艾滋病抗病毒治療

抗病毒治療概述1抗病毒治療概述1秀靈南社區(qū)衛(wèi)生服務中心一抗病毒治療概述抗病毒治療的目的抗病毒治療的入選標準抗病毒藥物的分類和作用機制抗病毒治療基本方案抗病毒治療概述2抗病毒治療目的最大程度和持久抑制病毒載量有效抑制病毒復制，阻斷疾病進展改善病人生命質量降低HIV發(fā)病率和死亡率延長生存時間恢復/維持免疫功能抗病毒治療概述3抗病毒治療前抗病毒治療1年以后Photographby:DavidWaltonCopyright

2003PartnersInHealth

有效的抗病毒治療抗病毒治療的入選標準抗病毒治療概述4入選標準HIV+滿足醫(yī)學標準臨床標準＋實驗室標準病人適宜性臨床適宜性實驗室結果適宜性依從性良好社會支持入選標準之醫(yī)學標準抗病毒治療概述5臨床標準實驗室標準WHOI/II期CD4：200-350，并滿足下列任何一條1年之內CD4下降:>30%或>100病毒載量>100,000有治療意愿和良好依從性WHOIII/IV期CD4任何水平任何分期CD4<200急性感染期CD4任何水平單陽伴侶的早期治療

．CD4任何水平,但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。

擴大治療．CD4：350~500有治療意愿和良好依從性HIV陽性孕婦

．CD4任何水平CD4<350抗病毒治療概述6入選標準之病人適宜性病人適宜性臨床適宜性嚴重機會性感染/慢性疾病：先治療實驗結果適宜性排除禁忌癥良好依從性有治療意愿+確保高度依從社會支持家庭/同伴支持如果患者未能完成預約門診隨訪，并且在各種改善其依從性的努力均未能奏效的情況下，臨床醫(yī)生也可做出推遲抗病毒治療的決定。抗病毒治療概述7抗病毒治療目標Copyright:I-TECH抗病毒治療概述88抗病毒藥物與治療方案抗病毒治療概述抗病毒藥物種類整合酶抑制劑Raltegravir融合酶抑制劑ENF(T-20)蛋白酶抑制劑(PIs)LPV,RTV，IDV*非核苷類反轉錄酶抑制劑(NNRTIs)EFV,NVP核苷類反轉錄酶抑制劑(NRTIs)d4T,3TC,AZT,TDF,ddI,ABC

抗病毒治療概述9CCR5抑制劑Maraviroc抗病毒治療概述10NRTIs作用位點NNRTIs作用位點融合酶抑制劑作用位點整合酶酶抑制劑作用位點PIs作用位點反轉錄酶HIVDNAHIVRNA新HIV顆粒蛋白酶新HIV原料HIVDNA在細胞核內與人體DNA整合

抗病毒藥物作用機制抗病毒治療概述Copyright:I-TECH抗病毒治療概述NCAIDS，ChinaCDC,201011LifeCycleofHIV蛋白酶抑制劑激動：RTV+PI：可最大化二者有效性RTV激動表示為PI/r：LPV/r，IDV/r*激動后不良反應危險增加血脂增高抗病毒治療概述12IDV血藥濃度

(nM)蛋白酶抑制劑激動服藥后時間(小時)IDV/r:800/200mgIDV/r：400/400mgIDV：800mgIDV/r:800/100mgIDV/r:高脂飲食，12小時服藥一次IDV；禁食，8小時服藥一次

抗病毒治療概述13抗病毒藥物常見不良反應NRTIs線粒體毒性PIs代謝性毒性NNRTIs神經系統(tǒng)毒性,肝毒性和皮疹抗病毒藥物耐藥性抗病毒治療概述14HIV（鎖)ARV(鑰匙)ARV(鑰匙)鑰匙開鎖HIV變異

