第六章口腔局部麻醉與拔牙演示文稿

第一頁，共五十四頁。某醫(yī)院拔牙麻醉出人命死者家屬索賠136萬

南方網(wǎng)訊

9月1日，58歲的湖北人沈女士在女兒的陪同下，來到佛山市禪城區(qū)口腔醫(yī)院鑲牙，一位看上去非常年輕的符姓醫(yī)生，打完麻醉藥后離開。母親說了一聲“喉嚨麻”后，便再也沒有說話，隨即閉上了眼睛。她當(dāng)時(shí)叫了很多聲，也無人過來幫忙。一名護(hù)士還對(duì)她說那是正常的反應(yīng)。她大聲呼喊，又催醫(yī)院撥打120，但急救人員趕到時(shí)，母親因過敏休克已經(jīng)死亡。

昨日下午，死者的十幾名披麻戴孝的家屬，手持白橫幅圍住了醫(yī)院。死者家屬認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)對(duì)沈的死亡負(fù)責(zé)，向院方提出了包括喪葬費(fèi)、精神撫恤金在內(nèi)共計(jì)136萬元的索賠要求。

第二頁，共五十四頁?？谇痪植柯樽沓Ｓ盟幬锟谇痪植柯樽矸椒谇痪植柯樽砣砑熬植坎l(fā)癥拔牙的禁忌癥和適應(yīng)癥拔牙及齒槽外科手術(shù)護(hù)理配合常規(guī)口腔頜面部損傷的急救護(hù)理內(nèi)容提要：第三頁，共五十四頁。（一）定義

用局部麻醉藥物暫時(shí)阻斷機(jī)體一定區(qū)域內(nèi)各種神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，特別是神經(jīng)干和神經(jīng)末梢的感覺傳導(dǎo)，達(dá)到該區(qū)域疼痛消失的目的。（二）常用局麻藥物

普魯卡因每次用量不超過

利多卡因每次用量不超過g丁卡因每次用量不超過布比卡因每次用量不超過0.2g

阿替卡因每次用量不超過第一節(jié)口腔局部麻醉第四頁，共五十四頁。過敏試驗(yàn)1、皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)：普魯卡因、利多卡因結(jié)果判定：局部紅腫，紅暈直徑超過1cm者為陽性。2、粘膜實(shí)驗(yàn)：普魯卡因結(jié)果判定：粘膜充血腫脹，甚至涂布側(cè)鼻孔完全阻塞者為陽性。

(三)、局麻藥物的過敏反應(yīng)第五頁，共五十四頁。協(xié)助醫(yī)生選擇麻醉藥物監(jiān)控醫(yī)生麻醉藥物用量注意查對(duì)麻藥協(xié)助醫(yī)生觀察局麻后患者全身及局部反應(yīng)（四）本節(jié)護(hù)理人員注意事項(xiàng)第六頁，共五十四頁。表面麻醉將局部麻醉藥物涂布或噴霧于皮膚或粘膜表面，麻醉藥物被吸收而使末梢神經(jīng)麻醉，達(dá)到痛覺消失的目的。浸潤(rùn)麻醉將局部麻醉藥物注射于組織內(nèi)，以阻斷用藥部位神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的麻醉效果。阻滯麻醉將局部麻醉藥物注射于神經(jīng)干或主要分支周圍，以阻斷神經(jīng)末梢傳入的刺激，使該神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果二、口腔局部麻醉方法第七頁，共五十四頁。

適用于骨質(zhì)疏松的上頜牙槽部的拔牙和牙槽手術(shù)。注射局麻藥于牙槽的唇(頰)側(cè)和舌(腭)側(cè)的粘膜下或骨膜下，唇(腭)側(cè)注射時(shí)，注射針在庭溝刺入粘膜，針與粘膜約成30～35°，注射麻藥1～2ml。舌(腭)側(cè)注射時(shí)，在硬腭上距牙齦緣0.5～1cm處進(jìn)針，注射麻藥0.5ml。(二)骨膜上浸潤(rùn)麻醉

