甲狀腺再手術(shù)治療

甲狀腺癌的再手術(shù)治療

2012分化型甲狀腺癌治療指南解讀典型病例:患者女，53歲。

2002年7月無意中發(fā)現(xiàn)右頸部腫物，約棗樣大小，于老區(qū)某醫(yī)院行右葉切除術(shù)，術(shù)后病理為甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)后口服甲狀腺素片。07年因腫瘤復(fù)發(fā)于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)治療，（具體術(shù)式不詳）術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞。術(shù)后繼續(xù)口服甲狀腺素片。2009年9月21日因發(fā)現(xiàn)頸部包塊于老區(qū)腫瘤醫(yī)院手術(shù)治療。術(shù)后病理：淋巴結(jié)內(nèi)乳頭狀癌轉(zhuǎn)移。于2009年9月28日來我院就診，入住腫瘤內(nèi)科，擬行碘131治療，因發(fā)現(xiàn)右頸部腫物，大小約1X1.5厘米，轉(zhuǎn)外科，行甲狀腺靜態(tài)顯像：甲狀腺右葉術(shù)后，左葉未見明顯異常。于2009年10月15日行右頸部腫物切除術(shù)。術(shù)中見腫塊侵及右頸部血管，行姑息性切除。術(shù)后病理：頸部淋巴結(jié)及結(jié)締組織慢性炎。術(shù)后口服甲狀腺素片，拒絕放射碘治療。2012年10月15日因發(fā)現(xiàn)右頸部包塊半月，再次來我院治療，查體右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)3X3厘米質(zhì)硬腫物，邊界欠清活動(dòng)差。于2012年10月24日手術(shù)治療，術(shù)中見腫物大小約4X3厘米，位于頸動(dòng)脈鞘前內(nèi)方，頸動(dòng)脈鞘受侵，頸內(nèi)靜脈向外推移，侵及表面頸前肌。于腫物內(nèi)下方可見一淋巴結(jié)組織樣腫物。切除2塊腫物送檢均示：甲狀腺乳頭狀癌組織。2012年11月9日行碘131治療，2013年3月行靜態(tài)顯像示極少量甲狀腺組織，給與第二次碘131治療，現(xiàn)病人狀態(tài)良好，定期復(fù)查中。甲狀腺癌是一種十分常見的內(nèi)分泌腺惡性腫瘤,其病理類型大多數(shù)分為分化型甲狀腺癌,包括乳頭狀癌和濾泡狀腺癌.分化型甲狀腺腺癌如果治療得當(dāng),預(yù)后很好,10年生存率在90%以上.但某些組織學(xué)亞型（PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型和FTC的廣泛浸潤(rùn)型等）的DTC容易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高、預(yù)后相對(duì)較差。）.DTC的治療方法主要包括：手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和TSH抑制治療。其中，手術(shù)治療最為重要，直接影響本病的后續(xù)治療和隨訪，并與預(yù)后密切相關(guān)。DTC治療的總體發(fā)展趨勢(shì)是個(gè)體化的綜合治療。但是如果首次外科治療不及時(shí)或治療方式選擇不發(fā),相當(dāng)一部分病人會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,甚至死亡。雖然近年來甲狀腺癌的外科治療原則已經(jīng)趨勢(shì)于規(guī)范,但臨床上仍常常遇到因首次外科治療方法不當(dāng)而就診的病人或術(shù)后復(fù)發(fā)的病人,這些病人往往需要再次手術(shù)治療.鑒于甲狀腺癌的再次手術(shù)具有一定特殊性,現(xiàn)將再次手術(shù)治療的有關(guān)問題探險(xiǎn)討如下:甲狀腺癌再次手術(shù)的常見情況:首次手術(shù)術(shù)式選擇不當(dāng)，切除范圍不夠而造成殘癌或疑殘癌。甲狀腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分化型甲狀腺癌術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，為提高針對(duì)轉(zhuǎn)移灶的內(nèi)照射治療效果應(yīng)將殘余的腺體全部切除。我們?cè)谂R床上遇到僅行患側(cè)腺葉切除病人在首次手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。因此強(qiáng)調(diào)對(duì)確診為甲狀腺癌的病人不應(yīng)采取患側(cè)葉部分切除或腫瘤挖除術(shù)。這樣做只會(huì)貽誤治療時(shí)機(jī)，甚至導(dǎo)致病人死亡。對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)病人均采取術(shù)中冰凍切片以指導(dǎo)治療。對(duì)術(shù)前經(jīng)細(xì)針穿針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查或術(shù)中冰凍切片確診的甲狀腺癌病人采用甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式治療。正確選擇術(shù)式建議DTC的全/近全甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)證包括：①童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②原發(fā)灶最大直徑>4cm；③多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶；④不良的病理亞型，如：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤(rùn)型，低分化型甲狀腺癌；⑤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療；⑥伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑦伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動(dòng)脈或縱隔侵犯等）。全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證是：腫瘤最大直徑介于1-4cm之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。建議甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的適應(yīng)證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤1cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤4cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)；微小浸潤(rùn)型FTC。關(guān)于淋巴結(jié)清掃建議DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。建議對(duì)臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。頸部淋巴結(jié)分區(qū)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC）將頸部淋巴結(jié)分為七個(gè)區(qū)Ⅰ區(qū)：頦下及下頜下淋巴結(jié)（下頜骨—舌骨）Ⅱ區(qū)：頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié)（顱底—舌骨）Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)靜脈中組淋巴結(jié)（舌骨—環(huán)狀軟骨）Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)靜脈下組淋巴結(jié)（環(huán)狀軟骨—鎖骨）Ⅴ區(qū)：頸后三角淋巴結(jié)（胸鎖乳突肌—斜方?。鰠^(qū)：頸前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（舌骨—胸骨上）Ⅶ區(qū)：上縱膈淋巴結(jié)（胸骨以下）對(duì)于術(shù)中冰凍切片考慮為良性而行甲狀腺部分切除但最終石蠟切片診斷為甲狀腺腺癌者是否需行再次手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)具體情況而定.根據(jù)已有的臨床資料評(píng)估DTC的TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，確定手術(shù)應(yīng)切除的甲狀腺和頸部淋巴結(jié)范圍。然后結(jié)合再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素，在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上，決定后續(xù)處理方案：①需要進(jìn)行再次手術(shù)者，建議在患者自身?xiàng)l件允許的情況下及早或待術(shù)區(qū)水腫消退后（3月后）施行。鑒于再次手術(shù)的嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較首次手術(shù)增高，因此再次手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。②復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低的患者，若首次手術(shù)已行患側(cè)腺葉切除，可予以隨訪。③復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低的患者，首次手術(shù)方式為患側(cè)腺葉部分切除（僅保留少量非腫瘤腺體組織），如隨訪方便、患者依從性好，也可暫不手術(shù)，在TSH抑制治療下密切隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)異常，再次外科處理。甲狀腺癌分期AJCC第七版（2010）甲狀腺癌TNM分類

