醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(各科室全)

.XXXXX醫(yī)院.醫(yī)學(xué)影像(放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)考核標(biāo)準(zhǔn).管理考核標(biāo)準(zhǔn)續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn).三、院感質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)染管理考核標(biāo)準(zhǔn)染管理考核標(biāo)準(zhǔn).理考核標(biāo)準(zhǔn)管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)管理考核標(biāo)準(zhǔn)事管理考核標(biāo)準(zhǔn).醫(yī)保(新農(nóng)合)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)考核標(biāo)準(zhǔn)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)管理考核標(biāo)準(zhǔn).第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核項(xiàng)目一、科室質(zhì)量管理工作二、依法執(zhí)業(yè)三、住院患者診療工作考核標(biāo)準(zhǔn)記錄，至少每月活動一次。1.、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報、審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度。1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、治療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。考核方法5、科室排班等資料是否及時上報1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況(執(zhí)業(yè)證、資格證)。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。權(quán)操作記錄。1、抽查住院病歷、重點(diǎn)考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合(疑難病例除外)、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診扣分標(biāo)準(zhǔn)2.科室質(zhì)量與安全管理小組.四、醫(yī)療文書質(zhì)量五、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)1、按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)》書2、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)3、甲級病歷≥95%，無丙級病歷。1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度(疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論)、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核心制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院時間≥30天的患者進(jìn)行管理與評價。3、因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治(含手術(shù))或病情加重、4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞?、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時打印視為未完成。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作制度落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的核心制度的落實(shí)情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)執(zhí)3.危重病人未及時下病危和醫(yī)療糾紛登記等。六、單病種管理及臨床路徑工作七、患者安全目標(biāo)八、醫(yī)患溝通情況九、醫(yī)療安全管理4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，每月一次活動，提出持續(xù)改進(jìn)措施，每季度對單病種管理進(jìn)行總結(jié)分析。4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動，每季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1、科室建立查對制度并在工作中落實(shí)。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。1、按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。1、檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記。2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否有無患者知情同意書、滿意度調(diào)查。2、未開展臨床路徑工作扣53、考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每項(xiàng)1、抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。5分2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾。.醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。2、對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，人員培訓(xùn)。3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、援外及其他指令性任務(wù)完成醫(yī)療任務(wù)情況。2、檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。4.其他不符合要求每項(xiàng)1.出院病人隨訪率不達(dá)2.無特定患者隨訪扣13.未進(jìn)行隨訪不得分。十、出院病人隨訪十一、醫(yī)療工作任務(wù)第二部分手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)一、科室質(zhì)量管理工作二、依法執(zhí)業(yè)三、住院患者診療工作量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報、審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度。6、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、診療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。3、診療計劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要1、檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記參考附件12、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。4、科務(wù)會、科周會等記錄是否齊全。、科室資料是否及時上報。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。權(quán)操作記錄。1、抽查住院病歷，重點(diǎn)考核本科常見住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合(疑難病例除外)、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥合并癥的診斷。