水電解體液平衡的監(jiān)測與護(hù)理

水電解體液平衡的監(jiān)測與護(hù)理第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日

教學(xué)要求1.了解正常水、電解質(zhì)的含量與分布2.熟悉體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法3.掌握電解質(zhì)的正常值及其發(fā)生紊亂的常見原因4.掌握電解質(zhì)平衡紊亂的臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施。第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日外科急、重病癥，如大面積燒傷、消化道瘺、腸梗阻或嚴(yán)重腹膜炎，都可直接導(dǎo)致脫水、血容量減少、低鉀血癥及酸中毒等嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象。及時識別并積極糾正這些異常是治療的首要任務(wù)之一，因為任何水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都可導(dǎo)致患者死亡。從外科手術(shù)角度，患者的內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證。因此，術(shù)前如何糾正已存在的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，術(shù)中及術(shù)后又如何維持其平衡狀態(tài)，都非常重要。

水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日一、水的含量與分布

體液可分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩大部分，細(xì)胞內(nèi)液絕大部分存在于骨骼肌群中，占體重的35%～40%，細(xì)胞外液則占體重的20%。細(xì)胞外液又可分為血漿和組織間液兩部分。血漿約占體重的5%，組織間液約占體重的15%。水、電解質(zhì)的含量與分布

第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日二、電解質(zhì)的含量與分布電解質(zhì)指體液中攜帶電荷的物質(zhì)。陽離子為帶正電荷的離子，陰離子是帶負(fù)電荷的離子。體液中陽離子和陰離子相對平衡，因而呈電中性。體液中電解質(zhì)濃度的變化范圍很小，即使是濃度發(fā)生很小的變化，都可能導(dǎo)致巨大的病理改變。細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+,其次是Na+，Ca+，Mg2+；陰離子主要是HPO24-和蛋白質(zhì)，其次是HCO3-、CL-、SO2-等。細(xì)胞外液陽離子以Na+為主，其次是K+、Ca2+、Mg2+等；陰離子以CL-為主，其次是HCO3-、HPO24-、

SO2-、有機(jī)酸和蛋白質(zhì)。水、電解質(zhì)的含量與分布第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日TEXTTEXTTEXT

體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn)治療方法、護(hù)理等滲性脫水：又稱急性缺水或混合性缺水。常見原因：1.消化液的急性喪失，如腸外瘺、大量嘔吐等。

2.體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等。臨床表現(xiàn)：1.惡心、厭食、乏力、少尿等，但無明顯口渴。

2.短期內(nèi)體液喪失量達(dá)到體重的5%，患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。

3.當(dāng)體液喪失量達(dá)到體重的6%～7%，則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)，休克必然導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物的大量產(chǎn)生和積聚，故常伴發(fā)代謝性酸中毒。

4.如果患者喪失的體液主要為胃酸，因有大量H+喪失，則可伴發(fā)代謝性酸中毒。第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日

體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn)治療方法、護(hù)理治療方法：治療原發(fā)病，消除病因，在監(jiān)測電解質(zhì)的情況下靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使容量得到盡快補(bǔ)充，靜脈補(bǔ)液時監(jiān)測心率、

CVP，在糾正缺水后，排鉀量會有所增加，一般在血容量補(bǔ)充使尿量達(dá)40ml/h后，補(bǔ)鉀即應(yīng)開始。護(hù)理要點(diǎn)：一、維持適當(dāng)?shù)囊后w容積1.觀察并記錄患者的心率，血壓、CVP、意識狀態(tài)、出入量，以及尿比重的變化，作為液體補(bǔ)充的依據(jù)。2.持續(xù)監(jiān)測液體容積缺失惡化情況，或電解質(zhì)不平衡的征象和癥狀，如尿量減少，低血壓，脈率加快，皮膚彈性降低，體溫增高、虛弱等。3.補(bǔ)充液體時監(jiān)測是否出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過重，如頸靜脈怒張、CVP過高，呼吸困難、肺部聽診有濕羅音，心搏過速等，若出現(xiàn)上述情形，須立刻通知醫(yī)生并第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日