AJCC第七版（2010）DTC的TNM分期

分化型甲狀腺癌（DTC）的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層

甲狀腺癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)是甲狀腺癌術(shù)后最常見的轉(zhuǎn)移部位,大量的臨床研究表明乳頭狀癌發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移只要手術(shù)治療及時(shí)正確可以不影響預(yù)后.頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是DTC患者（尤其是≥45歲者）復(fù)發(fā)率增高和生存率降低的危險(xiǎn)因素。20-90%的DTC患者在確診時(shí)即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）。28-33%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中檢查時(shí)未被發(fā)現(xiàn)，而是在預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后得到診斷，并因此改變了DTC的分期和術(shù)后處理方案。因此，建議DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于甲狀腺腺癌術(shù)后發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,應(yīng)積極行再次手術(shù)治療,清掃頸部淋巴結(jié).甲狀腺癌術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甲狀腺濾泡狀癌易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移,可以轉(zhuǎn)移至肺、骨或腦。鑒于甲狀腺濾泡狀腺癌具有較好的吸碘能力，故應(yīng)用131碘治療效果好。由于正常組織的攝碘能力高于轉(zhuǎn)移灶癌組織。故如果甲狀腺濾泡狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在131碘內(nèi)照射治療前再次手術(shù)全切殘余甲狀腺加淋巴結(jié)清掃。TNM分期對(duì)131I清甲治療的推薦強(qiáng)度臨床解讀T1