鑰匙打不開鎖耐藥：HIV變異后，抗病毒藥物失去作用。即使服藥，HIV仍可繼續(xù)復制Copyright:I-TECH抗病毒治療方案2NRTIs+1NNRTI(我國推薦一線方案)2NRTIs+1激動PIs3NRTIs(不再作為一線方案)抗病毒治療概述15抗病毒治療概述16抗病毒治療概述16各種抗病毒治療方案效果疾病進展到AIDS/死亡單藥雙藥未治療

三聯(lián)病人疾病進展%

抗病毒治療概述17我國免費抗病毒治療藥物國家免費藥物核苷類反轉錄酶抑制劑齊多夫定AZT司他夫定d4T拉夫米定3TC替諾福韋TDF（二線）非核苷類反轉錄酶抑制劑奈韋拉平NVP依非韋侖EFV蛋白酶抑制劑克力芝(LPV/r)(二線)阿巴卡韋ABC（兒童二線）抗病毒治療概述18抗病毒治療概述18要點(1)抗病毒治療目的是最大程度和持久抑制病毒載量，以延長生存時間和提高生存質量抗病毒治療的入選標準是確診HIV感染、滿足醫(yī)學入選標準和病人適宜性抗病毒藥物包括NRTIs、NNRTIs、PIs、融合酶抑制劑、整合酶抑制劑和CCR5抑制劑抗病毒治療概述19抗病毒治療概述19要點(2)抗病毒藥物的作用機制為：NRTIs抑制反轉錄酶酶的活性NNRTIs與反轉錄酶捆綁，抑制其功能PIs抑制蛋白酶的活性抗病毒治療為至少三種抗病毒藥物聯(lián)合，主要方案為2NRTIs+NNRTI

/PIs，此外特殊情況下還可使用3NRTIs20二、抗病毒治療準備：抗病毒治療前的評估中國抗病毒治療的流程開始抗病毒治療的時機抗病毒治療準備抗病毒治療準備-適宜性評估抗病毒治療準備21抗病毒治療適宜性評估臨床適宜性評估是否具有需要先處理的疾病？依從性評估是否準備好進行抗病毒治療？能否具備良好依從性？基線評估確定適宜性排除禁忌癥臨床適宜性評估抗病毒治療準備臨床適宜性評估有無機會性感染？有無活動性慢性疾??？有無并發(fā)結核??？有無同時使用其他藥物？是否懷孕？母嬰阻斷史？有無抗病毒治療史？有無肝臟疾病/肝功能異常？依從性評估病人是否準備就緒確保良好的依從性良好的依從性咨詢準備好抗病毒治療隨訪HIV/AIDS相關知識和支持策略>95%心理、社會文化和經濟基線評估抗病毒治療準備基線評估（所有新診斷的HIV患者第一次就診時）基線健康狀況評估全面體檢WHO臨床分期實驗室檢測基線健康狀況評估基線健康狀況評估既往疾病史家族疾病史生殖道感染史婦產科史服藥情況營養(yǎng)情況社會狀況基線體檢

抗病毒治療準備26身高體重頭圍(嬰兒)皮膚（包括直腸生殖器)淋巴結神經系統(tǒng)口腔肺眼底和神經學檢查肝脾骨盆孕情（婦女)進行全面體檢，特別注意基線臨床分期血清轉換期皮膚疾病虛弱肺結核體重減輕夜汗，口腔念珠菌感染發(fā)熱，口腔毛狀白斑KSPCP非霍金斯淋巴瘤食管念珠菌感染慢性皰疹腦部弓形蟲巨細胞虹膜炎時間(年)CD4淋巴細胞計數(shù)MAC隱孢子蟲病隱球菌感染基線評估之實驗室檢測HIV抗體檢測體重全血細胞分類計數(shù)

