甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷和治療

甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷和治療第一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日患者，徐某，男，62歲主訴：多食、多汗半年余，四肢乏力4月余?，F(xiàn)病史：患者于半年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多食，伴心悸多汗怕熱等不適，無(wú)煩躁易怒，無(wú)頭暈頭痛等不適，未行特殊處理，4月前開始出現(xiàn)四肢乏力，伴足底麻木，遂就診于英山縣醫(yī)院，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，給予對(duì)癥處理（具體不詳）后好轉(zhuǎn)出院，院外口服丙基硫氧嘧啶50mgbid、倍他樂克25mgbid，癥狀控制不佳，間斷出現(xiàn)雙下肢乏力，偶有摔倒，不伴意識(shí)障礙、大小便失禁等，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，隨來我院，門診查甲功全套示FT314.38pmol/l,FT424.2pmol/l,TSH0.017uIU/Ml,ATG126IU/Ml,A-TPOIU/ml,腦平掃示腔隙性腦梗死？左額部頭皮下骨密度影：鈣化？血常規(guī)未見異常，心電圖示竇性心律伴邊界性一度房室傳導(dǎo)阻滯。第二頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日體格檢查：T36.8℃，P80bpm,R18bpm，BP112/57mmHg，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，甲狀腺I度腫大。心肺腹未見異常，雙下肢輕度水腫，肌力4級(jí)，右側(cè)明顯，生理反射存在，病理反射未引出。第三頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查：

血脂：TG1.93mmol/l,HDL-C:0.93mmol/l,游離脂肪酸877.0umol/l;

電解質(zhì)：鉀2.79mmol/l,氯110.8mmol/l

尿酸：447.1umol/mL

糖耐量：血糖（60分鐘）14.86，血糖（60分鐘）14.86，血糖（120分鐘）15.10，血糖（180分鐘）11.04mmol/L。

IRT:0h11.8,0.5h46.7,1h78.1,2h103,3h122nIU/Ml。

血尿腎功能：β2微球蛋白>500ng/ml,白蛋白1.31ug/min

甲狀腺ECT示：甲狀腺腫大。甲狀腺左葉“涼結(jié)節(jié)”，峽部“涼結(jié)節(jié)”。甲狀腺整體攝取功能明顯增強(qiáng)。

腹部、腎臟彩超未見異常第四頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日診斷甲亢性周期性麻痹甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥2型糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂低鉀血癥高尿酸血癥第五頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日概述

甲亢(hyperthyroidism)

廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過多的甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）,而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導(dǎo)致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)、即Graves?。℅D)最為常見

第六頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管

甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀軟骨第七頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日

甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):組織暴露于過多的甲狀腺激素條件下產(chǎn)生的高代謝綜合征

機(jī)制：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過多(甲狀腺炎)或其他原因(如異位甲狀腺組織的功能亢進(jìn)或外源性甲狀腺素的使用等)甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism):狹義上指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素,釋放到血液,產(chǎn)生甲狀腺毒癥第九頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺毒癥病因一、甲狀腺性甲亢

1.彌漫性毒性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）

2.橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)3.新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)5.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease,toxicadenoma）

6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘甲亢（IIH）

8.HCG相關(guān)甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)9.垂體性甲亢(腺瘤或TSH細(xì)胞增生,甲狀腺吸碘131率升高）第十頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日二、非甲狀腺功能亢進(jìn)型

1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎

2.亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎癥

4.產(chǎn)后甲狀腺炎

5.外源甲狀腺激素替代

6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織,

吸碘率降低）在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Gravesdisease）最常見。占甲亢的80%～95%第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制

Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病

臨床表現(xiàn)有：

1.甲狀腺毒癥

2.彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）

3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy)

第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日（一）自身免疫甲狀腺內(nèi)有TSH受體(TSHR)特異性的T細(xì)胞浸潤(rùn)，活化后釋放細(xì)胞因子,其中IL-10刺激B細(xì)胞分泌TSH受體抗體（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）

TRAb有3種(classificationbybiologiceffects)

1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulinGraves病(GD)的發(fā)病機(jī)制第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日GD免疫異常發(fā)生機(jī)制：1.免疫耐受異常:自身反應(yīng)的T細(xì)胞攻擊甲狀腺組織2.甲狀腺細(xì)胞表面的免疫相關(guān)蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)異常表達(dá)，使其成為抗原呈遞細(xì)胞(APC)，誘發(fā)加重針對(duì)甲狀腺的自身免疫反應(yīng)3.遺傳決定的抑制性T細(xì)胞功能缺陷，輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能增強(qiáng)。GD是Th2細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日Graves眼病(GO)的發(fā)病機(jī)制眼眶后脂肪細(xì)胞表達(dá)TSHRT淋巴細(xì)胞識(shí)別浸潤(rùn)眼眶細(xì)胞因子球后軟組織炎癥成纖維細(xì)胞糖胺聚糖球后眼外肌水腫脂肪細(xì)胞球后脂肪浸潤(rùn)分泌釋放刺激轉(zhuǎn)化第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）環(huán)境因素（1）感染：Yersiniaenterocolitica

（2）應(yīng)急:誘發(fā)自身免疫反應(yīng)（3）性激素:女性多見第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日（三）遺傳傾向是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與HLA相關(guān)單卵雙生子的共顯率30%～76%第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日病理1.甲狀腺:甲狀腺?gòu)浡阅[大,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)2.GO:淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),眼外肌肉腫脹,脂肪細(xì)胞浸潤(rùn),纖維組織增生,糖胺聚糖沉積3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖沉積第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)：焦躁易怒、失眠不安、手眼震顫3.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松