第八頁，共五十四頁。1、上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉(三)阻滯麻醉

上頜結(jié)節(jié)注射：適合上頜磨牙的拔除第九頁，共五十四頁。下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)位置示意圖2、下牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉

下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉穿刺點(diǎn)及方向

適合下頜牙的拔除第十頁，共五十四頁。3.腭前神經(jīng)阻滯麻醉

適合上頜磨牙、前磨牙的拔除4.鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉

適合上頜前牙的拔除第十一頁，共五十四頁。根據(jù)醫(yī)生麻醉要求選用合適的麻醉工具

三、本節(jié)護(hù)理人員注意事項(xiàng)第十二頁，共五十四頁。全身并發(fā)癥1暈厥：一時(shí)性中樞缺血導(dǎo)致突發(fā)性、暫時(shí)性的意識(shí)喪失護(hù)理人員：拔牙前護(hù)理人員問好病史；拔牙前應(yīng)耐心解釋，清除患者緊張情緒。注射麻藥時(shí)，觀察病人面部表情變化。如有異常，停止注射。

四、局部麻醉的并發(fā)癥及防治第十三頁，共五十四頁。護(hù)理人員：給予吸氧、搶救藥物的準(zhǔn)備

2過敏反應(yīng)：當(dāng)再次使用該藥物時(shí)，卻出現(xiàn)了不同程度的癥狀局部麻醉全身并發(fā)癥第十四頁，共五十四頁。注射針折斷血腫感染暫時(shí)性牙關(guān)緊閉暫時(shí)性面癱暫時(shí)性復(fù)視或失明局部并發(fā)癥局部麻醉并發(fā)癥及防治第十五頁，共五十四頁。

牙鉗結(jié)構(gòu)：

鉗喙、關(guān)節(jié)、鉗柄（1）分類：

上頜牙鉗下頜牙鉗（2）基本動(dòng)作：①搖動(dòng)②扭轉(zhuǎn)③牽引（一）拔牙器械和使用第十六頁，共五十四頁。牙挺構(gòu)造：挺刃、挺桿、挺柄

第十七頁，共五十四頁。刮勺、剪刀牙齦分離器等其它手術(shù)器械第十八頁，共五十四頁。（二）牙拔除術(shù)適應(yīng)癥齲病牙周?。ǘ┭腊纬g(shù)適應(yīng)癥第十九頁，共五十四頁。多生牙錯(cuò)位牙埋伏牙牙髓壞死（二）牙拔除術(shù)適應(yīng)癥第二十頁，共五十四頁。阻生牙、牙外傷、乳牙、病灶牙

（二）牙拔除術(shù)適應(yīng)癥第二十一頁，共五十四頁。血液系統(tǒng)疾病:

嚴(yán)重貧血、白血病、出血性紫癜、再生障礙性貧血、血友病及淋巴瘤等；心血管系統(tǒng)疾?。?/p>

（1）近期有心梗病史者；（2）不穩(wěn)定的或最近才開始的心絞痛；（3）心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)或有端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等；（4）有房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯、阿斯綜合癥病史者；（5）心臟病合并高血壓，BP≥180/110mmHg；

糖尿?。貉菓?yīng)控制在160mg/dl以下（三）拔牙禁忌癥第二十二頁，共五十四頁。甲狀腺功能亢進(jìn)：基礎(chǔ)代謝率＜20%，P＜100次／分腎臟疾病：各種急性腎病肝臟疾?。杭毙愿窝灼谠陆?jīng)期：緩拔妊娠期：前3月、后3月拔牙，易導(dǎo)致流產(chǎn)及早產(chǎn)；長(zhǎng)期服用抗凝血藥物長(zhǎng)期腎上腺皮質(zhì)激素治療（三）拔牙禁忌癥第二十三頁，共五十四頁。惡性腫瘤區(qū)的牙齒