體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn)

治療方法、護(hù)理控制輸液速度。4.若因失血造成的等滲性脫水，應(yīng)酌情輸注全血。二、避免直立性低血壓造成意外1.評估患者的意識狀態(tài)和病情變化。2.加強(qiáng)意識及定向力障礙患者的保護(hù)措施，如移除環(huán)境中的危險因素，拉起床欄，加強(qiáng)室內(nèi)燈光，安排專人護(hù)理。3.監(jiān)測患者的血壓，血壓過低及時同時醫(yī)生對癥處理。4.提醒血壓低的患者及家屬，凡體位改變時應(yīng)緩慢小心，以免造成眩暈而跌倒受傷三、鼓勵并協(xié)助患者攝取足夠的營養(yǎng)，飲食應(yīng)高熱量、高蛋白成份，但應(yīng)減少純水量或鈉的攝入，避免水分過度滯留。第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn)治療方法、護(hù)理低滲性缺水：又稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水，此時失鈉多于缺水，血清鈉低于正常范圍。常見原因：1.胃腸道消化液持續(xù)丟失，例如反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓或慢性腸梗阻。

2.大創(chuàng)面的慢性滲液。

3.腎排鈉過多。臨床表現(xiàn)：1.輕度缺鈉：血清鉀濃度：130-135mmol/L，患者感乏力、頭暈、手足麻木。

2.中度缺鈉：血清鉀濃度：120-130mmol/L，患者除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)定或下降、脈壓變小，視物模糊，站立性暈倒等，尿量少。第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日

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治療方法、護(hù)理

3.重度缺鈉：血清鉀濃度：120mmol/L以下，患者神志不清，肌肉痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失出現(xiàn)木僵，甚至昏迷，常發(fā)生休克。治療方法：對因治療，應(yīng)靜脈輸注高滲鹽水，輸液原則是：輸注速度應(yīng)先快后慢，總輸入量應(yīng)分次完成，每8-12h根據(jù)臨床表現(xiàn)及動脈血?dú)夥治龊虲VP等，隨時調(diào)整輸液計劃，補(bǔ)充血容量。護(hù)理要點(diǎn)：一、維持適當(dāng)體液容積及減輕水腫1.每日測量并記錄體重、出入量、生命體征、尿比重、水腫程度。2.限制液體攝入，避免導(dǎo)致血中鈉離子濃度下降。3.避免過量清水灌腸，避免以低張溶液做鼻胃管灌洗，而應(yīng)使用等張的生理鹽水。4.能口服者盡量口服含電解質(zhì)的液體，如果汁、肉汁來補(bǔ)充流失的鈉及水分。靜脈輸液時應(yīng)選擇高張溶液或等張溶液。

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體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn)

治療方法、護(hù)理

二、增強(qiáng)肺部氣體交換功能1.姿勢會影響肺部循環(huán)及換氣的分布，半臥位有利于液體的流動并減輕呼吸困難。2.指導(dǎo)患者深呼吸，學(xué)會腹式呼吸及咳嗽技巧。3.鼓勵患者多活動，以利身體對氧氣的充分利用。4.持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、深度、呼吸音及呼吸困難的狀態(tài)，必要時遵醫(yī)囑提供機(jī)械性輔助呼吸。三、避免受傷及減輕頭痛1.注意患者有無意識混亂、疲倦、定向力喪失、昏迷、抽搐發(fā)作及患者的安全，移除環(huán)境中的危險因素。2.保持環(huán)境的安靜，較少噪音計其他刺激，避免患者因受影響而導(dǎo)致急躁不安。第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日

體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn)

治療方法、護(hù)理

3.監(jiān)測患者腦水腫的情況，并常測量血壓，若患者有頭痛不適，遵醫(yī)囑給予對癥處理四、鼓勵并協(xié)助患者攝取足夠的營養(yǎng)，飲食應(yīng)高熱量、高蛋白成份，但應(yīng)減少純水量或鈉的攝入，避免水分過度滯留。五、密切監(jiān)測血鈉值并觀察癥狀改善情況。第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日

