抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的原則

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的原則龔磊遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科第一頁，共七十九頁。2/18/20231抗感染藥物發(fā)展簡史1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素HowardFlorey和ErnstChain分離獲得青霉素，用于動(dòng)物試驗(yàn)。青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了許多人的生命1950’s大量抗生素用于臨床。第二頁，共七十九頁。2/18/20232第三頁，共七十九頁。2/18/20233抗生素時(shí)代感染仍是

人類健康的主要威脅之一IIIIIIII第四頁，共七十九頁。2/18/20234目前抗感染所面臨的形勢

病原體的變遷、耐藥現(xiàn)象突出不良反應(yīng)嚴(yán)重人口老齡化社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡易感人群增加第五頁，共七十九頁。2/18/20235新出現(xiàn)或“再出現(xiàn)”的感染性疾病

新病原體不斷出現(xiàn)-HIV/AIDS、Hantavirus 新型肝炎、新型克－雅?。ǒ偱２。┠c桿菌O157、霍亂O139 環(huán)孢子菌病、隱孢子菌病、人類Ehrlichosis…老病卷土重來-肺結(jié)核、瘧疾、鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱 和登革出血熱…免疫缺陷人群不斷增加-機(jī)會(huì)性真菌和呼吸道病毒性肺炎…細(xì)菌耐藥愈演愈烈－、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA…－ESBL、ampC、SSBL、金屬酶….美國因細(xì)菌耐藥增加醫(yī)療費(fèi)用超過40億美元!!

第六頁，共七十九頁。2/18/20236院內(nèi)感染第七頁，共七十九頁。2/18/20237臨床關(guān)注的耐藥問題

ResistancesofClinicalConcerns革蘭陽性細(xì)菌金匍菌–

MRSA,VISA,VRSAVRE

(地理上差別)肺炎鏈球菌–青霉素和喹諾酮耐藥革蘭陰性細(xì)菌腸桿菌科－ESBLs喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷類碳青霉烯類非發(fā)酵菌(假單孢菌/不動(dòng)桿菌)喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷類,碳青霉烯類第八頁，共七十九頁。2/18/20238協(xié)和醫(yī)院61.9%北京醫(yī)院73.7%華山醫(yī)院84.4%瑞金醫(yī)院68.8%兒童醫(yī)院13.8%兒科醫(yī)院12.4%

浙大一附院54%廣醫(yī)一附院63%武漢同濟(jì)醫(yī)院58.5%重醫(yī)一附院63.2%MRSA在中國2012中國CHINET第九頁，共七十九頁。2/18/202392012年感染菌群分布情況第一季度第二季度第三季度排名菌名排名菌名排名菌名1白色假絲酵母菌1大腸埃希菌1銅綠假單胞菌2大腸埃希菌2金黃色葡萄球菌2大腸埃希菌3鮑曼不動(dòng)桿菌3鮑曼不動(dòng)桿菌3肺炎克雷伯菌4金黃色葡萄球菌4肺炎克雷伯菌4金黃色葡萄球菌5銅綠假單胞菌5銅綠假單胞菌5鮑曼不動(dòng)桿菌6屎腸球菌6白色假絲酵母菌6白色假絲酵母菌7肺炎克雷伯菌7屎腸球菌7表皮葡萄球菌8糞腸球菌8糞腸球菌8熱帶假絲酵母菌9溶血性嗜血桿菌9表皮葡萄球菌9屎腸球菌10表皮葡萄球菌10嗜麥芽窄食單胞菌10陰溝腸桿菌第十頁，共七十九頁。2/18/202310不良反應(yīng)嚴(yán)重1999～2009年藥物不良反應(yīng)的報(bào)道共7111例，其中抗感染藥物引起者占31.36%，涉及藥物75種。第十一頁，共七十九頁。2/18/202311