左下頜骨纖維肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)（三）拔牙禁忌癥第二十四頁，共五十四頁。有以下情況者，應(yīng)進(jìn)一步檢查：

呼吸困難及心悸，活動(dòng)后加重；不能平臥入睡；嚴(yán)重的頭痛眩暈；唇舌及指甲紫紺；眼突、甲狀腺大及心跳快；（三）拔牙禁忌癥第二十五頁，共五十四頁。1．術(shù)者要認(rèn)真檢查核對(duì)：①拔那個(gè)牙？②為什么拔牙？③現(xiàn)在能不能拔？做到心中有數(shù)，并對(duì)病員解釋清楚，解除病員顧慮。2．調(diào)整椅位，對(duì)好光源，使病員位置舒適，手術(shù)視野暴露清楚，便于手術(shù)操作。3．準(zhǔn)備拔牙器械：應(yīng)根據(jù)所拔牙齒選用。（四）拔牙術(shù)前準(zhǔn)備

第二十六頁，共五十四頁。

處理拔牙創(chuàng)檢查拔除牙拔除病牙安放牙鉗分離牙齦（五）拔牙的基本步驟第二十七頁，共五十四頁。1．分離牙齦：用牙齦分離器從齦溝插入，將附著于牙頸周圍的齦組織分離，以免拔牙時(shí)造成牙齦撕裂。2．挺松牙根：用挺插入牙根和牙槽骨之間，牙挺的凹槽對(duì)著牙根面，左手保護(hù)鄰近牙齒，右手持牙挺，以牙槽骨為支點(diǎn)，利用杠桿作用和轉(zhuǎn)動(dòng)力量，從近中或遠(yuǎn)中部位逐漸挺松牙齒第二十八頁，共五十四頁。3．拔除患牙：將牙鉗喙準(zhǔn)確放置于患牙的唇舌側(cè)或頰舌側(cè)，使鉗喙牙齒長(zhǎng)軸方向緩慢搖動(dòng)，隨著牙齒松動(dòng)度增大，用力向外牽引拔出。第二十九頁，共五十四頁。4．傷口處理

牙拔除后，用刮匙刮凈牙槽窩內(nèi)的肉芽組織和異物，搔刮創(chuàng)面使?jié)B血充盈牙槽窩，然后用手指按壓頰（唇）舌側(cè)牙齦使其復(fù)位。較大的拔牙創(chuàng)，尚須縫合牙齦。最后用消毒紗條或棉卷復(fù)蓋傷口，囑病員將紗條輕咬半小時(shí)至一小時(shí)至不再出血時(shí)，即可吐出。如有縫合線，囑病員在術(shù)后四天左右來復(fù)診時(shí)拆除縫線。第三十頁，共五十四頁。拔牙創(chuàng)上方咬一紗布棉卷，30min后取出；拔牙當(dāng)日勿漱口或刷牙，次日即可，但勿傷及創(chuàng)口；術(shù)后當(dāng)天宜進(jìn)清冷軟食，并避免用手術(shù)側(cè)咀嚼；術(shù)后勿用舌舔觸創(chuàng)口，不得反復(fù)吸吮，以免出血；如手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后應(yīng)局部冷敷1-2d，并服消炎止痛藥物，腫痛表現(xiàn)一般在3-5d內(nèi)消退；如術(shù)后出血不止，疼痛加劇，并出現(xiàn)其它較嚴(yán)重情況，應(yīng)即到醫(yī)院就診；5.注意事項(xiàng)第三十一頁，共五十四頁。6.拔牙并發(fā)癥的預(yù)防及處理

（1）牙及牙根折斷：最常見。拔牙前先將患牙搖松或挺松后再拔除，則能減少斷根。治療原則：原則上均應(yīng)拔除。視患者及手術(shù)情況，立即拔除或延期拔除。第三十二頁，共五十四頁。

