椎間孔鏡技術(shù)的歷史及現(xiàn)狀

椎間孔鏡技術(shù)的歷史及現(xiàn)狀第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日

各種手術(shù)入路選擇：1、椎間孔鏡入路：可解決

第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日TransforaminalAccess椎間孔途徑InterlaminerdorsalAccess后路或椎板間入路Whatisthebestaccestotheherniation?FarLateralorHorizontal

遠外側(cè)或水平入路前路1.椎間孔鏡器械適用于前后左右任何手術(shù)入路2.不同入路各有優(yōu)缺點，椎間孔途徑適用范圍最廣手術(shù)入路選擇Dorsolateral

后外側(cè)安全三角入路P1第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日一.后外側(cè)入路解剖為安全三角工作區(qū)●前界為出口神經(jīng)根

●下界為下椎體的上終板

●內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊YESS是從內(nèi)到外的技術(shù)P2手術(shù)步驟：

1.常規(guī)椎間盤造影并注射美藍對變性髓核染色

2.中線旁開8—12cm，使用環(huán)鋸對纖維環(huán)開口，通過安全三角進入椎間盤

3.鏡下摘除被染色的髓核，間盤內(nèi)觀察纖維環(huán)破裂情況，射頻電極進行纖維環(huán)成型和環(huán)狀神經(jīng)分支阻斷

4.移動套管和內(nèi)窺鏡至間盤外，在椎間孔外側(cè)觀察神經(jīng)根和硬膜囊，清理碎片適應(yīng)癥：1.包容型椎間盤突出2.與椎間盤內(nèi)髓核有牽連的脫出型3.極外側(cè)型突出4.椎間盤源性疼痛第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日后外側(cè)入路的局限性

較難進入椎管，尤其髂嵴位置較高的L5-S1病人橫突寬和/或骨贅形成壓迫神經(jīng)根椎管狹窄、椎間孔小嚴重移位、游離椎間盤（非包容型），較大（超過椎管50%）中央型椎間盤突出，鈣化椎間盤的病人(Brayda-BrunoM,CinnellaP.2000.MaroonJC.2002.YeungAT,TsouPM.2002.KambinP.2003)P3第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日二.遠外側(cè)或水平入路P4正常椎間盤水平穿刺將直接損傷硬膜囊椎間盤突出壓迫椎管超過上關(guān)節(jié)突連線，水平穿刺時直接進入突出部位主要針對中央型巨大突出，解剖標志為突出組織壓迫椎管超過上關(guān)節(jié)突連線。水平穿刺時越靠關(guān)節(jié)突越安全，注意C臂透視下觀察腸管位置第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日三.后路或椎板間入路---L5S1

MEDInterlaminarMED技術(shù)大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉工作通道較大，與開放手術(shù)相似需要(18-20)mm長的皮膚切口和切除部分椎板(KambinP.2003.SchickU,DohnertJ.2002)，微創(chuàng)局麻手術(shù)。工作管道直徑僅7mm皮膚切口僅（6-8）mmP5椎板間入路的椎間孔鏡是MED的微型化，更微創(chuàng)。共同的缺點：都通過后方入路，對椎管有干擾比較第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日術(shù)中所見神經(jīng)根P6AxillarShoulderAxillarProbeRootDuralsacCephalicCaudalLateralMedialBifurcation1.有限的移位或游離椎間盤2.鈣化的椎間盤3.中央型椎間盤4.尤其有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人手術(shù)適應(yīng)癥第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日四.椎間孔途徑-----TESSYS技術(shù)1.后外側(cè)、遠外側(cè)、椎板間入路都有局限性2.椎間孔入路即TESSYS技術(shù)適用于幾乎所有類型椎間盤突出

TESSYSYESSsequesterYESSTESSYSNoChanceforintradiscaltechniquesincasesofsequestredmigateddisc!后外側(cè)入路In—Out技術(shù)無法處理游離型病變P7第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日側(cè)面觀軸向觀逐級引導(dǎo)擴張P8背面觀

手術(shù)入路的設(shè)計和原理手術(shù)步驟：1.定位針插入小關(guān)節(jié)突外沿2.弧形導(dǎo)桿插入神經(jīng)弓上方保護下行神經(jīng)并避免擴孔時損傷硬膜3.逐級使用擴孔鉆，磨削小關(guān)節(jié)突，擴大神經(jīng)孔4.工作套管沿纖維環(huán)表面進入椎管前方5.在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出組織6.使用鏡下骨鑿和擴孔鉆處理椎管狹窄、增生骨刺及鈣化組織7.根據(jù)病情可調(diào)整套管位置進入盤內(nèi)，處理變性髓核或清理椎間盤第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日Transforaminalendoscopicaccess內(nèi)窺鏡穿刺入路P9第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日CurvedrodforenterL5-S1Problemswithstraitinstruments!

