醫(yī)療保險(xiǎn)稽核的工作總結(jié)材料

醫(yī)療保險(xiǎn)稽?核的工作總?結(jié)材料我?縣醫(yī)療保險(xiǎn)?運(yùn)行以來，?醫(yī)保模式不?斷增加，參?保單位逐漸?增多，醫(yī)保?基金收支平?衡，個(gè)人賬?戶、統(tǒng)籌基?金均有不同?程度的積累?，廣大參保?人員的醫(yī)療?待遇得到保?障，醫(yī)保制?度逐步得到?社會(huì)認(rèn)同，?大家對(duì)醫(yī)保?的滿意度不?斷攀升?，F(xiàn)?按照市處要?求，對(duì)全縣?醫(yī)療保險(xiǎn)稽?核工作總結(jié)?如下：一?、基本情況?1、主要?模式。我縣?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)險(xiǎn)種共有?二種模式，?一是基本醫(yī)?療保險(xiǎn)結(jié)合?大病醫(yī)療救?助基金（統(tǒng)?賬結(jié)合模式?，參保人員?有個(gè)人賬戶?），二是住?院醫(yī)療保險(xiǎn)?結(jié)合大病醫(yī)?療救助基金?（單建統(tǒng)籌?模式，參保?人員無個(gè)人?賬戶）。?2、參保人?數(shù)。截止_?__年__?_月，全縣?醫(yī)療保險(xiǎn)參?保單位達(dá)_?__家，參?保人數(shù)達(dá)_?__人，其?中基本醫(yī)療?統(tǒng)賬結(jié)合_?__人，單?建統(tǒng)籌__?_人。3?、收支情況?。截止__?_年___?月，醫(yī)療保?險(xiǎn)基金歷年?收入___?萬元，其中?基本醫(yī)療基?金收入__?_萬元，單?建統(tǒng)籌基金?歷年收入_?__萬元。?醫(yī)療保險(xiǎn)基?金歷年支出?___萬元?，其中基本?醫(yī)療基金支?出___萬?元，單建統(tǒng)?籌支出__?_萬元。?二、主要做?法。1、?不斷提高征?繳審計(jì)力度?，使醫(yī)保基?金做到應(yīng)收?盡收。一是?嚴(yán)格申報(bào)基?數(shù)制度。每?年的___?月份調(diào)整一?次繳費(fèi)基數(shù)?，此繳費(fèi)基?數(shù)一經(jīng)確定?，在一個(gè)年?度內(nèi)不再予?以調(diào)整。月?繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)?格按國家統(tǒng)?計(jì)局的工資?總額統(tǒng)計(jì)口?徑申報(bào)。各?單位在申報(bào)?的同時(shí)，需?附上報(bào)統(tǒng)計(jì)?部門的年度?工資總額年?報(bào)表（復(fù)印?件）作為審?核依據(jù)之一?。二是嚴(yán)格?審計(jì)繳費(fèi)基?數(shù)。個(gè)別單?位為減輕單?位負(fù)擔(dān)，少?繳醫(yī)保費(fèi)用?，采取少報(bào)?瞞報(bào)漏報(bào)工?資基數(shù)的辦?法，以較低?的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?，換取較高?的醫(yī)療待遇?，造成基金?滴漏欠收。?為防止少報(bào)?瞞報(bào)和漏報(bào)?，我們__?_專人，深?入各單位，?嚴(yán)格審計(jì)工?資基數(shù)，對(duì)?存在問題的?單位上門宣?傳教育，收?到了明顯效?果，縣工商?局在原工資?基礎(chǔ)上平均?每人增加繳?費(fèi)___元?，建設(shè)銀行?增加___?元。三是及?時(shí)上門催繳?。對(duì)欠費(fèi)單?位，及時(shí)上?門了解情況?，催繳費(fèi)用?，情況特殊?的，可簽訂?緩繳協(xié)議，?暫不收取滯?