3、因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查誤治(含手術(shù))或病情加重、住院時.質(zhì)量五、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況六、手術(shù)管理1、按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)》書寫2、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵3、甲級病歷≥95%、無丙級病歷。要求落實(shí)三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度(疑難危重病例討論、術(shù)討論、死亡病例討論)、危重病人搶救2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。術(shù)的患者進(jìn)行管理與評價。4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。3、手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理、手術(shù)醫(yī)師評價與再授權(quán)4、手術(shù)前進(jìn)行小結(jié)和評估，對病情較重或手術(shù)難度較大的病人進(jìn)行術(shù)前討論。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時打印視為未完成。4、查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作制度落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的核心制度2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技入等相關(guān)記錄。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。1、查看科室質(zhì)量管理與安全小組活動記錄；管理材料。病種，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論執(zhí)行情況，2、出現(xiàn)丙級病歷該項(xiàng)不得一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1.七、單病種管理及臨床路徑工作確、術(shù)式選擇合理、簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)部位標(biāo)識等，手術(shù)前查對無誤。6、術(shù)中管理：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式及時告知家屬或代理人等，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核7、術(shù)后處置：術(shù)后交接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術(shù)后觀察認(rèn)真，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術(shù)后的病情術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄。1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種施行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改重點(diǎn)檢查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、輸血、選擇預(yù)防抗菌藥、風(fēng)險防3、檢查術(shù)中管理及術(shù)后處置是否符合規(guī)4、檢查重大手術(shù)、外請專家手術(shù)是否進(jìn)行審批。5、檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行定期分析。1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每月對本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評價4、科室建立單病種質(zhì)量管理登記本查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書。6、科室每兩周一次臨床路徑講評，填寫科室臨床路徑講評表。7、每月對臨床路徑情況進(jìn)行總結(jié)8、每定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。9、對每個納入臨床路徑、單病種質(zhì)量管總分析1、未開展單病種管理扣2分。分。分。考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分。八、患者安全目標(biāo)九、醫(yī)患溝通情況醫(yī)療安全管理、出院病人隨訪十二、醫(yī)療工作任務(wù)1、科室建立查對制度并在工作中落實(shí)。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。量管理依從性檢查1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者參考附件5、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報告情況。毒麻精藥品管理。醫(yī)療糾紛登記等。培訓(xùn)執(zhí)行情況。.第三部分急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分).考核項(xiàng)目與安全管理小組 2、人員管理的管理(10分)考核標(biāo)準(zhǔn)價及整改記錄于70%；3、科主任具有副高及副高以上職稱3、無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)值班情況;4.重點(diǎn)病種的服1、有統(tǒng)一規(guī)范的急診(含搶救)服務(wù)流程(重點(diǎn)為重點(diǎn)病種)；2、急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)3、搶救考核方法1.查看工作計劃和質(zhì)控小組活動3.科室緊急替代制度、人員聯(lián)系5.各項(xiàng)管理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分2.查看科室培訓(xùn)考核記錄并是求；4.查看重點(diǎn)病種培訓(xùn)資料并提5.技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄；2.查搶救記錄是否主治以上主持、書寫是否規(guī)范；3.是否定期有分析總結(jié)；扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分不扣科室分.的管理(10分)住院的管理(10理(10分)10、病情評估管理(10分)1、有急診留觀患者的管理制度與流程；2、有急診留觀患者超過72小時的處置措施并落實(shí)(上報、處置登記本)3.有無床時報醫(yī)務(wù)科，登記協(xié)調(diào))4.患者安全(兩種以上身份識別、口頭管理，1、有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)制并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有管理規(guī)定；無床時的告知(包括急診及院內(nèi))5、滯留急診觀察比例下降(做數(shù)據(jù)對比)(上報、處置登記本)1、有重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與時限的規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有4.按照病情分級登記數(shù)據(jù)，重點(diǎn)病種有服務(wù)時限(學(xué)習(xí)記錄提問、重點(diǎn)病種登記本及病歷追溯)知曉；3、有相關(guān)的會診記錄(會診登記及追溯查看)4、申請1.有專門的檢診分診人員，有培訓(xùn)，熟悉業(yè)務(wù)，有分診登記，定期分析總結(jié)，提高分診正確率。