治療依從性差與難治性高血壓

治療依從性差與難治性高血壓1第一頁，共三十頁，2022年，8月28日服藥依從性

服藥依從性指患者執(zhí)行醫(yī)囑堅持服藥的程度。具體是指能否按醫(yī)生的要求按劑量、次數(shù)、時間堅持服藥以及是否擅自增加或減少品種的現(xiàn)象。遵醫(yī)囑服藥；堅持服藥

2第二頁，共三十頁，2022年，8月28日心血管疾病患者服藥依從性差

2003年開展的PURE研究，主要針對不同發(fā)展中國家社區(qū)心血管疾病患者二級預(yù)防藥物使用現(xiàn)狀展開調(diào)查，結(jié)果顯示：冠心病患者服用二級預(yù)防藥物的比例分別為：抗血小板藥物25.5%，β-受體阻滯劑17.4%，ACEI或ARB類19.5%，他汀類14.6%。中國冠心病患者：抗血小板藥物15.5%，β-受體阻滯劑6.8%，ACEI或ARB類7.8%，他汀類2.0%。

3第三頁，共三十頁，2022年，8月28日心血管疾病患者服藥依從性差

2012年Naderi薈萃分析近40萬心血管疾病患者中，只有57%的病人依從性較好，能堅持服用一級或二級預(yù)防藥物。

Rossi等對冠心病患者使用二級預(yù)防藥物的3年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物、β-受體阻滯劑和他汀類藥物從86.4%下降至66.3%。

4第四頁，共三十頁，2022年，8月28日難治性高血壓

歐洲高血壓指南：當(dāng)使用≥3種不同機(jī)制的足量降壓藥，且其中至少有一種為利尿劑，血壓仍不能降至140/90mmHg以下。美國ACC/AHA高血壓指南：需要服用≥4種降壓藥者，即便能使血壓達(dá)到140/90mmHg以下，也應(yīng)歸入難治性高血壓的范疇。

5第五頁，共三十頁，2022年，8月28日難治性高血壓的發(fā)生率難治性高血壓發(fā)生率總體在10-30%。美國健康與營養(yǎng)檢查機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果：難治性高血壓占接受治療的高血壓患者的28%，占高血壓總?cè)藬?shù)的12.8%。最近西班牙的大型調(diào)查顯示在接受治療的高血壓患者中，12%為難治性高血壓。6第六頁，共三十頁，2022年，8月28日真性難治？假性難治？一項應(yīng)用電子監(jiān)測裝置進(jìn)行降壓藥物服藥情況跟蹤的大型臨床研究顯示：近50%的高血壓患者在開始治療的1年內(nèi)自行停藥，即使治療超過5年者也僅有不足40%能堅持服藥。實際上，43-66%被界定為“難治”的患者是因為依從性差引起的，這種情況被稱為“假性難治”，卻比“真性難治”更常見，應(yīng)該得到重視。7第七頁，共三十頁，2022年，8月28日依從性與難治性高血壓

一項對高血壓門診患者進(jìn)行的治療依從性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，43.9%沒有遵醫(yī)囑服用降壓藥，其中11.1%發(fā)生了難治性高血壓。血壓控制不佳者62.4%未按醫(yī)囑服藥。提示：很多高血壓患者之所以“難治”，不是因為處方藥物不夠，而是根本沒有遵循醫(yī)囑。依從性的不確定性也是報道中難治性高血壓發(fā)生率差異較大的重要原因。8第八頁，共三十頁，2022年，8月28日依從性是難治性高血壓最重要原因一項采用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估血壓的近期研究也支持依從性差是出現(xiàn)難治性高血壓的最重要原因，比繼發(fā)性高血壓引起的“難治”患者還要多1倍。在108例患者中，15例為繼發(fā)性高血壓，17例血壓得到控制，余者76例均聲稱規(guī)律服用了≥4種降壓藥，而血壓未能達(dá)標(biāo)。9第九頁，共三十頁，2022年，8月28日依從性是難治性高血壓最重要原因研究采用盲法，患者不知道自己的依從性是觀察內(nèi)容。研究者采用高效液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用儀對76例患者的尿液進(jìn)行分析。能在尿液中發(fā)現(xiàn)所有患者聲稱服用藥物成分的為依從性好，僅有47.4%，而在依從性差的52.6%中，30%尿液中未檢測到任何研究者所處方的降壓藥成分。當(dāng)向患者公布尿液檢測結(jié)果時，大多數(shù)患者承認(rèn)服藥不規(guī)律或根本未按處方服藥。

10第十頁，共三十頁，2022年，8月28日依從性是難治性高血壓最重要原因研究顯示，難治性高血壓在很大程度上是治療依從性差所致。即使患者聲稱已按處方服藥，其實很多人說了謊，說明患者的依從性比我們統(tǒng)計到的更低。

11第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日依從性低的原因和復(fù)雜性患者教育不足對高血壓危害的忽視，對控制血壓所能帶來巨大獲益的無知，對藥物不良反應(yīng)的憂慮，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

12第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日依從性低的原因和復(fù)雜性依從性因素經(jīng)常被臨床醫(yī)生忽視。患者對處方的依從性比臨床醫(yī)生所認(rèn)為的要低，這種偏差很大程度來自于醫(yī)生的主觀意識。有人形容臨床醫(yī)生對依從性的判斷能力不比拋硬幣準(zhǔn)。

13第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日依從性的評估依從性、黏性或遵從性，作為評估依從性的指標(biāo)，通常用患者服藥的劑量/醫(yī)生建議的劑量的百分比。