首先要查清出血原因，區(qū)別情況給予不同處理。A.局部因素出血：牙齦撕裂造成出血，可縫合牙齦以止血。牙槽小血管破裂出血，可用止血粉、明膠海棉、然后棉卷加壓止血。仍不易止血者可用碘仿紗條填塞，并將其縫合；固定于牙齦上，待24－48小時(shí)后逐漸取出。B.全身因素出血：如血液病、肝臟病等影響拔牙創(chuàng)出血，除進(jìn)行局部止血外，還須根據(jù)不同病情采取全身治療措施，如注射止血藥物、輸血等。（2）出血：第三十三頁，共五十四頁。

是在拔牙后，牙槽窩內(nèi)血凝塊腐敗分解，骨壁裸露，繼發(fā)感染，劇烈疼痛，嚴(yán)重者影響半側(cè)頭痛，夜不能眠，癥狀可持續(xù)10－15天以上。多由于拔牙時(shí)創(chuàng)傷較大，時(shí)間較長(zhǎng)，異物感染等因素所引起的。處理：先用3％過氧化氫液、生理鹽水洗凈傷口，然后用碘仿紗條加丁香油、抗菌素放牙槽窩內(nèi)。同時(shí)內(nèi)服鎮(zhèn)痛消炎藥物，保持口腔清潔，每天或隔日換藥一次，可逐漸好轉(zhuǎn)。3．干槽癥第三十四頁，共五十四頁。第三節(jié)口腔外科常見疾病的護(hù)理第三十五頁，共五十四頁。（一）原因窒息按發(fā)生的原因可分為兩類，一類是阻塞性窒息，另一類是吸入性窒息。傷員如發(fā)生呼吸困難或窒息，應(yīng)迅速判明原因，采取相應(yīng)措施，積極進(jìn)行搶救。阻塞性窒息的原因有：1．異物阻塞咽喉部：損傷后口腔和鼻咽部如有血凝塊、嘔吐物、游離組織塊或異物等，可以阻塞咽喉部造成窒息，特別是昏迷傷員更易發(fā)生。2．組織移位：下頜骨頦部粉碎性骨折或雙發(fā)骨折時(shí)，由于口底肌群的牽拉，可使舌后墜而阻塞呼吸道。上頜骨骨折時(shí)，骨折段向下后方移位，也中阻塞咽腔而引起窒息。3．腫脹壓迫：口底、舌根、咽側(cè)及頸部損傷后，可因血腫或組織水腫壓迫呼吸道而發(fā)生窒息。吸入性窒息的原因：是由于直接將血液、涎液、嘔吐物或其他異物吸入氣管、支氣管甚至肺泡內(nèi)而引起。一、窒息的急救處理第三十六頁，共五十四頁。（二）急救處理窒息救治的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)與及時(shí)處理。前期癥狀：煩躁不安、面色蒼白、鼻翼煽動(dòng)、三凹癥、口唇發(fā)紺、血壓下降及瞳孔散大。

第三十七頁，共五十四頁。1．因血塊及分泌物等阻塞咽喉部的傷員，應(yīng)迅速用手掏出或用塑料管吸出阻塞物，同時(shí)改變體位，采取側(cè)臥或俯臥位，繼續(xù)清除分泌物，以解除窒息。對(duì)阻塞性窒息的傷員，急救措施：第三十八頁，共五十四頁。

2．因舌后墜而引起窒息的傷員，應(yīng)在舌尖后約2cm處用粗線或別針穿過全層舌組織，將舌牽拉出口外，并將牽拉線固定于繃帶或衣服上?？蓪㈩^偏向一側(cè)或采取俯臥位，便于分泌物外流。舌后墜引起呼吸道阻塞用粗線將舌牽出第三十九頁，共五十四頁。3．上頜骨骨折段下垂移位的傷員，在迅速清除口內(nèi)分泌物或異物后，可就地取材采用筷子、小木棒、壓舌板等，橫放在兩側(cè)前磨牙部位，將上頜骨向上提，并將兩端固定于頭部繃帶上。通過這樣簡(jiǎn)單的固定，即可解除窒窒息，并可達(dá)到部分止血的目的。