1、有急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程度評估”記錄。2、定期對結(jié)果進(jìn)行評價、分析(做數(shù)據(jù)登記及對比、可做圖表)3.留觀、門診病人轉(zhuǎn)科住院時要有注意事項(xiàng)告知(相當(dāng)于門診溝通)2.留觀病人是否請?？茣\，48否全面；3.醫(yī)師查房時是否核對患者信有記錄；分析記錄；3.查看留觀病歷；3.查看病歷；3.查看培訓(xùn)記錄4.查看定期分析總結(jié)；2.查看總結(jié)分析表；3.查看病歷是否門診溝通；.外科主要為多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理單元為病人增多的應(yīng)急預(yù)案。11.科室級應(yīng)急制度(5分)交接(5分)第四部分麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分).一、麻醉科室質(zhì)量與安全管理2.麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理3.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論4.麻醉計劃及麻醉知情同意管理2、工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范及培訓(xùn)等。3、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫建設(shè)及麻醉質(zhì)量評價。2.明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍-手術(shù)風(fēng)險評估-術(shù)前麻醉準(zhǔn)備-綜合評估。1.麻醉計劃記錄于病歷中,包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。2.根據(jù)麻醉計劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。3.變更麻醉方法要有明確的理由,并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意,家屬知情,記錄于病歷/麻醉單中。4.科室對變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回2、隨機(jī)提問工作制度及崗位職責(zé)。3、查看診療規(guī)范的落實(shí)情況，查看各種制醉數(shù)據(jù)庫。5、對麻醉質(zhì)量有分析、總結(jié)、評價記錄。2、隨機(jī)提問麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)制度及醉記錄。4、查看科室對麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)1、查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資料。2、抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備及綜合評估的執(zhí)行情況。3、有無術(shù)前討論制度及麻醉前病情評估制1、抽查病歷檢查麻醉計劃的執(zhí)行情況。4、抽查變更麻醉的病歷，看有無再次知情同意的簽署。4、病例中的病情評估一項(xiàng)不符合.5.手術(shù)安全核查執(zhí)行及麻醉記錄單書寫管理6.麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理7.麻醉復(fù)蘇室管理8.術(shù)后患者鎮(zhèn)痛治療管理三步手術(shù)安全核查。2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體2.處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。3.處理過程記錄于病歷/麻醉單中。4.對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論,定期自查、分。4.科室定期自查、分析、整改。2.鎮(zhèn)痛治療效果正確評價,有記錄。3.器材與藥品使用合理。4.科室定期自查、分析、整改。1、抽查病歷，考核手術(shù)安全核查的執(zhí)行情2、檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)范。3、檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋記錄1、有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范2、提問意外及并發(fā)癥的處理流程。3、查看處理過程的記錄4、查看分析、整改資料2、查看科室對麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出4、查看患者在復(fù)蘇室的各種記錄。5、查看科室自查總結(jié)分析整改資料1、查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄。2、提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流程的情3、檢查麻醉效果評價記錄。4、檢查科室自查的資料，分析整改資料。5、檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情.2、抽查病歷，按臨床用血管理檢查。3、檢查用血效果評價記錄5、查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料。1.麻醉科與手術(shù)科室和輸血科有效溝通記錄。2.術(shù)中輸血制度及流程，自體輸血管理。、整改記錄。自體輸血及術(shù)中輸血管理第五部分門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)綜合綜合6考核項(xiàng)目組織紀(jì)律管理出診管理指標(biāo)分理預(yù)約掛號應(yīng)急能力考核標(biāo)準(zhǔn)1、各科室工作人員要提前到崗，按時開診。3、堅(jiān)守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。4、不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病人、檢查與購藥。5、診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。6、圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)。對固定，每月20日前報服務(wù)中心。心。3、認(rèn)真落實(shí)普通門診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。各科室做好門診返聘老專家的出診管理，及時傳達(dá)醫(yī)院相關(guān)會議精神，做好老專家勞動記錄、服務(wù)態(tài)度、門診病歷、處2、每月至少一次質(zhì)控，需記錄存在的問題，原因分析，整改3、每月底將科室質(zhì)控記錄上報醫(yī)務(wù)科。1、熟悉突發(fā)事件(包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等)應(yīng)考核方法6、查資料定期抽查查記錄1、檢查科室質(zhì)量控制小2、檢查科室質(zhì)控記錄。查記錄分值扣分標(biāo)準(zhǔn)776未按要求完成，扣1分；無記錄5專家病歷、處方、申請單等，每一54未開展診間預(yù)約服務(wù)，扣4分。未47每缺一項(xiàng)扣2分，未隨工作的不斷7質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣3分；未提出5一人不了解應(yīng)急預(yù)案，扣1分；未5及時妥善應(yīng)對院內(nèi)突發(fā)事件，扣2服務(wù)服務(wù)質(zhì)2、定期檢查3、定期檢查醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分診療質(zhì)量理2、積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員。3、嚴(yán)格落實(shí)防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫(yī)院、醫(yī)1、門診病歷書寫合格率≥90%。2、門診處方書寫合格率≥95%。3、各種申請單合格率≥95%。