天津市藥品監(jiān)測中心:抗生素居藥品不良反應(yīng)首位--中華網(wǎng)--新聞中心

天津市藥品監(jiān)測中心:抗生素居藥品不良反應(yīng)首位2009-05-1310:44:14上?？股仡愃幘硬涣挤磻?yīng)排行榜首位_新聞中心_新浪網(wǎng)

上?？股仡愃幘硬涣挤磻?yīng)排行榜首位2010年12月13日10:46新聞晨報(bào)

北京藥品不良反應(yīng)報(bào)告：抗生素不良反應(yīng)居首位_競網(wǎng)

北京藥品不良反應(yīng)報(bào)告:抗生素不良反應(yīng)居首位競報(bào)2012-4-2111:44:02競報(bào)訊不良反應(yīng)嚴(yán)重第十二頁，共七十九頁。2/18/202312他們已經(jīng)走了，還剩幾個(gè)！白霉素?zé)o味紅霉素創(chuàng)新霉素磺胺吡哌酸萘啶酸新霉素麥迪霉素土霉素四環(huán)素曲伐沙星格帕沙星替馬沙星頭孢氰甲頭孢來星頭孢塔齊定芐星西林司帕沙星甲氧西林第十三頁，共七十九頁。2/18/202313當(dāng)您治療嚴(yán)重感染的時(shí)候，您也許不會(huì)有第二次

機(jī)會(huì)！第十四頁，共七十九頁。2/18/202314導(dǎo)致抗感染嚴(yán)峻形勢的原因藥物方面機(jī)體方面研發(fā)過程主觀因素細(xì)菌因素第十五頁，共七十九頁。2/18/202315藥物方面藥物使用：用藥劑量過大，療程過長，滴注速度過快，用藥途徑錯(cuò)誤，配伍不當(dāng)，重復(fù)用藥，忽視用藥注意事項(xiàng)和禁忌證等均可誘發(fā)藥物性損害。第十六頁，共七十九頁。2/18/202316抗菌藥物使用常見問題①選用對(duì)病原體感染無效或療效不強(qiáng)的藥物②藥物劑量不足或過大③用于抗菌藥物對(duì)之無效的病毒感染④細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥⑤過早停藥或感染控制已多日而不及時(shí)停藥⑥產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他有效藥物第十七頁，共七十九頁。2/18/202317⑦給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不恰當(dāng)⑧發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)時(shí)仍繼續(xù)用藥⑨不適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合⑩過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必須的外科處理和綜合治療措施⑾無指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥在無循證依據(jù)支持下，使用新的、昂貴的抗生素。第十八頁，共七十九頁。2/18/20231808年3月20日輕度紫紺、喘息加重、無尿、血壓下降、肺部感染、心肺功能衰竭

08年3月21日，呼吸停止，光反射消失，橈動(dòng)脈消失，雙側(cè)瞳孔散大，患者死亡病情進(jìn)展：現(xiàn)病史：

患者劉X，女性，69歲，漢族，因尿頻、尿急3天，加重1天無發(fā)熱,自述口服抗生素（阿莫西林）4天后未見好轉(zhuǎn)，門診以1.泌尿系感染，2、腦膠質(zhì)瘤術(shù)后于07年9月10日入院。既往史：