≤1cm，癌灶局限于甲狀腺內(nèi)E不建議131I清甲治療

1-2cm，癌灶局限于甲狀腺內(nèi)I不建議也不反對(duì)131I清甲治療T2

>2-4cm，癌灶局限于甲狀腺內(nèi)C可行131I清甲治療T3>4cm

<45歲B應(yīng)行131I清甲治療

≥45歲B應(yīng)行131I清甲治療癌灶有顯微鏡下的甲狀腺外浸潤(rùn)（不考慮癌灶大小和年齡）I不建議也不反對(duì)131I清甲治療T4癌灶有肉眼可見的甲狀腺外浸潤(rùn)（不考慮癌灶大小和年齡）B應(yīng)行131I清甲治療Nx,N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移I不建議也不反對(duì)131I清甲治療N1有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

<45歲C可行131I清甲治療

≥45歲C可行131I清甲治療M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移A應(yīng)行131I清甲治療2012分化型甲狀腺癌放射碘治療總體來說，除了癌灶<1cm且無腺外浸潤(rùn)、無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC外，均可考慮131I清甲治療。甲狀腺癌再次手術(shù)的術(shù)式選擇：根據(jù)適應(yīng)證不同，術(shù)式及手術(shù)范圍有所不同。1、首次手術(shù)切除范圍不夠而近期再次手術(shù)者，應(yīng)按照甲狀腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)要求全切殘存的患者側(cè)葉加峽部切除，并行對(duì)側(cè)次全切除術(shù)。2、甲狀腺癌術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。3、分化型甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，放射碘治療前應(yīng)切除殘余甲狀腺及淋巴結(jié)清掃。由Crile于1906年首創(chuàng)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)頭頸部轉(zhuǎn)移癌治療效果顯著，是公認(rèn)的經(jīng)典術(shù)式。其理論基礎(chǔ)是頸淋巴系統(tǒng)與頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)在發(fā)育過程中緊密相連，要清掃頸淋巴結(jié)就必須連同頸靜脈及其周圍軟組織整塊切除。但近年的研究顯示：頸部淋巴系統(tǒng)分布在器官間隙，與各種頸部組織器官間相隔有筋膜。這為功能性頸部淋巴結(jié)清掃奠定了理論基礎(chǔ)。功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)破壞性小，而且選擇適當(dāng)可以取得與經(jīng)典淋巴結(jié)清掃相同的效果，應(yīng)用普遍。但是對(duì)于有些甲狀腺癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者淋巴結(jié)與周圍組織粘連緊密，有的甚至侵犯頸內(nèi)靜脈，可選擇經(jīng)典淋巴結(jié)清掃術(shù)。甲狀腺癌再手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)：大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較首次高。最常見的并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷，甲狀旁腺功能低下。喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷發(fā)生率為1.5%-5%,永久性損傷發(fā)生率為2%-6%.暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率為3%-15%,而永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率為則在0-3.5%.甲狀腺癌再次手術(shù)強(qiáng)調(diào)采用包膜解剖技術(shù),具體要求是緊貼甲狀腺被膜逐一結(jié)扎被子膜上的血管三級(jí)分支,注意保留甲狀旁腺血運(yùn).Moley等介紹了3種在甲狀腺再手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的手術(shù)入路:側(cè)方入路是指沿胸鎖乳突肌前緣打開，顯露頸總動(dòng)脈及甲狀腺下極側(cè)方的氣管旁軟組織。右側(cè)喉返神經(jīng)應(yīng)位于頸動(dòng)脈后方，而左側(cè)喉返神經(jīng)則稍靠?jī)?nèi)側(cè)。下前入路是指頸前肌群向下游離至胸骨切跡處，在此處氣管旁間隙顯露喉返神經(jīng)。入喉平面入路是指在喉返神經(jīng)入喉處顯露喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)較