1、嚴(yán)格落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制，記錄健全，不得以任何理由推2、急診搶救病人必須在10分鐘內(nèi)開始處置，院內(nèi)急診會診4、嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大處方。5、門診與出院診斷符合率≥90%。6、嚴(yán)格落實(shí)門診會診制度及多學(xué)科綜合門診管理制度，門診7、急診搶救成功率≥80%。2、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。3、對確診的傳染病患者及時隔離、治療、留驗(yàn)、觀察、妥善1、嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。以任何理由推諉病人。2、抽查4、查病歷記錄5、抽查大處方6、查病歷記錄7、查病歷記錄查記錄2、查洗手依從性、正確3、查登記本88量指量指標(biāo)7定期檢查分服務(wù)態(tài)度診療秩序口管理3、做好彈性排班，縮短高峰時段患者門診等候時間。4、開診雙休日門診、節(jié)假日門診。開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。1、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動服務(wù)，用心服務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中無因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴。2、病人滿意度調(diào)查≥90%。3、物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水、污物。10分鐘。急診常規(guī)檢查項(xiàng)目出具報告時間≤30分鐘，急診生化出具報3、大型設(shè)備常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具檢查報告時間≤4、查門診排班表5、查門診患者病歷記錄6、科室發(fā)放宣傳材料核定期檢查4466第六部分重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核方法考核方法考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)值.一、科室設(shè)1．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南1現(xiàn)場查看基本設(shè)置.有效床位.預(yù)留床20置基本要(試行)》的基本設(shè)備要求。信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時位.設(shè)施配備備用完好于備用完好狀態(tài)。4．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能7．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%~5%。2設(shè)備保養(yǎng).維護(hù).校驗(yàn).使用記錄本設(shè)備有使用說明，及時設(shè)置設(shè)備報警數(shù)值(如心電圖報警數(shù)值設(shè)置)，設(shè)備備用完好3.查看科室人員配備.提示人員配備合理4查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況1．有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。達(dá)到重癥醫(yī)術(shù)資格管理學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求。2．對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。4．護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理。6．有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀明2.醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核材料.考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格3.保潔員培訓(xùn)考核材料4.高風(fēng)險授權(quán)資料.定期評估資料.再授權(quán)管理資料5.定期考核再培訓(xùn).再授權(quán)資料6.現(xiàn)場提問或演示重癥醫(yī)學(xué)科基本技能要求三、危重患1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)1.現(xiàn)場提問相關(guān)人員規(guī)章制度.崗位職20者管理2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。3．對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%。責(zé).各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范流程.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)流程.收治范圍，抗生素使用相關(guān)管理規(guī)定.分級查房制度及執(zhí)行程序.多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制.落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施標(biāo)每項(xiàng)扣2分分控管理五、指標(biāo)管理4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。抗菌藥物合理使用率≥90%。5．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6．有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。8．有分級查房制度與執(zhí)行程序，患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)9．有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。并定期分析總結(jié)，制定整改措施，顯示持續(xù)改進(jìn)10.有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施療質(zhì)量和安全管理。2．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。4．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。5．科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效7．落實(shí)醫(yī)療安全(不良)事件無責(zé)上報的制度?？咕幬锱R床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、抗菌藥物合理使用率≥90%。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、6查閱病歷及排班本，體現(xiàn)分級查房制度.主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)診療活動7.查閱病歷要求體現(xiàn)?？浦С郑⒛芏ㄆ诜治隹偨Y(jié)制定整改措施持續(xù)改進(jìn)1.查閱管理小組成員.工作計劃.工作記錄相關(guān)制度規(guī)范2.管理小組活動記錄，分析總結(jié)記錄.要求有數(shù)據(jù)體現(xiàn)3.質(zhì)量管理工具運(yùn)用情況4.提問相關(guān)應(yīng)急預(yù)案5.不良事件無責(zé)上報制度落實(shí)統(tǒng)計情況.并提問相關(guān)流程分并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效。查閱相關(guān)資料現(xiàn)場提問醫(yī)護(hù)人員具體措施及指標(biāo)內(nèi)容.重癥患者預(yù)期死亡率重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效。