上頜骨骨折臨時(shí)固定法第四十頁，共五十四頁。4.咽部腫脹壓迫呼吸道的傷員，可以由口腔或鼻腔插入任何形式的通氣導(dǎo)管，以解除窒息。如情況緊急，又無適當(dāng)通氣導(dǎo)管，可用15號(hào)以上粗針頭由環(huán)甲筋膜刺入氣管內(nèi)。如仍通氣不足，可同時(shí)插入2-3根，隨后作氣管切開術(shù)。如遇窒息瀕死，可緊急切開環(huán)甲膜進(jìn)行搶救，待傷情緩解后，再改作常規(guī)氣管切開術(shù)。第四十一頁，共五十四頁。對(duì)吸入性窒息的傷員，應(yīng)立即進(jìn)行氣管造口術(shù)，通過氣管導(dǎo)管，迅速吸出血性分泌物及其他異物，恢復(fù)呼吸道通暢。這類傷員在解除窒息后，應(yīng)嚴(yán)密注意防治肺部并發(fā)癥。第四十二頁，共五十四頁。常用的止血方法有壓迫止血法結(jié)扎止血法藥物止血法二、出血的急救處理第四十三頁，共五十四頁。①指壓止血法：適用于出血較多的緊急情況。用手指壓迫出血?jiǎng)用}的近心段，暫時(shí)止血，然后再用其他方法進(jìn)一步止血。②包扎壓迫止血法：可用于毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈的止血。處理時(shí)將軟組織先復(fù)位，然后用多層紗布敷料覆蓋在損傷部位，再用繃帶加壓包扎，即可止血。包扎時(shí)應(yīng)注意不要增加骨折片移位和不要妨礙呼吸道通暢。③填塞止血法：如遇開放性、洞穿性傷口，可以用紗布?jí)K填塞在傷口內(nèi)，外面再用繃帶加壓包扎。在頸部和口底傷口內(nèi)填塞紗布時(shí)，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，防止發(fā)生窒息。壓迫止血法：第四十四頁，共五十四頁。指壓止血法顳淺動(dòng)脈頜外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈第四十五頁，共五十四頁。結(jié)扎血管止血法：是比較常用而可靠的止血方法，需在無菌操作下進(jìn)行?？稍趧?chuàng)內(nèi)結(jié)扎出血的血管或在遠(yuǎn)處結(jié)扎出血?jiǎng)用}的近心端。頜面部較嚴(yán)重的出血，如局部不能妥善止血時(shí)，可結(jié)扎頸外動(dòng)脈。在緊急情況下，或戰(zhàn)地?zé)o條件手術(shù)時(shí)，可先用血管鉗夾住血管斷端，連同血管鉗一起妥善包扎后送。鉗夾血管止血法第四十六頁，共五十四頁。藥物止血法：適用于組織滲血、靜脈和小動(dòng)脈出血。分局部用藥和全身用藥兩種?？梢院桶⑻钊寡ê喜⑹褂?。第四十七頁，共五十四頁?？谇活M面部傷員發(fā)生的休克，主要是出血性或創(chuàng)傷性休克。單純性頜面損傷發(fā)生休克的機(jī)會(huì)不多，常因伴發(fā)其他部位嚴(yán)重?fù)p傷而引起。頜面部傷員休克的處理原則與一般創(chuàng)傷外科基本相同，如抬高下肢，盡快補(bǔ)充血容量，保持呼吸道通暢，給氧、鎮(zhèn)痛等。但在頜面部傷員休克的急救中，禁用嗎啡，因嗎啡有抑制呼吸的作用，而頜面部傷員易發(fā)生呼吸障礙，嗎啡又可使瞳孔縮小，妨礙觀察顱腦損傷的病情變化。三、休克的急救處理第四十八頁，共五十四頁。凡有顱腦損傷的傷員，都應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密觀察其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔的變化，暫不作非必須的檢查和手術(shù)，以減