患者于2000年9月8日及2001年10月22日，因患腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤，在某醫(yī)院行腫瘤切除術(shù)，無肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史，無不良嗜好，無家族遺傳病史.病例1第十九頁，共七十九頁。2/18/202319抗生素名稱開始時(shí)間停止時(shí)間劑量用藥頻次注射用氨芐青霉素0709220709231.5g2/日注射用氨芐青霉素0711110711192g2/日注射用氨芐青霉素0712010712012g2/日注射用頭孢呋辛鈉0712020712021.5g2/日0.2%甲硝唑葡萄糖注射液071202071202500ml2/日注射用氨芐青霉素0712030712192g2/日注射用氨芐青霉素0802150802212g2/日注射用頭孢呋辛鈉0802210802242g2/日注射用頭孢他啶0802240803022g3/日哌拉西林他唑巴坦0803020803024.5g2/日阿奇霉素注射液0803020803021g1/日鹽酸左氧氟沙星注射液0803020803114ml2/日阿奇霉素注射液0803090803110.5g1/日0.2%甲硝唑葡萄糖注射液080305080306500ml2/日氟康唑注射液0803100803160.2g1/日注射用亞胺培南西司他啶0803160803161g3/日注射用青霉素G鈉0803170803172g2/日注射用亞胺培南西司他啶0803210803211g2/日抗生素使用情況病例1第二十頁，共七十九頁。2/18/202320時(shí)間細(xì)菌種類抗生素敏感度2008-02-27MRSA替考拉寧、利奈唑胺、萬古霉素、利福平（s）藥敏結(jié)果病例1第二十一頁，共七十九頁。2/18/202321用藥分析病例1第二十二頁，共七十九頁。2/18/202322

病例2高X，男，81歲。2007年11月20日無誘因腹瀉，2-3次/日，黃色成形便，未與診治。第二日，4-5次/日，伴飯后嘔吐，便常規(guī)正常。隨于23日入住西安某醫(yī)院。診斷：急性細(xì)菌性痢疾藥物治療：給予靜滴頭孢哌酮舒巴坦鈉、替硝唑、脂肪乳等抗炎、支持對(duì)癥及口服金雙歧、思密達(dá)等治療6天，療效不佳，大便仍為粘液膿血10余次/日。2007年11月26日以“腹痛待查、結(jié)石性膽囊炎”轉(zhuǎn)院。近20天間斷使用頭孢哌酮舒巴坦鈉等抗菌藥物用于治療結(jié)石性膽囊炎。腸鏡（12月12日）：偽膜性腸炎。治療給予萬古霉素、甲硝唑治療偽膜性腸炎。結(jié)果：狀況逐日下降，多臟器功能衰竭、肺部感染、下消化道出血、麻痹性腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、彌漫性血管內(nèi)凝血、偽膜性腸炎，于2007年12月17日死亡。第二十三頁，共七十九頁。2/18/202323病例2第二十四頁，共七十九頁。2/18/202324機(jī)體方面嬰幼兒肝功能減退腎功能減退老年人妊娠哺乳期婦女個(gè)體化用藥群體第二十五頁，共七十九頁。2/18/202325嬰幼兒特點(diǎn)藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢與血漿蛋白結(jié)合松，游離藥物多第二十六頁，共七十九頁。2/18/202326治療原則劑量宜低避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注第二十七頁，共七十九頁。2/18/202327肝功能減退原劑量或略減劑量謹(jǐn)慎或減量避免使用有肝損害病史第二十八頁，共七十九頁。2/18/202328藥物選擇正常劑量青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南、氨基糖苷類、呋喃類、乙胺丁醇、磷霉素、喹諾酮類（不包括培氟沙星）、慎用或需減量苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、林可霉素、克林霉素、紅霉素、氟胞嘧啶、甲硝唑、多西環(huán)素、（去甲）萬古霉素、多粘菌素、麥迪霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、頭孢噻吩避免使用紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、氯霉素、酮康唑、咪康唑、兩性霉素B、四環(huán)素、土霉素、磺胺第二十九頁，共七十九頁。2/18/202329腎功能不全應(yīng)用原則首劑常量以后給藥方案：

a.常量，延長給藥間隔b.減量，間隔時(shí)間不變c.上述a和b法結(jié)合起來第三十頁，共七十九頁。2/18/202330減退程度劃分腎功能試驗(yàn) 正常值輕度中度 重度內(nèi)生肌酐清除率90-120>50–8010-50 <10(ml/min)血肌酐(μmol/l)53-106133-177177-442>442血尿素氮(mmol/l)3.2-5.47.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮 14.3-2528.6-42.8 42.8-71.4>71.4(mmol/l)第三十一頁，共七十九頁。2/18/202331腎功能損傷減量法

