冠心病的治療與護理

冠心病

醫(yī)科大學

冠心病定義：指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞、和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。2023/2/1521、定義2、病因3、發(fā)病機制4、臨床分型（心絞痛、心肌梗死）5、治療（1、2）6、護理問題及護理措施（1、2）7、健康教育（1、2）8、冠狀動脈搭橋2023/2/153病因主要危險因素年齡、性別多見于40歲以上人群，男性較女性多見。血脂異常脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化是最重要的危險因素。高血壓吸煙糖尿病及糖耐量異常2023/2/154次要危險因素肥胖缺少體力活動進食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格等2023/2/155發(fā)病機制：由于脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，在動脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果動脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見發(fā)病機制是冠狀動脈痙攣（血管可以沒有粥樣硬化），產(chǎn)生變異性心絞痛，如果痙攣超過30分鐘，也會導致急性心肌梗死（甚至猝死）。2023/2/156臨床分型隱匿型：ST段壓低、T波地平或倒置心絞痛型：最常見，發(fā)作性胸骨后疼痛心肌梗死型：癥狀嚴重，由冠脈閉塞致心肌缺血性急性壞死所致心力衰竭型（缺血性心肌?。盒呐K增大、心力衰竭和心率失常。猝死型：嚴重室性心律失常所致以上5種可合并出現(xiàn)2023/2/157心絞痛穩(wěn)定性心絞痛：定義：冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷加重而引起的心肌急劇的、暫時性的缺血缺氧的臨床綜合癥典型表現(xiàn)：發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制后消失2023/2/158發(fā)作期的治療：立即休息藥物治療：選用作用快的硝酸酯制劑；如硝酸甘油、硝酸異山梨酯緩解期的治療：一般不需要臥床休息，避免各種誘因；藥物治療：阿司匹林、氯吡格雷、調(diào)血管藥物、ACEI、硝酸酯制劑、CA通道阻滯劑等非藥物治療：運動鍛煉法、血管重建治療、增強型體外反搏等非藥物治療：冠狀動脈搭橋術(shù)2023/2/159

