兒科護(hù)理學(xué)2016-全講義ekhlx

第十八章結(jié)核病患兒的護(hù)理第一節(jié)兒結(jié)核病引起的主要原因。保護(hù)性，使其對(duì)酸、堿、劑的耐受力較強(qiáng)，冰凍1年半仍保持，對(duì)濕熱比較敏感，經(jīng)65℃30分100℃20520%24機(jī)體在結(jié)核菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時(shí)也產(chǎn)生反應(yīng)，是同一細(xì)胞免疫過(guò)程中的兩種不同表小兒初次結(jié)核菌是否發(fā)展成為結(jié)核病，取決于細(xì)菌的毒力、數(shù)量和機(jī)體的免疫力。小兒對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物具有較高的敏感性，機(jī)體初次結(jié)核菌4～8周后，通過(guò)致敏的T淋巴結(jié)核病的發(fā)病情況反應(yīng)的強(qiáng)弱起重要作用。反應(yīng)弱時(shí)，如在細(xì)胞免疫缺陷病時(shí)則結(jié)核病發(fā)病較多，病情較重，率高。反應(yīng)中等強(qiáng)度，病限。如病灶內(nèi)結(jié)核菌多、毒力大，反應(yīng)過(guò)分小兒受結(jié)核4～8周后，做結(jié)核菌素試驗(yàn)即呈陽(yáng)性反應(yīng)。劑量：一般用0.1ml（每0.1ml5個(gè)結(jié)核菌素單位注射部位：左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)注射成直徑6～10mm結(jié)果判斷：48～72小時(shí)局部皮膚硬結(jié)橫-縱徑平均值判斷其反應(yīng)硬結(jié)直徑—＋硬結(jié)直徑—＋接種過(guò)卡介苗 初次4～8周內(nèi)（結(jié)核反應(yīng)前期初次4～8周內(nèi)；BCG較短，多為2～3d較長(zhǎng)，多為7～10d以A.0.1mlPPDB.48～721/3D 初次4～8周內(nèi)；30mm，7硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑—＋從痰、胃液（嬰幼兒可抽取空腹胃液）、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是重要X活動(dòng)性。TBPPD免疫學(xué)診斷及生物學(xué)診斷可用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、聚合酶鏈反應(yīng)等方法對(duì)患兒、腦脊CT其他如纖維支氣管鏡檢查、淋活組織檢查、檢眼鏡檢查。（二）（三）異煙肼預(yù)防性服藥1Omg/kg，每日不大于300mg，6～93歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由轉(zhuǎn)為陽(yáng)性①全殺菌藥：如異煙肼（INH）和利福平（RFP）INH異煙肼肝毒性，末梢神經(jīng)炎，過(guò)敏，皮疹和發(fā)熱利福平口服肝毒性、、和流感樣癥狀鏈霉素Ⅷ顱神經(jīng)損害、腎毒性、過(guò)敏、皮疹吡嗪酰胺口服肝毒性，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛，過(guò)敏和發(fā)熱乙胺丁醇口服皮疹，視神經(jīng)炎-球后10mg/kg300mg8細(xì)心觀察和功能及血尿素氨檢降與異煙肼合用可增加對(duì)肝性，多在治療頭2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療法：一般用于無(wú)明顯自覺癥狀的型肺結(jié)核。療程9～12個(gè)月2②鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物，此階段可長(zhǎng)達(dá)12～18個(gè)月；短程療法時(shí)，一般為4個(gè)月6～9①2HRZ/4HR（數(shù)字為月數(shù)，以下同第二節(jié)型肺結(jié)核型肺結(jié)核包括綜合征和支氣管淋結(jié)核。