14第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日監(jiān)測依從性的途徑1、MMAS量表2、對回收的藥物計數(shù)3、對患者尿液樣本進(jìn)行降壓藥物成分分析4、長期監(jiān)測患者的藥物種類的劑量5、電子監(jiān)測方法15第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日MMAS量表1、MMAS量表：患者回答以下4個問題：你是否曾經(jīng)忘記服藥？你是否曾經(jīng)對服降壓藥一事漠不關(guān)心？當(dāng)自覺好轉(zhuǎn)時，你是否會自行停藥？當(dāng)你自覺加重時，是否會停服藥物？每次回答“是”為1分，得4分為依從性最差。該量表準(zhǔn)確的前提是患者對調(diào)查者保持極高的誠實度，部分患者可能不愿意承認(rèn)自己未遵醫(yī)囑。

16第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日對回收的藥物計數(shù)2、對回收的藥物計數(shù)最常用，比量表客觀，醫(yī)生易于操作患者也能接受。缺點(diǎn)：不能排除有些患者把該服用的藥物扔掉，而仍能如數(shù)交回藥片，顯示其依從性良好。這些對醫(yī)生隱瞞自己真實服藥情況的患者是“難治性依從差”者，使真實依從性比我么能評估到的更低。17第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日對患者尿液的藥物成分分析3、對患者尿液樣本進(jìn)行降壓藥物成分分析這種方式客觀，但費(fèi)時、費(fèi)力、費(fèi)錢，更適合“小眾化”研究，不適用于實際治療過程。存在“白大衣依從”：部分患者在隨訪期服藥依從性特別好，尿液藥物濃度達(dá)標(biāo)，但非隨訪期沒有按處方服藥，甚至根本沒有服藥。18第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日長期監(jiān)測藥物種類和劑量4、長期監(jiān)測患者的藥物種類和劑量是一種切實可行的提高依從性的方法。此法與電子投藥檢測器和現(xiàn)代藥物計量學(xué)方法相結(jié)合，可建立起一種監(jiān)測依從性的模型分析系統(tǒng)。19第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日電子監(jiān)測方法5、電子監(jiān)測方法。開啟了慢性病藥物管理的新時代。一是投藥事件監(jiān)測系統(tǒng)（MEMS,瑞士Sion公司），計時器會在每次打開藥物包裝時察覺和存儲信息。近年數(shù)項納入難治性高血壓的大型高血壓臨床研究都采用了MEMS技術(shù)監(jiān)測依從性。20第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日電子監(jiān)測方法5、電子監(jiān)測方法。二美國一家公司的技術(shù)革新用特殊的微芯片跟蹤每一劑藥物的攝入、溶解，發(fā)射出低能短波信號，藍(lán)牙傳送到計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，監(jiān)測人員可在電腦終端獲得信息并報告給處方醫(yī)生。這樣只要有無線信號的地方就可進(jìn)行監(jiān)測，出錯率僅約3%。21第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日提高依從性能否減少難治性高血壓？對于難治性高血壓患者，長期監(jiān)測對于血壓控制有著正反饋作用。一項高血壓門診研究納入了44例血壓未達(dá)標(biāo)的難治性高血壓患者，采用藥片計數(shù)法和MMAS量表監(jiān)測依從性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)依從性好的患者從開始時的36.4%增加至結(jié)束時的68.2%，結(jié)束時有52.3%收縮壓達(dá)標(biāo)，40.9%舒張壓達(dá)標(biāo)。22第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日提高依從性能否減少難治性高血壓？另一項研究采用藥片分配器來督促難治性高血壓患者遵處方服藥，但不更改治療方案。試驗前：平均血壓從156/106mmHg治療1個月后降至146/99mmHg，

2個月后降至146/97mmHg。收縮壓和舒張壓達(dá)標(biāo)者分別達(dá)到32%和34%。顯示：及時不更改治療方案，僅通過監(jiān)督改善依從性，也能明顯提高血壓控制率，使部分“難治”患者血壓達(dá)標(biāo)。

23第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日提高依從性的途徑對患者的教育貫穿始終。選用患者能接受的價位的藥物（即使單從效果來講不是最理想）；詳述可能發(fā)生的不良反應(yīng)為患者解除擔(dān)憂；選用單片復(fù)方藥。

24第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日提高依從性的途徑1、早。注意治療起始的依從性。新診高血壓患者最容易放棄治療，從而進(jìn)入所謂難治性高血壓人群，尤應(yīng)引起注意

25第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日提高依從性的途徑2、習(xí)慣化。讓依從醫(yī)囑成為生活常態(tài)。讓服藥成為患者生活的一部分。

26第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日提高依從性的途徑3、增加隨訪。經(jīng)常采用電話、短信等方式隨訪可促進(jìn)患者遵從醫(yī)囑。可令家人參與到監(jiān)督隊伍中，通過經(jīng)常為患者測血壓等方式提醒患者堅持治療。從長期效果看，通過患者自律和家人參與的方式提高依從性的成效有限，由藥師和護(hù)士等組成的專業(yè)隊伍長期監(jiān)測效果較好。

27第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日提高依從性的途徑4、應(yīng)用單片復(fù)方制劑。依從性隨用藥片數(shù)的增加而下降，單片復(fù)方藥的血壓控制率明顯高于自由聯(lián)合用藥。

28第二十八頁，共三十頁，2022年，8月28日提高依從性的途徑5、提高長期治療依從性。在患者每