體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn)

治療方法、護(hù)理

高滲性缺水：又稱原發(fā)性缺水。常見原因：1.攝入水分不夠：如食管癌致吞咽困難，危重患者的給水不足，經(jīng)鼻胃管或空腸造口給予高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)溶液等。

2.水分喪失過多：如高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法、糖尿病未控制大量尿液排出等。臨床表現(xiàn)：1.輕度缺水：患者有口渴癥狀。

2.中度缺水：表現(xiàn)為極度口渴，乏力、尿少和尿比重增高，唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷，常有煩躁不安。

3.除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、瞻望、甚至昏迷。

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體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn)

治療方法、護(hù)理治療方法：：治療原發(fā)病，可靜脈滴注5%GS或低滲的NaCL（0.45%），補(bǔ)充已喪失的液體，同時可在尿量超過40ml/h后補(bǔ)鉀，經(jīng)上述補(bǔ)液治療后若仍存在酸中毒，可酌情補(bǔ)給NaHCO3.護(hù)理要點(diǎn)：一、維持適當(dāng)?shù)捏w液容積1.觀察并記錄患者的心率，血壓、CVP、意識狀態(tài)、出入量，以及尿比重的變化，作為液體補(bǔ)充的依據(jù)。2.預(yù)防脫水并發(fā)癥，當(dāng)尿量每小時不足30ml是，可能會有休克、腎功能損害等并發(fā)癥，應(yīng)立即報告醫(yī)生。3.持續(xù)監(jiān)測液體容積缺失惡化情況，或電解質(zhì)不平衡的征象和癥狀，如尿量減少，低血壓，脈率加快，皮膚彈性降低，體溫增高、虛弱等。4.鼓勵患者多攝取水分，鼻飼患者經(jīng)胃管補(bǔ)充液體；或根據(jù)醫(yī)囑由靜脈補(bǔ)充患第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日

體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn)

治療方法、護(hù)理者的血容量。5.當(dāng)患者接受靜脈輸液時，應(yīng)注意輸液速度勿太快，尤其是心臟、腎功能不好者，防止出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過重，導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫。6.補(bǔ)充液體時監(jiān)測是否出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過重，如頸靜脈怒張、CVP過高，呼吸困難、肺部聽診有濕羅音，心搏過速等，若出現(xiàn)上述情形，須立刻通知醫(yī)生并控制輸液速度。7.滲透性利尿會造成鉀離子流失，應(yīng)給予低鉀血癥患者補(bǔ)充鉀離子。8.監(jiān)測靜脈注射葡萄糖患者的血糖狀況，避免出現(xiàn)高血糖。二、維持皮膚黏膜的完整性1.定時擦洗清潔皮膚，少用肥皂擦洗以免過于干燥。2.協(xié)助虛弱或意識不清的患者翻身，或床上被動運(yùn)動以避免壓瘡的發(fā)生，病情允許時，多讓患者下床活動。第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn)

治療方法、護(hù)理3.若發(fā)生口腔粘膜炎癥或潰瘍，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔的清潔，預(yù)防感染。4.鼓勵患者飲水，以保持身體、口鼻、唇舌的清潔及濕潤；接受氧氣治療或使用呼吸機(jī)的患者，須維持足夠的濕化狀態(tài)。三、防止因跌倒發(fā)生的創(chuàng)傷1.評估患者的意識狀態(tài)和病情變化。2.加強(qiáng)意識及定向力障礙患者的保護(hù)措施，如移除環(huán)境中的危險因素，拉起床欄，加強(qiáng)室內(nèi)燈光，安排專人護(hù)理。3.監(jiān)測患者的血壓，血壓過低及時同時醫(yī)生對癥處理。提醒血壓低的患者及家屬，凡體位改變時應(yīng)緩慢小心，以免造成眩暈而跌倒受傷。第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日電解質(zhì)的正常值及發(fā)生紊亂的原因