輕度腎功能損傷 2/3——1/2中度腎功能損傷 1/3——1/5重度腎功能損傷 1/5——1/10第三十二頁，共七十九頁。2/18/202332分類應(yīng)用特點(diǎn)代表藥第一類優(yōu)先選用對(duì)腎臟無明顯毒性，且主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎與肝臟雙途徑排泄，或主要在體內(nèi)代謝，相對(duì)比較安全。頭孢哌酮頭孢曲松第二類可選用經(jīng)腎排泄，但無明顯腎毒性或具有輕度腎毒性的藥物，安全性其次頭孢呋辛頭孢噻肟第三類確有適應(yīng)證且必須選用時(shí)才可選用時(shí)具較明顯的腎毒性，主要經(jīng)腎臟排泄，并需注意監(jiān)測肝、腎功能，及時(shí)調(diào)整劑量，主要有等。氨基糖苷類萬古霉素多黏菌素第四類不宜選用具有明顯腎毒性的藥物，使用抗生素時(shí)要考慮藥物對(duì)肝、腎功能的影響，以及藥物可能造成的神經(jīng)毒性加重病情。呋喃妥因四環(huán)素吡嗪酰胺藥物選擇第三十三頁，共七十九頁。2/18/202333老年人的治療原則及時(shí)控制感染選用殺菌劑腎毒性肝毒性注意不良反應(yīng)用藥劑量個(gè)體化防止二重感染第三十四頁，共七十九頁。2/18/202334妊娠期用藥原則

沒有絕對(duì)安全藥物母親>胎兒時(shí)考慮短時(shí)間、小劑量謹(jǐn)慎選用藥物避免早期用藥，口服第三十五頁，共七十九頁。2/18/202335選藥參考

妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全過程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎應(yīng)用妊娠全過程可予應(yīng)用TMP甲硝唑利福平氯霉素磺胺藥氯霉素四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、（去甲）萬古霉素、異煙肼、磺胺藥+TMP、呋喃妥因異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬古霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素青霉素類、頭孢菌素類、其他β-內(nèi)酰胺類第三十六頁，共七十九頁。2/18/202336哺乳期用藥原則

短效安全大避免藥物峰濃度喂養(yǎng)減少用藥次數(shù)第三十七頁，共七十九頁。2/18/202337乳汁中藥物濃度

乳汁藥物濃度>母體血清藥物濃度25%～50%者磺胺藥、TMP、四環(huán)素類、氨基糖苷類、異煙肼、甲硝唑、紅霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、四環(huán)素、阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、妥布霉素、氨芐西林乳汁藥物濃度<母體血清藥物濃度25%者青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢唑啉、頭孢甲肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢呋辛、呋喃妥因、氨曲南第三十八頁，共七十九頁。2/18/202338研發(fā)過程病例少,不足以評(píng)價(jià)新藥的安全性。我國《新藥審批辦法》規(guī)定Ⅰ期為18～24例，Ⅱ期為100對(duì)，Ⅲ期為300～500例以上；年齡范圍窄,Ⅰ期為18～45，Ⅱ和Ⅲ期根據(jù)藥品適應(yīng)癥可以放寬，但不具備在特殊患者人群（如老年、兒童患者）中使用的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)（腫瘤藥除外）；條件控制較嚴(yán),有心肝腎功能異常、妊娠、精神異常、造血系統(tǒng)異常的患者不參加試驗(yàn)。第三十九頁，共七十九頁。2/18/202339主觀因素----不太熟悉考核236名醫(yī)院管理和醫(yī)師80%醫(yī)師不清楚藥品不良反應(yīng)的概念。70%醫(yī)師中對(duì)《指導(dǎo)原則》中預(yù)防使用抗菌藥物的時(shí)間、時(shí)機(jī)等要求回答不正確第四十頁，共七十九頁。2/18/202340主觀因素----不太熟悉