納金，不停?止醫(yī)保待遇?。對(duì)未簽訂?緩繳協(xié)議的?單位，下發(fā)?《催繳醫(yī)療?保險(xiǎn)費(fèi)通知?書》，對(duì)未?按規(guī)定時(shí)間?繳費(fèi)的單位?，從次月起?，按日加收?滯納金，對(duì)?拒不繳納的?，申請(qǐng)人民?法院強(qiáng)制執(zhí)?行。四是加?強(qiáng)宣傳教育?。個(gè)別單位?領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意?識(shí)淡漠，單?位無人生病?時(shí)，認(rèn)為繳?費(fèi)上當(dāng)吃虧?，對(duì)醫(yī)保費(fèi)?用采取故意?拖延不繳的?態(tài)度，為此?，我們加強(qiáng)?宣傳教育，?重申制度規(guī)?定，打消糊?涂念頭。凡?欠費(fèi)單位職?工欠費(fèi)期間?所發(fā)生的醫(yī)?療費(fèi)用，全?部由欠費(fèi)單?位和個(gè)人自?負(fù)，醫(yī)療保?險(xiǎn)統(tǒng)籌基金?與醫(yī)療救助?基金不予支?付，從而促?進(jìn)單位和職?工的繳費(fèi)意?識(shí)，使醫(yī)保?基金及時(shí)征?收到帳，提?高征繳率，?增強(qiáng)基金抗?御風(fēng)險(xiǎn)的能?力。五是積?極配合地稅?征收。從_?__年起，?醫(yī)療、工傷?、生育三項(xiàng)?保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交?地稅征收，?經(jīng)協(xié)商，地?稅部門委托?我處代為收?繳，所以雖?然交由地稅?征收，但我?處的工作量?并沒有減少?。對(duì)未按規(guī)?定時(shí)間主動(dòng)?繳費(fèi)的單位?，我們及時(shí)?下發(fā)《催繳?醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?通知書》，?通過電話催?繳、發(fā)送征?繳通知單、?協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)?察大隊(duì)上門?催繳等手段?，對(duì)不能及?時(shí)繳費(fèi)的單?位進(jìn)行催繳?，取得了良?好的效果。?2、不斷?加大醫(yī)療費(fèi)?用支出的監(jiān)?管，使基金?支出閥門得?到有效控制?。在兩個(gè)定?點(diǎn)的管理中?，我們具體?做到五點(diǎn)：?一是完善"?兩個(gè)定點(diǎn)"?協(xié)議。我們?在協(xié)議中明?確要求各定?點(diǎn)醫(yī)院，一?定要確保控?制好以下六?項(xiàng)指標(biāo)。一?是醫(yī)保藥品?備藥率和使?用率應(yīng)分別?達(dá)到：西藥?80、中成?藥50；二?是門診處方?均值不得大?于___元?以上，單張?處方不超過?___元；?三是大處方?量應(yīng)控制在?20以內(nèi)；?四是大型檢?查陽性率要?大于65；?五是自費(fèi)藥?品費(fèi)用不得?占總醫(yī)療費(fèi)?用的10以?上；六是所?有住院費(fèi)用?個(gè)人負(fù)擔(dān)占?總費(fèi)用的比?例不得超過?30。二是?建立競爭退?出機(jī)制。加?強(qiáng)市場競爭?，引進(jìn)各類?醫(yī)療機(jī)構(gòu)，?對(duì)符合醫(yī)療?保險(xiǎn)規(guī)定的?各類醫(yī)療機(jī)?構(gòu)，一視同?仁，不分民?營私營，只?要符合定點(diǎn)?要求，一律?準(zhǔn)入，從而?達(dá)到加強(qiáng)競?爭，降低費(fèi)?用的目的。?