病毒載量CD4計數(shù)肝+腎功能婦女孕檢HBV/HCV梅毒X線胸片、B超、血糖、淀粉酶、脂質等抗病毒治療準備28不要著急開始抗病毒治療!!!必須滿足入選標準至少就診2次何時開始抗病毒治療？中國抗病毒治療流程圖抗病毒治療準備何時推遲抗病毒治療？推遲抗病毒治療酗酒史、藥物依賴史、嚴重神經精神疾病預期依從性<95%嚴重慢性疾病嚴重機會性感染女性打算使用NVP且CD4≧250哪些因素會影響抗病毒治療的成功？要點評估抗病毒治療的適宜性臨床適宜性評估依從性評估基線評估不要著急開始抗病毒治療!病人必須滿足抗病毒治療的入選標準，在開始抗病毒治療前，至少就診2次抗病毒治療準備33一線治療方案34一線治療方案34三、治療方案中國一線治療方案一線抗病毒藥物常見不良反應及替換抗病毒治療監(jiān)測的內容一線治療方案35國家免費治療推薦一線方案一線治療方案2NRTIs+NNRTIs成人與青少年（不包括孕婦）首選AZT/d4T+3TC+NVP替代AZT/d4T+3TC+EFV孕婦首選AZT+3TC+LPV/r替代AZT+3TC+NVP兒童d4T/AZT+3TC+NVP/EFV(第三版)TDF或AZT+3TC+EFV或NVP一線治療方案36一線藥物常見毒性-AZT/d4TAZT嚴重貧血肝毒性乳酸酸中毒周圍神經癥狀胃腸道反應頭痛一線治療方案d4T胰腺炎脂肪萎縮乳酸酸中毒合并脂肪變性周圍神經病變神經病變腹部絞痛一線治療方案37一線藥物常見毒性-NVP/EFV一線治療方案37CourtesyofHIVWebStudy,

NVP肝毒性皮疹嚴重皮疹EFV肝毒性皮疹潛在致畸性中樞神經毒性NVP所致皮疹一線治療方案38一線藥物常見毒性與藥物更換一線治療方案38AZT持續(xù)胃腸道反應或嚴重血液系統(tǒng)毒性(僅用于Hb>90g/L)d4T神經障礙或胰腺炎脂肪萎縮(可致不可逆不良反應,作為AZT備用)NVP嚴重肝毒性嚴重皮疹（避免與利福平合用)EFV持續(xù)中樞神經系統(tǒng)毒性(癲癇/嚴重精神疾病及懷孕前3個月禁用)TDF或d4TTDF或AZTEFV或LPV/rNVP或LVP/r更換為一線治療方案39影響治療方案選擇的因素一線治療方案39是否接受過抗病毒治療？是否懷孕/準備懷孕？是否合并感染TB/其他疾??？一線治療方案40一線治療方案40抗病毒治療方案與避孕NNRTIs/PIs影響復方口服避孕藥血藥濃度推薦使用屏障避孕方法使用EFV者推薦使用雙重避孕：避孕套+宮內節(jié)育器懷孕前3個月使用EFV一線治療方案41抗病毒治療監(jiān)測一線治療方案4141評估療效盡早發(fā)現(xiàn)治療失敗檢測藥物毒性相互作用和藥物的不良反應評估依從性一線治療方案42一線治療方案4242抗病毒治療療效評估CD4淋巴細胞計數(shù)/mm3增加了150基線開始治療1年開始治療30天6個月治療成功增加了25-50Copy/ml病毒載量下降了0.5-1.0log10檢測不到(<50或<400)基線不成功成功基線體重成功增加減輕(正常飲食攝入)一線治療方案43一線治療方案4343抗病毒藥物毒性監(jiān)測所有治療方案全血細胞計數(shù)和分類肝功能特定藥物毒性監(jiān)測PIs：血脂血糖TDF：肌酐EFV:孕檢、皮疹d4T:淀粉酶、神經障礙CHO,TG(空腹)一線治療方案44一線治療方案44依從性評估44詢問病人問題定期補充藥片數(shù)藥片病人自己報告CD4和病毒載量的檢測結果一線治療方案45要點(1)中國兒童和成人一線治療方案：AZT/d4T+3TC+NVP/EFV孕婦推薦一線治療方案AZT+3TC+LPV/r一線藥物常見不良反應：AZT：持續(xù)胃腸道反應或嚴重血液系統(tǒng)毒性;d4T：神經障礙或胰腺炎、脂肪萎縮;EFV：持續(xù)的中樞神經系統(tǒng)毒性;NVP：嚴重肝臟毒性、皮疹一線治療方案46要點(2)抗病毒治療療效評估指標包括CD4細胞計數(shù)、病毒載量和體重所有治療方案均要進行全血細胞分類和計數(shù)及肝功能監(jiān)測。服用某些藥物時，還需要進行特別指標監(jiān)測依從性評估的方法包括病人自己報告，數(shù)藥片，定期補充藥片，CD4計數(shù)和病毒載量檢測結果，詢問病人問題