弧形導(dǎo)引桿引導(dǎo)下椎間孔成型，多級擴張暴露硬膜與神經(jīng)

弧形導(dǎo)桿進入神經(jīng)孔P10直型導(dǎo)桿難以進入L5-S1，必須使用弧形導(dǎo)桿1.弧形導(dǎo)桿引導(dǎo)擴孔，切削小關(guān)節(jié)突外沿，擴大神經(jīng)孔，暴露硬膜囊和神經(jīng)。2.弧形導(dǎo)桿卡入神經(jīng)弓，保護神經(jīng)并避免擴孔鉆過度深入超過椎弓根中線損傷硬膜第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日

使用擴孔鉆擴大神經(jīng)孔弧形導(dǎo)引桿引導(dǎo)下植入1級和2級套管，再使用擴孔鉆切削小關(guān)節(jié)突，擴大椎間孔P11

逐級擴大神經(jīng)孔

2mm弧形導(dǎo)桿

三級套管擴張

在導(dǎo)針和導(dǎo)管引導(dǎo)下擴孔

神經(jīng)根P.tr.P.art.sup.

小關(guān)節(jié)突擴孔

小關(guān)節(jié)突使用擴孔鉆切削小關(guān)節(jié)突外緣第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日5/2006firstendoscopicprocedureL4-5P.o.painfreetimeof4WeeksEarlyrezidivaftertwistingRadicularpainL5andhypesthesiaoffoot8/2006secondlookbyTHESSYSagainTransforaminalsequestrotomyL4-5Nowpainfreeandnohypesthesia49yoldpatientP12第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日Intraforaminalherniation椎孔內(nèi)突出Reameroverrodandsleeve沿導(dǎo)桿和套管使用擴孔鉆Guiderod導(dǎo)桿Guidesleeveatthefacetjoint

定位在關(guān)節(jié)突的套管Workingsleeve植入工作套管P13第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日Curvedrod1intotheforamenL4-5弧形導(dǎo)桿進入L4-5椎間孔Reamingoverrod2andsleeve2擴孔鉆沿第2級導(dǎo)桿和套管進入Insertingforcepsoverworkingsleeve沿工作套管放入鉗子BigherniationatlevelL4-5L4-5巨大椎間盤突出P14第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日Intra-OperativeEndoscopicView術(shù)中鏡下所見圖像disctissueorherniation髓核或脫出組織P22第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日Lig.long.post.后縱韌帶Nerv

神經(jīng)Lig.flavum黃韌帶Herniation突出椎間盤鏡下圖像P23第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日prepost手術(shù)后2年對照P26第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日prepost

手術(shù)后2年對照P27第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日AdvantagesofTESSYS-technique

TESSYS技術(shù)優(yōu)勢Nogeneralanesthesia,thuslowerriskofnervedamageandthrombosis

局部麻醉,神經(jīng)損傷和血栓形成的風險極低Minimalinvasiveapproach,thuslowerriskofinfectionandbleeding

微侵襲,出血和感染幾率低Outpatientprocedurepossible可以門診手術(shù)

Recoverytoworkonaverageafter8weeks

平均8周恢復(fù)正常工作Rapidreliefofthepain迅速緩解疼痛Minimalpostoperativepain術(shù)后疼痛輕微Directaccesstothesequester直接摘除病變組織Highsatisfactionofthepatients病人舒適度極高P28第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日TESAlternative

TESSYS技術(shù)的適應(yīng)癥Transforaminalapproachwithvariableangledegree

角度可變的椎間孔入路途徑Tissueprogressivedilatation

逐級擴張PreviousReamedForaminoplasty

正式手術(shù)前的椎間孔擴孔成型Easyaccesstointradiscalspaceandtoepiduralspace

非常容易地到達椎間盤內(nèi)和暴露硬膜嚢Accesstoallintracanalherniationsinanydisclevel,cranealorcaudalmigrated

可到達任意節(jié)段，所有類型椎間盤突出和神經(jīng)、馬尾移行P29第二十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日Hazards

注意事項DonotbeginatlevelL5-S1!!

初期不要從L5-S1開始入手FirststepisDiscography.

術(shù)前做椎間盤造影LumbarSkoliosiswithdiskherniationsareverydifficult!Rotation!

合并有脊柱側(cè)突的椎間盤手術(shù)相對困難,注意病例選擇Puncturethefacetjointfirst,thanchangethedirectionintothedisc.

做小關(guān)節(jié)成型后,再進入椎間盤Contro