為確保定點(diǎn)?機(jī)構(gòu)出口暢?通，對(duì)嚴(yán)重?違規(guī)和屢次?違規(guī)的定點(diǎn)?機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格?處罰，直至?撤銷定點(diǎn)資?格。三是大?力治理門診?"三亂"現(xiàn)?象。認(rèn)真檢?查門診病人?病歷管理是?否規(guī)范，記?錄是否完整?，處方量是?否符合要求?，是否以藥?換藥、以藥?換物等，使?亂開大處方?、亂開搭車?藥、亂換藥?物等違規(guī)現(xiàn)?象得到有效?遏制。四是?嚴(yán)格住院"?兩核對(duì)"制?度。"兩核?對(duì)"是病人?入院時(shí)的人?證核對(duì)和出?院時(shí)的費(fèi)用?核對(duì)。對(duì)定?點(diǎn)醫(yī)院存在?的冒名住院?、掛床住院?、亂收費(fèi)用?等違規(guī)行為?，___專?人，定期不?定期調(diào)閱聯(lián)?網(wǎng)微機(jī)、走?訪住院病人?、核對(duì)費(fèi)用?清單等，杜?絕各項(xiàng)不合?理的收費(fèi)，?達(dá)到減輕個(gè)?人負(fù)擔(dān)、減?少醫(yī)?；?支出的目標(biāo)?。五是從嚴(yán)?審核各項(xiàng)費(fèi)?用。嚴(yán)格把?好審核關(guān)，?從源頭上減?少和避免醫(yī)??；鸬睦?費(fèi)與流失。?做到堅(jiān)持原?則，不徇私?情，對(duì)親朋?好友和普通?病人，做到?一視同仁，?凡不符合醫(yī)?保規(guī)定的待?遇，堅(jiān)決不?予審批，凡?不符合醫(yī)保?規(guī)定的費(fèi)用?，堅(jiān)決不予?報(bào)銷。六是?獎(jiǎng)懲考核緊?密掛鉤。我?們聯(lián)合縣勞?動(dòng)保障局、?財(cái)政局、衛(wèi)?生局、物價(jià)?局、藥監(jiān)局?，對(duì)全縣定?點(diǎn)醫(yī)院、定?點(diǎn)零售藥店?進(jìn)行全面的?醫(yī)保年度考?核。醫(yī)療保?險(xiǎn)稽核的工?作總結(jié)材料?醫(yī)療保險(xiǎn)稽?核的工作總?結(jié)材料圍繞?___管理?、門診處方?量、住院收?費(fèi)、藥品價(jià)?格、大處方?比例、計(jì)算?機(jī)管理、病?人投訴等十?個(gè)項(xiàng)目，通?過聽匯報(bào)、?看資料、訪?病人、答問?卷等方式，?結(jié)合平時(shí)檢?查，對(duì)定點(diǎn)?醫(yī)院、定點(diǎn)?零售藥店的?醫(yī)療服務(wù)行?為分別進(jìn)行?了評(píng)比打分?。對(duì)不按醫(yī)?保制度因病?施治，提前?讓病人出院?的，發(fā)現(xiàn)一?例處以__?_元罰款；?分解住院、?掛床住院的?，發(fā)現(xiàn)一例?處以___?元至___?元罰款；以?藥換藥的，?發(fā)現(xiàn)一例罰?款___元?；以藥換保?健品的，發(fā)?現(xiàn)一例罰款?___元；?對(duì)違反就醫(yī)?程序，未嚴(yán)?格核對(duì)證、?歷、卡，使?病人冒名就?診，造成基?金流失的，?發(fā)現(xiàn)一例視?情節(jié)輕重，?處以___?元以上至_?__元以下?的罰款。對(duì)?年終考評(píng)得?分較少的醫(yī)?療機(jī)構(gòu)，我?們還扣除1?0的風(fēng)險(xiǎn)金?，對(duì)得分較?高的，我們?視基金情況?予以獎(jiǎng)勵(lì)。?七是發(fā)現(xiàn)違?規(guī)問題及時(shí)?進(jìn)行處理。?在___年?___月份?的日常檢查?中，我們發(fā)?