此型多呈良性經(jīng)過(guò)，但亦可進(jìn)展，導(dǎo)致干酪性肺炎、結(jié)核性胸膜炎，或血行播散致急性粟粒型結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。前者由肺病灶、局部淋病變和兩者相連的淋巴管炎組成；-亞玲狀結(jié)核桿菌吸入肺內(nèi)，常在肺形成病灶。灶多見于胸膜下，在肺上葉底部和下葉上部，以右側(cè)綜合征病變由3部分組成：肺部病灶、腫大的淋和兩者相連的發(fā)炎淋巴管。支氣管淋巴 癥狀輕重不一。輕者可無(wú)癥狀，一般起病緩慢，可有低熱、納差、疲乏、盜汗等結(jié)核癥狀，多見嬰幼兒及癥狀較重者可急性起病，高熱39℃～40℃，2～3周后轉(zhuǎn)為低熱，并伴結(jié)核癥狀，干咳和輕度呼吸是最常見的癥狀。過(guò)敏癥狀部分患兒出現(xiàn)結(jié)核反應(yīng)的表現(xiàn) 于D.性肺結(jié)『答案解析』性肺結(jié)核干咳和輕度呼吸是最常見的癥狀，部分患兒出現(xiàn)結(jié)核反應(yīng)的表★★當(dāng)淋高度腫大時(shí)，可產(chǎn)生一系列癥狀：[X 支氣管淋結(jié)核XX支氣管淋結(jié)核＝＝＝＝小兒型最常見的類型支氣管淋結(jié)活動(dòng)性型肺結(jié)核宜采用直接督導(dǎo)下短程化療（DOTS）。強(qiáng)化治療階段宜用3～4種殺菌藥INH、RFP、PZASM，2～3INH，RFPEMB2HRZ/4HR。觀察患兒有預(yù)防結(jié)核患兒活動(dòng)期應(yīng)實(shí)行措施健康教育結(jié)核病程長(zhǎng)，治療用藥時(shí)間長(zhǎng)，幼兒常懼怕服藥、，年長(zhǎng)兒擔(dān)心影響學(xué)業(yè)。家長(zhǎng)擔(dān)①病因-結(jié)核桿菌②臨床表現(xiàn)-結(jié)核一般癥狀與癥狀③-首選X線及PPD試驗(yàn)④治療原則-抗結(jié)核：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程⑥并發(fā)癥-性-急性粟粒性肺結(jié)核＋結(jié)核性腦膜炎。XA.綜合D.支原體E.法洛氏『答案解析』綜合征淋炎小兒型肺結(jié)核出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽是由于淋腫大，A.『答案解析』當(dāng)淋高度腫大時(shí)，可產(chǎn)生一系列癥狀：氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳提示性肺結(jié)核病變的病理轉(zhuǎn)歸第三節(jié)是由于胸腔內(nèi)淋或灶內(nèi)大量結(jié)核菌進(jìn)入血流所引起，多見于嬰幼兒初染后3～6個(gè)月以內(nèi)。灶或胸腔內(nèi)淋干酪樣壞死病變破壞血管，致大量結(jié)核菌進(jìn)入肺動(dòng)脈引起粟粒型肺結(jié)核。如結(jié)尤易發(fā)生于麻疹、百日咳等急性傳染病后和營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)。機(jī)體免疫力低下，特別是HIV易誘發(fā)本多數(shù)起病急，有高熱和嚴(yán)重癥狀，盜汗、食欲減退、面色蒼白（三）X2～3大小一致、分布均勻的粟粒狀陰重癥患兒結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈假。 殺菌藥物如INH、RFP、PZA及SM。SM能殺滅在堿性環(huán)境中生長(zhǎng)、、繁殖活躍的細(xì)胞外的結(jié)核菌。PZA能殺滅在酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌及干酪病灶內(nèi)代謝伴嚴(yán)重癥狀、呼吸和結(jié)核性腦膜炎時(shí)，在應(yīng)用足量抗結(jié)核藥物的同時(shí)，可加用腎上腺皮質(zhì)激素，如每日1～2mg/kg，療程1～2個(gè)月。第四節(jié)結(jié)核后1年內(nèi)發(fā)生，初染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。