血清鉀正常值：/L低鉀血癥：指血清鉀《3.5mmol/L。常見原因：1.鉀攝入減少：飲食結(jié)構(gòu)不正常，禁食而靜脈補(bǔ)鉀不足。

2.鉀排出過多：經(jīng)胃腸道、腎、皮膚失鉀。

3.細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：過量胰島素、堿中毒等。高鉀血癥：指血清鉀》5.5mmol/L。常見原因：1.鉀潴留：腎功能不全，尿量減少，腎功能不全，輸庫存血。

2.細(xì)胞內(nèi)鉀釋放過多：嚴(yán)重創(chuàng)傷、擠壓綜合征、嚴(yán)重?zé)齻?，?yán)重感染、代謝性酸中毒。

3.口服或靜脈補(bǔ)鉀過快過多。

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電解質(zhì)的正常值及發(fā)生紊亂的原因血清鈣正常值：/L低鈣血癥：指血清鈣《2.25mmol/L常見原因：1.鈣攝入不足。

2.甲狀旁腺功能減退、急性胰腺炎。

3.維生素D缺乏或代謝改變。4.休克復(fù)蘇輸入大量晶體液。

5.多次大量輸入庫存血（內(nèi)含枸櫞酸鹽）

6.腎小管病變，腎衰竭合并高磷血癥。高鈣血癥：指血清鈣》2.75mmol/L常見原因：1.惡性腫瘤：腫瘤轉(zhuǎn)移至骨骼，破壞骨組織而釋放骨鈣。

2.甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

3.長期制動、低血磷、攝入過多鈣或維生素D、代謝性酸中毒。第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日

電解質(zhì)平衡紊亂臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施低鉀血癥臨床表現(xiàn)：消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱，輕者有食欲減退、惡心、便秘，嚴(yán)重低鉀血癥可引起腹脹、麻痹性腸梗阻。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：表現(xiàn)為肌肉應(yīng)激性減退，出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，出現(xiàn)軟癱，出現(xiàn)腱反射遲鈍或消失，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為精神抑郁、倦怠、神志不清、甚至昏迷等。心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)心悸、心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速及室顫，最后心臟停搏于收縮狀態(tài)。泌尿系統(tǒng)：腎濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿且比重低，尤其是夜尿增多。第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日

電解質(zhì)平衡紊亂臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施低鉀血癥護(hù)理措施：1.鼓勵患者多攝取富含鉀的飲食，如橙子、香蕉等。2.口服補(bǔ)鉀時，注意患者有無胃腸道受刺激征象。3.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀時：①見尿補(bǔ)鉀②補(bǔ)鉀不宜過急，安全分次補(bǔ)充。③不加速度不宜過快，一般每小時不過1.5g以防血鉀在短時間內(nèi)幾句增高而發(fā)生意外。④補(bǔ)鉀濃度不宜過高：一般不超過40mmol/L，以防注射部位嚴(yán)重疼痛及刺激性而引發(fā)靜脈炎。⑤大劑量靜脈補(bǔ)鉀時，需采用心電監(jiān)護(hù)，并密切監(jiān)測血清鉀的濃度。

第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日

電解質(zhì)平衡紊亂臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施低鉀血癥護(hù)理措施：4.使用洋地黃和利尿劑的患者，密切監(jiān)測血清鉀的變化，防止血鉀過低引起洋地黃中毒征象為惡心、嘔吐、心律失常及視力障礙。5.密切監(jiān)測患者心電圖的變化，有無心律失?；蛐呐叛繙p少情況，如低血壓、蒼白、眩暈、盜汗、呼吸困難等。6.患者因神經(jīng)肌肉應(yīng)激性減退，故應(yīng)與患者討論并協(xié)助患者適宜活動，防止跌倒等意外傷害。第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日電解質(zhì)平衡紊亂臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施高鉀血癥臨床表現(xiàn)：心血管系統(tǒng)：抑制心肌收縮，出現(xiàn)心率減慢，心律失常，嚴(yán)重時心室顫動，心臟停搏于舒張狀態(tài)。神經(jīng)肌肉：早期常有四肢麻木，極度疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白、濕冷。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時，四肢麻木，軟癱，先為軀干，后為四肢最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。第二十二頁