6.其他(生殖、血液）7.物質(zhì)代謝：低鉀、蛋白質(zhì)脂肪分解、血糖高、、膽固醇低（二）甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無(wú)壓痛；動(dòng)脈雜音第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日（三）突眼（25%～50%）包括：

1.非浸潤(rùn)性（單純性、良性突眼）（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少（Stellwag征）（4）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日

2.浸潤(rùn)性(惡性突眼):*是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)*可單側(cè)突眼*和甲亢的發(fā)生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤(rùn)性突眼第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日

（四）其他表現(xiàn)

1.局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫）見于Graves病，病因不明好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝局部皮膚增厚，突出表面無(wú)壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無(wú)凹陷切跡

2.指端粗厚

第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidcrisis)

是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征

[機(jī)制]

（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因]

感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等

第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動(dòng)過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日

2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點(diǎn)為:

（1）心律失常：房顫最常見。10%甲亢發(fā)生房顫（2）心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日3.淡漠型甲亢

（1）多見于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情淡漠第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日4.T3和T4型甲亢

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）

T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者5.亞臨床型甲亢多見于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日6.妊娠期甲亢

（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）

因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出

病因第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日7.脛前黏液性水腫(pretibialmyxedema)（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變?cè)谄つw部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日8.Graves

眼?。℅O,TAO)分級(jí)眼部癥狀和體征0(N)Nosignsorsymptoms1(O)Onlysigns,nosymptoms2(S)Softtissueinvolvement(signsandsymptoms）3(P)Proptosis(＞18mm)4(E)Extaocularmuscleinvolvement5(C)Cornealinvolvement6(S)Sightloss(opticnerveinvolvement）（參見臨床表現(xiàn)（三）突眼）

第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、甲狀腺激素二、自身抗體三、影像學(xué)第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日直接反映甲狀腺毒癥的指標(biāo)1.TT4、FT42.TT3、FT3綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)1.131I攝取率2.甲狀腺SPECT第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日

也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）陽(yáng)性率75%～96%,平均30%～40%檢測(cè)原理:抗原-抗體反應(yīng),不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)1.TRAb二、自身抗體第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日TSAb采用轉(zhuǎn)染了人類TSH受體的中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞,測(cè)定cAMP水平陽(yáng)性率85%～100%第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日三、影像學(xué)1、核素掃描（SPECT）2、甲狀腺超聲3、甲狀腺CT4、眼部CT/MRI第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）功能診斷

1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測(cè)定）

2.反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（多用于病因鑒別診斷）（１）TRH興奮試驗(yàn),已經(jīng)被高敏感的TSH測(cè)定所替代（２）T3抑制試驗(yàn)第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日(二)病因診斷

GD的診斷１.甲狀腺?gòu)浡阅[大２.浸潤(rùn)性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚３.TRAb/TSAb第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷

1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）

2.甲亢病因的鑒別診斷

1)甲狀腺炎癥和hyperthyroidism的鑒別:病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT

2)hyperthyroidism病因的鑒別

GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤

第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日………………………GD毒結(jié)節(jié)腺瘤……………………….1生率80%10%5%2PECT均勻性增強(qiáng)灶狀分布僅腫瘤部位增強(qiáng)3超聲波彌漫性腫大多個(gè)結(jié)節(jié)單個(gè)腫瘤,有包膜4GD的其他表現(xiàn)有無(wú)無(wú)

GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點(diǎn)第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日治療（一）一般治療：飲食、營(yíng)養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物（二）甲亢的治療:藥物,放射性碘和手術(shù)治療

1.抗甲狀腺藥物治療

[1]硫脲類和咪唑類藥理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成用途：主要治療/輔助治療主要藥物:甲硫咪唑(methimazole,MM)

丙基硫氧嘧啶(PTU)

療程：1～2年第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日

適應(yīng)證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前后的輔助治療

評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%～60%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需1～2年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日給藥方式：逐漸減量方式（back-titrationregimen）控制期---減量期---維持期不良反應(yīng)(前3月多見)：嚴(yán)重的(必須停藥）——粒細(xì)胞缺乏癥剝脫性皮炎中毒性肝炎（黃疸）一般的（對(duì)癥處理）——皮疹白細(xì)胞減少轉(zhuǎn)氨酶輕度升高第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日

停藥與復(fù)發(fā)問題

復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗(yàn)和TRH興奮試驗(yàn)正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性較小第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日

[2]碘作用機(jī)制抑制T4的釋放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)

抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化適應(yīng)證甲狀腺危象手術(shù)前準(zhǔn)備

甲亢患者應(yīng)低碘飲食,否則甲亢不易控制

第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日

[3]β受體阻滯劑

改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備131I治療前后及甲狀腺危象哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用心衰患者慎用

第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日

2.放射性131I治療原理

適應(yīng)證

(1)中度甲亢、年齡在25歲以上的患者

(2)對(duì)抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長(zhǎng)期治療無(wú)效，或治療后復(fù)發(fā)者

(3)不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者

第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日

禁忌證

（1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進(jìn)入胎盤和乳汁)

（2）年齡在25歲以下者（3）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者（4）白細(xì)胞在3×109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109／L者（5）重癥浸潤(rùn)性突眼癥（6）甲狀腺危象

第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日劑量及療效劑量根據(jù)甲狀腺估計(jì)重量及最高攝131I率推算病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥物治療3個(gè)月，待癥狀減輕后，停藥3～5d，然后服131I

治療后2～4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3～4個(gè)月后60%以上可治愈。如半年后仍末緩解可進(jìn)行第2次治療

第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日

并發(fā)癥（1）放射性甲狀腺炎：見于治后7～l0d，個(gè)別可誘發(fā)危象（2）突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致（3）甲減：暫時(shí)和永久性第五