不穩(wěn)定型心絞痛定義：除穩(wěn)定型心絞痛以外的缺血性胸痛臨床表現(xiàn)：休息時或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛原有穩(wěn)定型在1個月內(nèi)發(fā)作頻率增加，程度增加，時限延長、誘因改變、硝酸酯類藥物緩解作用減弱1個月內(nèi)新發(fā)生的較輕負荷所發(fā)生的心絞痛2023/2/1510非手術(shù)治療：臥床休息，密切觀察病情止痛，變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑首選抗凝，盡早應用阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素手術(shù)治療：冠狀動脈搭橋術(shù)2023/2/1511心絞痛的護理問題及護理措施：一、疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)休息與活動：發(fā)作時臥床休息心理護理給氧疼痛觀察用藥護理：硝酸甘油靜滴要控制滴數(shù)，防低血壓的發(fā)生；他汀類藥物要監(jiān)測生化指標，因其能引起肝臟損傷和肌病減少和避免誘因二、活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)評估活動受限程度制定活動計劃觀察和處理活動中不良反應2023/2/1512健康指導：疾病知識指導：合理飲食，少食多餐，多攝入膳食纖維；戒煙、限酒；適量運動；自我心理調(diào)適用藥指導：出院后遵醫(yī)囑服藥，自我檢測藥物的不良反應，外出隨身攜帶硝酸甘油以備急用病情監(jiān)測指導：教會家屬心絞痛的緩解方法，胸痛發(fā)作時應立即停止活動或舌下含服硝酸甘油2023/2/1513心肌梗死定義：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血所致的心肌細胞死亡。臨床表現(xiàn)：持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標志物增高以及心電圖進行性改變。診斷：必須具備以下3條標準的2條缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變血清心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變2023/2/1514治療：一、一般治療休息：未進行再灌注治療前應絕對臥床休息。給氧：常規(guī)給氧監(jiān)測：急性期常規(guī)安置于心臟重癥監(jiān)護病房，進行生命體征、心電監(jiān)測3~5天，除顫儀處于隨時備用狀態(tài)。阿司匹林：抗血小板聚集，為溶栓治療前常規(guī)用藥。二、解除疼痛：哌替啶；可待因；硝酸甘油等三、再灌注心?。悍e極的治療措施為起病3~6小時（最多12小時）內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注。常用為ＰＣＩ和溶栓治療2023/2/1515四、消除心律失常五、控制休克六、治療心力衰竭七、其它治療：如抗凝療法、極化液療法2023/2/1516護理問題及護理措施一、疼痛：胸痛與心肌缺血性壞死有關(guān)休息：發(fā)病12小時內(nèi)應該絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。飲食：起病后4~12小時內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴張，隨后過渡到低脂低膽固醇飲食，少食多餐。給氧：鼻導管給氧，氧流量2~5L/min。心理護理止痛治療：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶，注意觀察有無呼吸抑制等不良反應。溶栓治療2023/2/1517二、活動無耐力：與心肌的供需失調(diào)有關(guān)評估進行康復訓練的適應癥解釋合理運動的重要性制定個體化運動處方活動時的監(jiān)測：心率增加10~20次/分為正常反應三、有便秘的危險：與進食少、活動少、不習慣床上排便有關(guān)評估排便情況：如排便次數(shù)、性狀及排便難易程度，平時有無習慣性便秘，是否服用通便藥物指導病人采取通便措施：合理飲食；緩瀉劑四、潛在并發(fā)癥：猝死急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化五、潛在并發(fā)癥：心理衰竭2023/2/1518健康指導:疾病知識指導心理指導康復指導用藥指導和健康監(jiān)測照顧者指導2023/2/1519CABG（冠狀動脈搭橋術(shù)）定義：冠狀動脈旁路移植術(shù)即冠狀動脈搭橋術(shù)，簡稱冠脈搭橋術(shù)，英文CoronaryArteryBypassGrafting縮寫CABG，是國際上公認的治療冠心病最有效的方法。2023/2/15202023/2/1521方法：用移植的血管即橋血管(常為大隱靜脈及帶蒂的乳內(nèi)動脈，也有用橈動脈，帶蒂胃網(wǎng)膜動脈和其它肢體動靜脈)在升主動脈根部與病變冠狀動脈梗阻以遠建立一條血管通路；帶蒂動脈不必與升主動脈根部相接。2023/2/1522手術(shù)適應癥1、穩(wěn)定性心絞痛:心絞痛影響日常生活、工作，內(nèi)科保守治療無效，經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈主干或前降支/回旋之近端明顯狹窄〉70%，冠狀動脈三支病變者，尤其心功能左室射血分數(shù)低者。2、不穩(wěn)定性心絞痛:典型心絞痛影響日常生活、工作，內(nèi)科保守治療無效，經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈主干或前降支/回旋之近端明顯狹窄〉70%。3、心肌梗塞后:內(nèi)科介入治療失敗者，患者癥狀持續(xù)，血流動力學不穩(wěn)定，以及合并室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全和室間隔缺損。4、冠狀動脈嚴重狹窄:冠狀動脈三個主要分支(前降支、回旋支、右冠狀動脈)有重度狹窄者(狹窄程度超過75%)，不論癥狀輕重，均可考慮手術(shù)。5、冠心病導致的致命性室性心律失常，如由左主干或冠狀動脈三支病變所致。6、內(nèi)科介入治療失敗病例。7、既往曾經(jīng)接受過冠狀動脈搭橋術(shù)，出現(xiàn)癥狀，非外科治療無效病例。2023/2/1523術(shù)后并發(fā)癥急性心肌梗死冠狀動脈血管痙攣血運重建不全心律失常左心功能不全術(shù)后出血心包填塞胸骨裂開呼吸功能不全2023/2/1524冠狀動脈搭橋術(shù)后監(jiān)測要點心率、心律血壓體溫、末梢循環(huán)心電圖觀察引流水、電解質(zhì)、酸堿平衡呼吸功能血糖患肢的護理2023/2/1525術(shù)后觀察要點及護理措施觀察心率的變化。最好控制在60－80次／分。保持血壓的穩(wěn)定，血壓最后控制在100-140／60-90mmHg，合并高血壓患者應控制在120-140／80-90mmHg為宜。術(shù)后血壓高的患者應持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油（公斤體重*0.3mg／50ml）或硝普鈉（公斤體重*0.3mg／50ml）監(jiān)測心電圖。觀察心律變化及各導聯(lián)心電圖ST-T變化術(shù)后應用抗凝及抗血小板藥物。注意出血情況和血栓形成。術(shù)后應密切觀察胸腔或心包腔的出血。準確記錄胸腔引流量，及時發(fā)現(xiàn)出血并確診后及早二次開胸止血。充分供氧，保持呼吸道通暢，預防肺不張的發(fā)生。觀察尿量、尿比重、尿糖及患者取血管肢體情況。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，注意觀察肝腎功能、血糖、心肌酶譜2023/2/1526術(shù)后注意事項及措施活動：早期體力允許的情況下即可進行適量的小范圍活動，從床上活動到床邊活動直至下地活動，都應在家屬的幫助下完成。適當活動有利于恢復，減少感染幾率。飲食：部分患者術(shù)后有胃脹、惡心、嘔吐等癥狀，初期飲食結(jié)構(gòu)以清淡、易消化的食物為主，輔以適當活動刺激，消化系統(tǒng)會逐漸恢復；術(shù)后要限制食物中的脂肪；補充充足的蛋白質(zhì)手術(shù)切口：手術(shù)后切口處會有輕微的發(fā)紅、疼痛、腫脹，局部麻木等現(xiàn)象，是常見現(xiàn)象，隨著身體恢復和營養(yǎng)的逐步加強，不適會減輕直至消失；由于截取大隱靜脈，會出現(xiàn)下肢疼痛，回流不暢導致下肢腫脹，解決方法包括抬高患肢，使用彈力襪或彈力綁帶等。2023/2/1527

胸