2004年7月，吳女士因身體不適來到成都市第一人民醫(yī)院輸液治療。一名醫(yī)生給她開了“注射用甲黃酸培氟沙星”、“氯化鈉注射液”等藥物，輸液后她感覺頭暈、手腳發(fā)抖。吳女士的丈夫發(fā)現(xiàn)“培氟沙星”說明書第五條強(qiáng)調(diào)“稀釋不能用氯化鈉或其它含氯離子溶液”。隨后醫(yī)生聞?dòng)嵹s來停止輸液。事發(fā)后，院方立即對(duì)病人進(jìn)行了等一系列檢查和觀察。經(jīng)雙方協(xié)商，院方退還了吳女士就醫(yī)的一切費(fèi)用，并書面承諾“愿意承擔(dān)此次用錯(cuò)稀釋溶液而引發(fā)的后遺癥”---2004年7月28日第四十一頁，共七十九頁。2/18/202341細(xì)菌因素----耐藥性第四十二頁，共七十九頁。2/18/202342耐藥機(jī)制抗菌藥物耐藥機(jī)制β-內(nèi)酰胺類細(xì)胞壁通透性降低，與PBPS親和力/結(jié)合力降低，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，自溶氨基苷類攝入減少，產(chǎn)鈍化酶，核糖體30S亞基改變，PH下降，降低氨基苷活性大環(huán)內(nèi)脂類核糖體50S亞基改變，局部PH下降可降低活性四環(huán)素類藥物外流加快，細(xì)菌體內(nèi)積蓄減少，核糖體30S亞基改變，產(chǎn)生滅活酶氯霉素?cái)z入減少，產(chǎn)生氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶林可類核糖體50S亞基改變?nèi)f古霉素不易產(chǎn)生耐藥性氟喹諾酮類形成細(xì)菌生物被膜，攝入減少，膜傳導(dǎo)通道改變，細(xì)胞內(nèi)積蓄減少等第四十三頁，共七十九頁。2/18/20234344《世界衛(wèi)生組織遏制抗菌藥物耐藥性全球戰(zhàn)略》（2001）WHOGlobalStrategyForContainmentofAntimicrobialResistance預(yù)防抗菌藥物耐藥性運(yùn)動(dòng)（2003）CampaigntoPreventAntimicrobialResistance《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004）衛(wèi)生部：關(guān)于《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(2008.4.15)關(guān)于《加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》(2008.7.2)關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(2009.3.23)第四十四頁，共七十九頁。2/18/20234445中國—瑞典抗生素耐藥研討會(huì)在北京召開

(2009年4月28日中國和瑞典衛(wèi)生部主辦)陳竺與瑪麗亞·拉爾松發(fā)表署名文章《中國和瑞典共同努力，為后代挽救抗生素》具體措施：1.科學(xué)評(píng)估抗生素耐藥的衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2.促進(jìn)抗生素合理使用3.提出政策建議第四十五頁，共七十九頁。2/18/20234546衛(wèi)生部（2009.11.25）普通外科Ⅰ類（清潔）手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）中法醫(yī)院感染控制研討會(huì)（2010.3.8～12.北京）第四十六頁，共七十九頁。2/18/20234647抗菌藥物使用率高

—我國調(diào)查住院患者的使用率為79%—WHO最新統(tǒng)計(jì)資料我國住院患者抗生素使用率為80%，高于30%的國際水準(zhǔn)《指導(dǎo)原則》出臺(tái)背景第四十七頁，共七十九頁。2/18/202347合理用藥基本原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征;2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物;3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥;4.綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn);5.聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征;

6.嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第四十八頁，共七十九頁。2/18/202348原則一嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征細(xì)菌性感染者

癥狀

體征

血尿常規(guī)