嬰幼兒多見，四季均可發(fā)病，但以冬、多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒小兒結(jié)核病中最常見的類型＝疫功能不完善，的結(jié)核菌易行播散，由肺或骨結(jié)核等播散而來(lái)。腦積水及室管膜炎腦底腦膜炎型為最常見的一型。炎變主要位于腦底-常并發(fā)腦積水中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)CNS癥候群1～2主要癥狀為小兒性格改變，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡，或發(fā)育遲滯等。結(jié)核癥狀、頭痛。出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直，凱爾尼格征（Kernig）、布魯津斯基征（Brudzinski）陽(yáng)此期可出現(xiàn)顱神經(jīng)，最常見者為面神經(jīng)癱瘓。急性高熱伴劇烈『答案解析』小兒結(jié)核性腦膜炎（前驅(qū)期）1～2晚期（期約1～3周，以上癥狀逐漸加重，由意識(shí)朦朧，半繼而。頻繁驚厥甚至可呈強(qiáng)直狀態(tài)?；純骸捍鸢附馕觥唤Y(jié)核性腦膜炎晚期（期）約1～3周，癥狀逐漸加重，由意識(shí)蒙嚨、半繼而昏（三：腦脊力增高，外觀無(wú)色透明或呈毛玻璃樣，靜置12～24小時(shí)后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜X85%90%為活動(dòng)性肺結(jié)核。胸片證實(shí)有血行播結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)診斷很有幫助，但高達(dá)50%的結(jié)腦患兒結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈反0至數(shù)百?gòu)?qiáng)化治療階段：聯(lián)合使用INH＋RFP＋PZA＋SM。療程3～4個(gè)月INH，RFPEMB。RFPEMB9～1212月6脫水劑：常用20%甘露醇。應(yīng)于30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注入INH20～50mg及地塞2mg能抑制炎癥滲出從而降低顱內(nèi)壓，可減輕癥狀及腦膜刺激癥狀，有利于腦脊液循環(huán)，并可減少粘連，從而減輕或防止腦積水的發(fā)生。常用，療程8～12周。4～6保持呼吸道通暢對(duì)功能的患兒，應(yīng)保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵皮膚、黏膜的護(hù)理防止壓瘡和繼發(fā)，保持床單干燥、整潔。大小便后及時(shí)更換尿布，臀部。后及時(shí)清除頸部、耳部殘留的物質(zhì)。及癱瘓患兒，每2小時(shí)翻身、拍背1次。骨突處墊氣墊或軟墊，防止長(zhǎng)期固定、局部血循環(huán)不良，產(chǎn)生壓瘡和墜積性。時(shí)眼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護(hù)角膜。每日清潔口腔2～3次，以免因致口腔細(xì)菌繁殖，或并發(fā)吸入性肺做好飲食護(hù)理，保持水、電解質(zhì)平衡評(píng)估患兒的進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)狀況，為患兒提供足夠熱量、蛋白質(zhì)③-首選腦脊液④治療原則-4HRZS/9HR男孩，6歲。因發(fā)熱2周，頭痛伴3天，驚厥1次入院。疑診結(jié)核性腦膜炎。確診該病的最主要是C.CT段，此方案可提高療效。在強(qiáng)化治療階段，即給予強(qiáng)有力的殺菌藥物如INH、RFP、PZA及SM。D.側(cè)腦室2～33～66～88～123～6『答案解析』腎上腺皮質(zhì)激素可迅速減輕結(jié)核癥狀，抑制炎癥滲出，改善毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，且可減輕粘連預(yù)防腦積水的發(fā)生。常用，療程8～12周?；純?歲，因發(fā)熱、15天住院。查體：嗜睡狀，營(yíng)養(yǎng)差，頸抵抗（＋），右側(cè)鼻唇溝變淺，右眼閉合不