分第七部分血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核方法考核方法考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn).本設(shè)置備按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的各項(xiàng)要求設(shè)置血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范(1)布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。(2)具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2．房屋、設(shè)施(1)每個血液透析單元由一臺血液透析機(jī)和一張透析床(椅)組成，使用面積不少(2)每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析。(3)透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；(4)水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1．5倍；(5)治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。(1)基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧設(shè)(3)信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。改進(jìn)。持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定1.現(xiàn)場查看透析室布局.房10考核要點(diǎn)每項(xiàng)不屋、設(shè)施.設(shè)備達(dá)標(biāo)扣1分扣完2.現(xiàn)場查看設(shè)施配置.搶救設(shè)為止備.信息化設(shè)備3.查看問題反饋改進(jìn)情況查看排班本及人員配備5考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)查看相關(guān)人員資質(zhì)證書.培訓(xùn)證每項(xiàng)扣1分.透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任。3．至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。書，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，現(xiàn)場提問相關(guān)應(yīng)知會內(nèi)容10提問不合格每人建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。查閱重點(diǎn)環(huán)節(jié)及高危因素監(jiān)測2崗位有明確職責(zé).相關(guān)人員知曉其履職要求3．對血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，并有控制措施。4.通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。6.對醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評價，各崗位配置符合規(guī)范。資料.控制措施等資料查閱信息系統(tǒng)監(jiān)測資料查閱定期評價資料查閱管理措施資料考核要點(diǎn)不合格。查閱相關(guān)制度10考核要點(diǎn)不合格2．透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。3．病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。病例書寫規(guī)范培訓(xùn)資料改進(jìn)措施及落實(shí)情況資料查看設(shè)備運(yùn)行情況5考核要點(diǎn)不合格2．建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄。3.設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)及時，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)。設(shè)備維護(hù).校驗(yàn).運(yùn)行記錄.使用說明完整現(xiàn)場提問設(shè)備操作情況改進(jìn)措施落實(shí)資料1.查看相關(guān)預(yù)案并提問20提問不合格每人2．有常見并發(fā)癥(透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮2.查看緊急處理流程并提問3.演練相關(guān)資料考核要點(diǎn)不合格.緊急處理制安全管理體外循環(huán)凝血)的緊急處理流程。3．對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4．對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練(至少每年一次)，有記錄，有討論與評價。5有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。6．按規(guī)定實(shí)施不良事件無責(zé)報告。蹤與成效評價，顯示持續(xù)改進(jìn)。析液和透析粉符合國家標(biāo)準(zhǔn)。2．透析液配制有操作常規(guī)?？剖野凑罩贫群土鞒搪鋵?shí)監(jiān)督檢查并記錄1．由科主任、護(hù)士長等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有與工作記錄。2．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件(各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程)。3.科室質(zhì)量管理小組定期活動，每季至少一次。4.質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1．血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。2．有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時記錄。(1)質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)理人員。?年度血液透析(簡稱“血透”)總例數(shù)。?年度血透治療總例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。?年患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。?年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。(2)維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)4.不良事件無責(zé)上報資料并提問上報流程6.數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進(jìn)查閱標(biāo)準(zhǔn)及操作常規(guī).監(jiān)督記錄現(xiàn)場提問相關(guān)內(nèi)容查閱管理小組資料.工作計劃.記錄.相關(guān)文件.活動記錄.等管理資料提問相關(guān)技術(shù)規(guī)范.制度至少5查閱相關(guān)流程文件查閱實(shí)時記錄資料查閱相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)采集資料定期對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價，有改進(jìn)措施并落實(shí)。運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與較，追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)。5提問不合格每人考核要點(diǎn)不合格10提問不合格每人考核要點(diǎn)不合格25相關(guān)資料不全每無管理工具運(yùn)用無定期分析評價.?年度溶質(zhì)清除(尿素下降率URR>65%)例數(shù)。?