治療失敗和二線治療治療失敗和二線藥物4848學習目標

更換治療方案的原因抗病毒治療失敗的判斷標準二線治療方案為什么要更換治療方案？治療失敗和二線藥物4949治療失敗！不依從！懷孕！治療活動期肺結核！藥物毒性！治療失敗病毒學失敗免疫學失敗臨床失敗治療失敗治療失敗和二線藥物50病毒學失敗免疫學失敗臨床失敗治療失敗時間病毒學失敗治療失敗和二線藥物51病毒治療24周(>400)或28周后(>50)仍可檢測到檢測不到一段時間后重新檢測到治療1-4周后，與基線相比，數(shù)量下降小于

1log

病毒抑制不完全或病毒復制反彈治療失敗和二線藥物服藥52病毒學失敗類型CourtesyofDavidH.Spach，MD;NWAETC，UniversityofWashington52開始服藥開始服藥病毒未抑制就出現(xiàn)病毒學失敗最初病毒抑制然后出現(xiàn)病毒學失敗時間時間免疫學失敗治療失敗和二線藥物5353連續(xù)治療一年以上，CD4沒有達到過100或CD%上升<5%(<5歲)CD4從高峰值下降50%以上，或CD4%降至該年齡段免疫抑制閾值以下(<5歲):連續(xù)2次，間隔3個月以上CD4<基線值:連續(xù)2次，間隔3個月以上治療1年后未升至預期水平或低于基線水平臨床失敗抗病毒治療3個月后(務必排除IRIS：通常治療后數(shù)周-數(shù)月出現(xiàn))出現(xiàn)復發(fā)性或新的機會性感染出現(xiàn)惡性腫瘤新發(fā)或者復發(fā)WHOIV期疾病治療失敗和二線藥物5454治療失敗的原因依從性不好抗病毒藥物有效性降低HIV耐藥治療失敗和二線藥物5555藥量不足藥物-食物和藥物-藥物相互作用吸收減少新陳代謝加強其他消化道疾病治療失敗更換方案入選標準連續(xù)接受一線治療方案至少在12個月以上依從性好更換二線方案前必須評估依從性治療失敗和二線藥物5656WHOI期WHOII期WHOIII期WHOIV期耐藥檢測a顯示耐藥突變換藥換藥換藥換藥免疫學失敗+VL>10000(50001000)考慮換藥考慮換藥換藥換藥免疫學失敗無法進行VL檢測暫不換藥密切隨訪暫不換藥密切隨訪考慮換藥換藥更換治療方案考慮因素不要太快更換抗病毒藥物!評估依從性考慮疾病最后階段病人的生命質量考慮耐藥和交叉耐藥

至少2種新藥物，首選新類型藥物不要等待太久!否則

嚴重耐藥CD4下降VL增加

OIs和死亡治療失敗和二線藥物5757治療失敗和二線藥物58國家免費二線治療方案成人一線治療方案成人二線治療方案d4T/AZT+3TC+NVP/EFVTDF+3TC+NVP/EFVTDF+3TC+LPV/rAZT+3TC+LPV/r58兒童一線治療方案兒童二線治療方案d4T/AZT+3TC+NVP/EFVABC+3TC+NVP/EFVABC+3TC+LPV/rAZT+3TC+LPV/r二線藥物不良反應-TDF/ABCTDF腎功能不全乳酸酸中毒合并肝脂肪變性頭痛衰弱胃腸道反應ABC超敏反應乳酸酸中毒合并肝脂肪變性消化道反應治療失敗和二線藥物5959I類MHC的HLA-B*5701