現(xiàn)康云藥店?存在嚴(yán)重的?違規(guī)行為，?___月_?__日，康?云藥店?duì)I業(yè)?人員在沒有?進(jìn)行人證核?對(duì)的情況下?，采取分解?處方的方法?，為一購藥?人分解處方?___張，?總額達(dá)__?_元，嚴(yán)重?違反了我縣?的醫(yī)保規(guī)定?。我處根據(jù)?有關(guān)文件和?協(xié)議精神，?及時(shí)作出決?定，月結(jié)算?時(shí)拒付康云?藥店該筆不?合理費(fèi)用，?并通報(bào)全縣?。3、不?斷健全醫(yī)保?制度，使各?種投機(jī)騙保?者無空可鉆?。一是及時(shí)?設(shè)置統(tǒng)籌基?金享受門檻?。我縣醫(yī)保?啟動(dòng)之時(shí)，?未設(shè)置首次?參保者享受?醫(yī)保待遇的?時(shí)間，即何?時(shí)參保，何?時(shí)享受醫(yī)保?待遇，致使?有的單位、?職工心存僥?幸，年輕時(shí)?、無病時(shí)，?不參加醫(yī)療?保險(xiǎn)，患病?時(shí)，突擊參?加醫(yī)療保險(xiǎn)?，以騙取醫(yī)?療保險(xiǎn)待遇?。為封堵這?一漏洞，防?止基金流失?，我們對(duì)首?次參保單位?，及時(shí)設(shè)置?了統(tǒng)籌基金?享受門檻，?即繳費(fèi)__?_個(gè)月后，?方可享受醫(yī)?療保險(xiǎn)統(tǒng)籌?基金支付待?遇，參保單?位和職工中?斷繳費(fèi)期間?，停止享受?由統(tǒng)籌基金?支付的醫(yī)保?待遇，以后?續(xù)保時(shí)，應(yīng)?補(bǔ)齊中斷期?間的醫(yī)療保?險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)?___個(gè)月?后，方可享?受醫(yī)保統(tǒng)籌?基金支付待?遇，中斷繳?費(fèi)期間發(fā)生?的醫(yī)療費(fèi)用?由單位和個(gè)?人自負(fù)，中?斷期間不補(bǔ)?繳的，續(xù)保?后的醫(yī)療保?險(xiǎn)待遇視同?首次參保。?二是制定完?善的就醫(yī)制?度。對(duì)門診?慢性病人員?、大病人員?、轉(zhuǎn)外人員?、居外人員?、特檢特療?人員我們及?時(shí)制度了就?醫(yī)制度，指?導(dǎo)他們求醫(yī)?問藥，規(guī)范?了參保人員?的就醫(yī)行為?，節(jié)約了有?限的基金。?如對(duì)慢性病?人員規(guī)定，?憑證、歷、?卡、審批表?到定點(diǎn)醫(yī)療?機(jī)構(gòu)就診。?就診時(shí)必須?使用ic卡?進(jìn)入微機(jī)處?理，以醫(yī)保?專用___?為準(zhǔn)，其他?形式___?不予報(bào)銷。?經(jīng)批準(zhǔn)的慢?性病人在門?診就診時(shí)，?其用藥應(yīng)與?相關(guān)病種藥?品相對(duì)應(yīng)，?超出范圍部?分，費(fèi)用自?理，不予報(bào)?銷。對(duì)轉(zhuǎn)外?人員規(guī)定，?凡未經(jīng)醫(yī)保?處審批同意?前擅自轉(zhuǎn)外?的醫(yī)療費(fèi)用?一律不予報(bào)?銷。轉(zhuǎn)外住?院期間所發(fā)?生的門診費(fèi)?用、藥店購?藥費(fèi)用一律?不予報(bào)銷。?對(duì)居外人員?，規(guī)定未在?居住地指定?的二所醫(yī)院?就診購藥的?醫(yī)療費(fèi)用一?律不予報(bào)銷?。4、不?斷規(guī)范財(cái)務(wù)?制度，使醫(yī)??；鸶?完整和安全?。一是認(rèn)真?執(zhí)行財(cái)務(wù)和?會(huì)計(jì)制度。?每月月末及?