胸片第四十九頁，共七十九頁。2/18/202349臨床實(shí)踐--（1）患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-舒巴坦2.5ivdripbid，13天？患者體溫36-37℃；WBC4.77×10^9/L；胸片示雙下肺紋理增粗紊亂，未見明確實(shí)質(zhì)病變無指征使用抗菌藥物第五十頁，共七十九頁。2/18/202350臨床診斷抗菌藥物應(yīng)用情況痤瘡左氧氟沙星分散片0.2g，bid尿失禁左氧氟沙星分散片0.2g，bid高血壓左氧氟沙星分散片0.2g，bid支氣管哮喘克林霉素磷酸酯片0.3g，bid×7咳嗽左氧氟沙星分散片0.2g，bid×7病毒性上呼吸道感染左氧氟沙星片0.5g，qd×4腹痛查因頭孢克洛膠囊0.25g，bid×6發(fā)熱查因左氧氟沙星分散片0.2g，bid×2臨床實(shí)踐--（2）無指征使用抗菌藥物第五十一頁，共七十九頁。2/18/202351原則二盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物細(xì)菌藥敏試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)治療

住院病人

門診病人

第五十二頁，共七十九頁。2/18/202352臨床實(shí)踐--（3）

□患者男，81歲，診斷為“左側(cè)肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，檢出銅綠假單胞菌，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶（+），對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松等耐藥，而對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南等敏感

△

使用頭孢硫脒？沒有根據(jù)藥敏結(jié)果，及時(shí)更換有效的抗菌第五十三頁，共七十九頁。2/18/202353原則三按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌譜抗菌活性

吸收、分布代謝、排泄

藥效學(xué)

藥代學(xué)

第五十四頁，共七十九頁。2/18/202354□

患兒，男，4個(gè)月11天，體重4.0kg，急性支氣管炎，頭孢呋辛0.4givgttbid，聯(lián)用苯唑西林0.4g

ivgttbid，即一日0.8g？

超劑量用藥；聯(lián)用指征不明確藥品說明書：頭孢呋辛30-100mg/kg苯唑西林50-100mg/kg

臨床實(shí)踐—(4)

用量用法□根據(jù)藥品說明書的推薦劑量給藥□根據(jù)藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)給藥第五十五頁，共七十九頁。2/18/202355原則四綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案病原菌感染部位感染嚴(yán)重程度病人的生理病理情況第五十六頁，共七十九頁。2/18/202356□

患者男，56歲，急性膽囊炎，使用丁胺卡那霉素0.4givgttbid×3天？

超劑量用藥；藥物選擇不當(dāng)抗菌藥膽汁/血藥濃度比值阿米卡星0.3

頭孢哌酮8～12頭孢曲松10紅霉素8～25利福平5～20

臨床實(shí)踐—(5)第五十七頁，共七十九頁。2/18/202357□患者男，75歲，在×科靜注頭孢呋辛，皮疹伴瘙癢；當(dāng)日轉(zhuǎn)其他科改為靜滴頭孢哌酮-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者靜滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢。10天后，患者白天出現(xiàn)神志異常，對(duì)答不切題，呈漸進(jìn)性加重，夜間出現(xiàn)胡言亂語△藥物過敏史

？臨床實(shí)踐--（6）沒有根據(jù)病人情況選藥第五十八頁，共七十九頁。2/18/202358原則五聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征

病原菌未明的嚴(yán)重感染

混合感染

重癥感染

長程治療易產(chǎn)生耐藥

第五十九頁，共七十九頁。2/18/202359□例如:患者女，3歲，急性上呼吸道感染，聯(lián)用頭孢呋辛酯膠囊＋阿莫西林-克拉維酸鉀分散片

？□例如:患者男，45歲，斜疝手術(shù)后，使用克林霉素＋甲硝唑？聯(lián)合用藥不當(dāng)臨床實(shí)踐--（7）第六十頁，共七十九頁。2/18/202360原則六嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥

第六十一頁，共七十九頁。2/18/202361★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)

清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)清潔（Clean）-非創(chuàng)傷、非感染傷口-呼吸道,胃腸道,生殖泌尿道或口腔食道;選擇性（主要為閉合）、未引流傷口清潔-污染（Clean-contaminated）-呼吸道,胃腸道,生殖泌尿道或口咽腔手術(shù)，入路沒有異常污染以及在可控情況下;機(jī)械引流傷口污染（Contaminated）-開放,新鮮創(chuàng)傷傷口;胃腸道明顯漏出;明顯違反無菌技術(shù);急性、非化膿性炎癥污穢/感染（Dirty/infected）-陳舊創(chuàng)傷傷口;臨床感染;臟器穿孔

手術(shù)切口分類第六十二頁，共七十九頁。2/18/202362糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡（Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（進(jìn)入胃腸道/呼吸道/女性生殖道）

使用人工材料或人工裝置的手術(shù)清潔手術(shù)，(時(shí)間長、創(chuàng)傷大、感染后果嚴(yán)重者-如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防SSI預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物－用不用？第六十三頁，共七十九頁。2/18/202363臨床常見手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的建議第六十四頁，共七十九頁。2/18/202364預(yù)防用抗菌藥物指征？－感染危險(xiǎn)性高－感染后果嚴(yán)重Law#1Law#2預(yù)防用用抗菌藥物時(shí)機(jī)？不要過早/過晚使用開刀時(shí)藥物組織濃度應(yīng)該達(dá)峰在切口前30-45分鐘給藥，或在麻醉誘導(dǎo)期給藥Law#3

預(yù)防性抗菌藥物用什么？對(duì)于預(yù)計(jì)可能造成感染的微生物有效無須清除所有潛在病原體達(dá)到合宜組織濃度極小的副作用、不昂貴、對(duì)正常菌群無負(fù)效應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止外科感染－6個(gè)法則第六十五頁，共七十九頁。2/18/202365Law#4預(yù)防抗菌藥物怎么用？靜脈使用－口服吸收可能不可靠有效劑量應(yīng)參照病人體重

如頭孢菌素(頭孢唑林)；<=70kg:1g；>70kg:2gLaw#5預(yù)防抗菌藥物術(shù)中加用？如果需要，術(shù)中加用:*手術(shù)時(shí)間過長(>2-3h)*失血量大(心臟,肝臟手術(shù)）Law#6預(yù)防抗菌藥物術(shù)后用嗎？最大程度減少術(shù)后給藥：*0次－多數(shù)手術(shù)恰當(dāng)*用到48h－某些手術(shù)第六十六頁，共七十九頁。2/18/202366按原則用藥

抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系

第六十七頁，共七十九頁。2/18/202367抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理●分級(jí)原則●使用權(quán)限●常用抗菌藥物分級(jí)第六十八頁，共七十九頁。2/18/202368抗菌藥物的分級(jí)原則抗菌藥物一線藥物（非限制性使用）

二線藥物（限制性使用）三線藥物（特殊使用）1.療效肯定2.副作用小3.價(jià)格相對(duì)較低4.細(xì)菌耐藥性影響較小1.不良反應(yīng)明顯2.倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥3.藥品價(jià)格昂貴4.新上市的抗菌藥物輕度與局部感染病人首選1.嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染2.病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)一、二線藥物效果不佳或耐藥療效好安全性、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等有局限毒副作用相對(duì)較大臨床療效藥物特點(diǎn)不良反應(yīng)細(xì)菌耐藥性藥品價(jià)格第六十九頁，共七十九頁。2/18/202369抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理三線藥物主治醫(yī)師一線藥物二線藥物副主任醫(yī)師以上1天臨時(shí)性用量第七十頁，共七十九頁。2/18/202370抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理某院常用抗菌藥物分級(jí)分類一線