二線藥物不良反應-ddI/LPV/rddI胰腺炎乳酸酸中毒神經病變周圍神經病變頭痛胃腸道癥狀LPV/r高脂血癥脂肪異常分布乏力衰弱ALT/AST增高胃腸道癥狀治療失敗和二線藥物6060不依從導致更換治療方案耐藥依從性治療失敗和二線藥物61不依從導致治療失敗更換抗病毒治療方案必須先解決依從性問題治療失敗和二線藥物62藥物毒性導致更換治療方案62一線藥物AZTd4TEFVNVP不良反應乳酸酸中毒嚴重皮疹持續(xù)嚴重CNS毒性嚴重皮疹肝炎*超敏反應更換藥物TDF/(兒童)ABCNVPEFV，無效可換為LPV/r來自國家免費治療數(shù)據(jù)庫2007年肝功能異常皮疹惡心嘔吐骨髓抑制外周神經炎導致停藥的不良反應發(fā)生率，%肝功能異常是導致我國患者停藥的主要不良反應藥物不良反應64黃疸肝毒性分級和處理原則級別ALT／AST（×UNL）堿性磷酸酶（×UNL）血清總膽紅素（×UNL）處理原則11～2.5倍1～2.5倍1～1.5倍查找肝功能損傷原因繼續(xù)抗病毒治療保肝治療臨床觀察22.5～5倍2.5～5倍1.5～2.5倍35～10倍5～10倍2.5～5倍查找肝功能損傷原因可以考慮停用抗病毒藥物保肝治療4>10倍>10倍>5倍停用抗病毒藥物轉診到指定醫(yī)院進行處理皮疹NNRTIs多見(NVP)多見于治療3個月內臨床表現(xiàn)輕度皮疹紅斑、瘙癢、彌漫性斑丘疹、干性脫屑重度皮疹(S-J綜合癥，中毒性表皮壞死松懈癥)數(shù)周內出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、水泡樣皮疹粘膜受累、結膜炎、水皰，大水皰和/或全身癥狀治療NVP導入期出現(xiàn)輕/中度皮疹：應延長導入期直到皮疹改善NVP導入期后出現(xiàn)輕/中度皮疹：繼續(xù)ARV同時給以抗組胺藥中度皮疹伴發(fā)熱：應進行肝功檢測嚴重皮疹：應停止所有抗病毒治療藥物，對癥治療。恢復后開始含PIs的新方案藥物不良反應65藥物不良反應66輕度皮疹CourtesyofHIVWebStudy,EFVNVPCourtesyofwww.aids-images.ch嚴重皮疹藥物不良反應67NVP:S-J中毒性表皮壞死松懈癥+S-J水皰，占體表的10%斑丘疹NVP:S-JDr.V.Sirisanthana,Courtesyofwww.aids-images.ch治療失敗和二線藥物68嚴重藥物毒性導致退出治療68嚴重藥物毒性停止所有HIV藥物毒性緩解更換藥物過敏后，禁止重新使用ABC一旦停用NVP，不要再次使用一般原則：同時停止半衰期不同：半衰期長的藥物提前停止懷孕/治療肺結核導致更換治療方案EFV懷孕前3個月不宜使用NVP避免同時使用下列結核藥物和抗病毒藥物利福平+