時(shí)與開戶行?對(duì)帳，檢查?各項(xiàng)存款與?銀行對(duì)帳單?是否一致，?并作出銀行?余額調(diào)節(jié)表?，在銀行設(shè)?立收入戶存?款作為過渡?戶，每月上?旬上解財(cái)政?專戶存款，?每個(gè)月及時(shí)?審核原始憑?證，填制記?帳憑證，登?記各類明細(xì)?帳、總帳，?定期和財(cái)政?部門對(duì)帳，?每月___?日前上報(bào)財(cái)?政局基本醫(yī)?療保險(xiǎn)收支?情況月報(bào)表?，確保會(huì)計(jì)?數(shù)據(jù)的及時(shí)?性和正確性?。二是堅(jiān)持?收支兩條線?管理。按時(shí)?上解醫(yī)?；?金，對(duì)征收?的各項(xiàng)基金?納入財(cái)政專?戶，實(shí)行收?支兩條線管?理，保證統(tǒng)?賬分開，專?款專用，分?別核算，分?別管理。三?是建立醫(yī)保?基金預(yù)警制?度。超前規(guī)?劃，科學(xué)預(yù)?測，每月按?時(shí)分析收支?數(shù)據(jù)、門診?人次、住院?人數(shù)、大病?概率，及時(shí)?發(fā)現(xiàn)問題，?把風(fēng)險(xiǎn)化解?在萌芽階段?，確保醫(yī)保?基金收支平?衡，留有結(jié)?余，基金運(yùn)?行安全平穩(wěn)?，不出風(fēng)險(xiǎn)?。三、存?在的主要問?題：1、?擴(kuò)面工作壓?力很大，三?項(xiàng)保險(xiǎn)覆蓋?面較窄。一?是衛(wèi)生、水?利、廣電、?國土等系統(tǒng)?下屬事業(yè)單?位沒有參加?醫(yī)療保險(xiǎn)。?二是縣屬企?業(yè)參保困難?。目前，我?縣縣屬企業(yè)?___多家?，參保不到?___家，?還有近三萬?人沒有參保?，其中退休?人員___?多人?？h屬?企業(yè)因經(jīng)濟(jì)?效益差，工?資發(fā)放不正?常，養(yǎng)老保?險(xiǎn)費(fèi)連年拖?欠，因此再?參加醫(yī)療保?險(xiǎn)十分困難?，改制、破?產(chǎn)企業(yè)的退?休及不足五?年退休人員?，因企業(yè)資?不抵債，雖?我縣的參保?費(fèi)用很低，?但也無錢參?加醫(yī)療保險(xiǎn)?，因此我縣?面臨的擴(kuò)面?壓力將加大?。2、縣?財(cái)政負(fù)擔(dān)的?單位工資基?數(shù)偏低，造?成參保人員?待遇較低。?目前，我縣?財(cái)政負(fù)擔(dān)的?機(jī)關(guān)、事業(yè)?單位已全部?參加醫(yī)療保?險(xiǎn)，但因?yàn)?縣財(cái)政緊張?，每年調(diào)資?部分，沒有?相應(yīng)調(diào)整，?實(shí)際繳費(fèi)基?數(shù)較低。同?時(shí)公務(wù)員補(bǔ)?助政策也沒?有實(shí)行。鄉(xiāng)?鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)擔(dān)?的住院醫(yī)療?保險(xiǎn)費(fèi)每年?撥給一次，?年底前往往?不到位，造?成當(dāng)期征繳?率偏低，_?__月前單?建統(tǒng)籌征繳?率僅達(dá)60?。3、保?障水平層次?不高，較高?醫(yī)療需求難?以滿足。由?于受財(cái)政承?擔(dān)能力的影?響，單位經(jīng)?濟(jì)效益的影?響，我縣公?務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)?助政策難以?實(shí)行，單位?補(bǔ)充醫(yī)療保?險(xiǎn)還沒有普?遍開展，目?前我縣醫(yī)療?保險(xiǎn)水平還?很低，還不?能滿足人們?較高層次的?醫(yī)療需求。?4、醫(yī)療?機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)?象時(shí)有發(fā)生?，難以根治?。部分醫(yī)生?未嚴(yán)格核對(duì)?醫(yī)療保險(xiǎn)證?。未在病歷?上認(rèn)真填寫?病人病史，?存在著掛床?住院、搭車?開藥、冒名?開藥等現(xiàn)象?。特別是住?院亂收費(fèi)情?況比較嚴(yán)重?，抽查發(fā)現(xiàn)?，定點(diǎn)醫(yī)院?存在多收搶?救費(fèi)用、吸?氧費(fèi)用、褥?瘡護(hù)理費(fèi)用?、靜脈注射?、肌肉注射?費(fèi)用、一次?性注射器費(fèi)?用、換藥費(fèi)?用等現(xiàn)象，?在我們指出?后，雖有所?好轉(zhuǎn)，但也?不盡如人意?，人均住院?費(fèi)用仍然偏?高，個(gè)人負(fù)?擔(dān)加重，引?起病人不滿?。定點(diǎn)藥店?普遍存在以?藥換藥、分?解處方等違?規(guī)現(xiàn)象。?5、轉(zhuǎn)外住?院病人醫(yī)療?費(fèi)用增長過?快，監(jiān)管力?度較弱。由?于一些醫(yī)療?機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人?員受經(jīng)濟(jì)利?益趨動(dòng)，違?規(guī)操作，致?使醫(yī)療費(fèi)用?增長過快，?居高不下。?分析發(fā)現(xiàn)，?除人口老齡?化、大病年?輕化、新特?藥、高新診?療手段的使?用等造成醫(yī)?療費(fèi)用的自?然增長外，?轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)?構(gòu)還普遍存?在著許多大?處方、濫用?新特藥、過?度使用高新?科技手段等?現(xiàn)象，既加?重了病人的?個(gè)人負(fù)擔(dān)，?又造成了醫(yī)??；鸬拇?量浪費(fèi)和流?失。對(duì)于我?們縣級(jí)醫(yī)保?經(jīng)辦單位來?說，管理難?度確實(shí)很大?。對(duì)縣內(nèi)定?點(diǎn)醫(yī)院我們?可以加大監(jiān)?督管理力度?，把不合理?費(fèi)用盡快降?下來，但對(duì)?轉(zhuǎn)外醫(yī)院的?監(jiān)管就顯得?力不從心，?無從下手。?四、下一?步打算：?1、加大擴(kuò)?面稽核工作?力度。一要?加大擴(kuò)面工?作力度。研?究制定擴(kuò)面?計(jì)劃，不斷?擴(kuò)大覆蓋面?，確保三項(xiàng)?保險(xiǎn)穩(wěn)中有?進(jìn)，不斷發(fā)?展。今年要?出臺(tái)個(gè)體私?營業(yè)主參加?醫(yī)療保險(xiǎn)的?具體操作辦?法，要出臺(tái)?工傷、生育?保險(xiǎn)的具體?操作方法。?二要加大繳?費(fèi)基數(shù)的審?核力度。深?入各單位，?嚴(yán)格審計(jì)工?資基數(shù)，確?保三項(xiàng)保險(xiǎn)?基金應(yīng)收盡?收。三要協(xié)?調(diào)有關(guān)部門?關(guān)系。做好?財(cái)政、地稅?等有關(guān)部門?的協(xié)調(diào)工作?，保證基金?及時(shí)到帳，?基金征繳率?達(dá)95以上?。2、加?大監(jiān)督管理?工作力度。?規(guī)范定點(diǎn)管?理，優(yōu)質(zhì)高?效服務(wù)，重?點(diǎn)把好“四?關(guān)”。一是?把好定點(diǎn)關(guān)?，健全準(zhǔn)入?與退出機(jī)制?。加強(qiáng)競爭?，引進(jìn)各類?醫(yī)療機(jī)構(gòu)，