PIs利福平+

NVP異煙肼+ddI和d4T治療失敗和二線藥物6969治療失敗和二線藥物70要點

更換抗病毒治療方案主要原因是治療失敗、藥物毒性和不依從，此外還包括懷孕和進行結核治療

治療失敗包括臨床失敗，免疫學失敗和病毒學失敗成人二線治療方案為TDF+3TC+LPV/r，兒童二線治療方案為ABC+3TC+LPV/r7021:27HIV母嬰傳播阻斷秀靈南社區(qū)衛(wèi)生服務中心李明鳳2011-10-19母嬰傳播阻斷7272學習內容HIV陽性孕婦及嬰兒的抗病毒治療HIV陽性孕婦及嬰兒的產科干預和護理HIV暴露嬰兒的喂養(yǎng)原則HIV母嬰傳播狀況我國2009估計HIV/AIDS74萬女性30.5%母嬰傳播1.0%母嬰傳播阻斷7390%:母嬰傳播430,000新發(fā)嬰幼兒HIV感染者全球2008WHO，2010HIV母嬰傳播與阻斷懷孕期間(5-10%)分娩期間(10-15%)哺乳期間(5-20%)HIV母嬰傳播母嬰傳播阻斷74ART(2%)產科干預安全喂養(yǎng)HIV母嬰傳播阻斷傳播機率：20-45%向學員解釋：HIV母嬰傳播最危險的因素是母親的病毒載量水平。“HIV母嬰傳播各階段的危險因素?”母嬰傳播阻斷75HIV母嬰傳播危險因素懷孕期間母親高病毒載量胎盤感染性傳播感染分娩期間母親高病毒載量胎膜破裂(>4小時)損傷性生產方式羊膜炎早產/低出生體重母乳喂養(yǎng)期間母親高病毒載量母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間混合喂養(yǎng)

胸部膿腫/乳頭皸裂/乳腺炎嬰兒口腔疾病母嬰傳播阻斷76HIV母嬰阻斷流程HIV咨詢檢測+圍產期保健抗病毒治療安全分娩母親產后隨訪,咨詢和指導新生兒護理,抗病毒預防,喂養(yǎng)指導,營養(yǎng)咨詢等母嬰傳播阻斷77母嬰傳播阻斷7878產前護理(1)篩查,預防和治療常見感染健康狀況評估,臨床分期,轉診,提供ART復方新諾明預防機會性感染營養(yǎng)咨詢和心理支持提供HIV,PMTCT和安全性行為信息,依從性教育母嬰傳播阻斷78母嬰傳播阻斷7979產前護理(2)HIV咨詢檢測/梅毒檢測/Hb/排除活動性TB基線TLC；病毒載量CD4/CD8；CBC,LFT等HIV疾病史和抗病毒治療史WHO分期；性伴通知/轉診HIV陽性狀態(tài)的時間跨度OIs破傷風維生素缺乏癥/貧血肺炎/PCP/TBSTI/UTI實驗室檢查篩查+預防+治療母嬰傳播阻斷79所有懷孕婦女HIV陽性抗病毒預防無抗病毒治療指征、既往未接受過ART的HIV感染孕產婦(最低限度方案：母親臨產后+新生兒出生后:單劑量口服NVP)母親孕期妊娠28周口服AZT直至臨產臨產后立即口服AZT+3TC+NVP，然后口服AZT+3TC直至分娩結束分娩后連續(xù)一周口服AZT+3TC嬰兒出生后出生后6-48小時內單劑量口服NVP，同時口服AZT一周母嬰傳播阻斷80孕14周AZT+3TC+LPV/r

停止母乳喂養(yǎng)后1周NVPqd或AZTbid4-6周（6～12小時內）

抗病毒治療母親AZT+3TC+NVP嬰兒口服AZT一周具備抗病毒治療指征、既往接受過ART的HIV感染孕產婦(入選條件：CD4計數(shù)<350或WHO臨床III或IV期)母嬰傳播阻斷81推薦方案AZT*+3TC+LPV/r替代方案

AZT+3TC+NVP**或AZT+3TC+EFV***NVPqd或AZTbid4-6周（6～12小時內）

復方新諾明預防機會性感染入選標準CD4<200，或

WHO臨床IV期口腔念珠菌感染史停用指征抗病毒治療后CD4>200，持續(xù)3-6個月出現(xiàn)嚴重不良反應(如固定性藥疹，S-J綜合征，肝腎功能不全，嚴重骨髓抑制)母嬰傳播阻斷82(≤350個細胞/mm3)母嬰傳播阻斷8383PMTCT：產時護理(1)給予抗病毒治療或預防(避免重復單劑量NVP)