年度腎性貧血的糾正(血紅蛋白≥110g/L)例數(shù)。?年度鈣磷代謝(鈣磷乘積<55mg2/dl2)例數(shù)。?年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[血清甲狀旁腺素(iPTH)100~300ng/dl]例數(shù)。?年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。?年度血壓控制(透析間期血壓90/60~150/90mmHg)例數(shù)。?年度平均每名患者透3定期對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價，對存在問題有改進(jìn)措施。4科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評價，考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目考核方法考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目值扣分標(biāo)準(zhǔn).一、科室質(zhì)量量與安全管理小組。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組管理工作2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每考核要點(diǎn)一項(xiàng)不4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)會議內(nèi)容。科務(wù)會、科周會、院級會議等是否記錄二、依法執(zhí)業(yè)1、臨床檢驗(yàn)科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記考核要點(diǎn)一項(xiàng)不、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。4、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程。4、檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。三、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)1、按照衛(wèi)生部規(guī)定的檢查項(xiàng)目和檢驗(yàn)方法開展工作，不得使用衛(wèi)1、檢查科室開展檢驗(yàn)項(xiàng)目及檢驗(yàn)方法。生部公布的停止臨床應(yīng)用的項(xiàng)目和方法開展臨床檢驗(yàn)工作。2、檢驗(yàn)項(xiàng)目能滿足臨床需要，能及時提供檢查結(jié)果。檢查有關(guān)資料及記錄。3、現(xiàn)場抽查日間、夜間的急診檢驗(yàn)工4、開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目有審批程序與處理記錄?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)不四、全面質(zhì)量管1、由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動，解讀質(zhì)量控制人員資質(zhì)。理與持續(xù)改進(jìn)落檢驗(yàn)結(jié)果。2、檢查室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評的有關(guān)資實(shí)情況2、開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。有失控記錄及失控處理程序。標(biāo)本采集、保送、運(yùn)送和交接有明文規(guī)定。不料、合格證明。3、檢查失控記錄和失控處理程序。.五、檢查報告審核制度標(biāo)準(zhǔn)六、儀器、試劑管理七、醫(yī)療安全合適的標(biāo)本有處理的標(biāo)準(zhǔn)和記錄。3、參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心所組織的室間質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求。臨床化學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、病毒PCR等室間質(zhì)評全面合格(PT≥80%)。臨床微生物室間質(zhì)評全年細(xì)菌鑒定正確率≥80%。4、室間質(zhì)評不合格項(xiàng)目有分析、處理程序、改進(jìn)措施。5、對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。。1、檢查報告的準(zhǔn)確性、及時性、規(guī)范性及審核制度。2、急診、平診檢驗(yàn)結(jié)果按規(guī)定時間出具報告。急診檢驗(yàn)報告時間，小時；臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個工作日，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個工作日，時限符合率≥90%。3、報告單實(shí)行雙簽字制度。4、報告單格式規(guī)范統(tǒng)一。5、有檢驗(yàn)標(biāo)本和申請單不符合要求的登記記錄和反饋。6、醫(yī)務(wù)科對檢驗(yàn)報告制度等定期督導(dǎo)檢查，對存在問題持續(xù)改進(jìn)。1、有儀器管理制度和試劑管理制度。2、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)。3、檢測的儀器、試劑須有國家批準(zhǔn)或注冊的證明文件。4、有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。5、及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑并有記錄。2、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。4、檢查對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目比對和質(zhì)量控5、檢查標(biāo)本查對制度執(zhí)行情況。2、檢查報告單雙簽字制度執(zhí)行情況。3、現(xiàn)場查閱報告單格式。5、檢查主管部門督導(dǎo)檢查問題持續(xù)改1、現(xiàn)場檢查儀器及試劑。2、現(xiàn)場檢查儀器操作流程。3、檢查以前及試劑的相關(guān)文件。檢查淘汰不合格的設(shè)備和試劑記錄。2、實(shí)地檢查科室安全管理工作?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)不考核要點(diǎn)一項(xiàng)不考核要點(diǎn)一項(xiàng)不.3、統(tǒng)計科室投訴及不良事件、醫(yī)療事3、統(tǒng)計科室投訴及不良事件、醫(yī)療事4、檢查科室職業(yè)暴露后應(yīng)急措施及記檢查危急值報告制度及流程、登記、報告記錄及相關(guān)統(tǒng)計分析記錄。檢查檢驗(yàn)人員對危急值相關(guān)知識掌握況。檢查檢驗(yàn)人員及時向臨床報告危急值況。八、建立危急值報告制度4、易燃易爆品試劑及化學(xué)危險品專人管理、登記、專柜按規(guī)定存5、定期檢查水、電、暖安全及滅火器有效期。6、積極開展非處罰性不良事件報告工作。有危急值報告制度及工作流程。配合醫(yī)院定期對危急值報告制度的有效性進(jìn)行評估。檢驗(yàn)人員知曉本部門危急值項(xiàng)目內(nèi)容。及時、準(zhǔn)確記錄危急值，有月統(tǒng)計總結(jié)分析?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)不考核要點(diǎn)一項(xiàng)不第九部分醫(yī)學(xué)影像(放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目考核方法科室質(zhì)量管理工作二、依法執(zhí)業(yè)三、專業(yè)設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施情況四、執(zhí)行技術(shù)操學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、嚴(yán)格執(zhí)行《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)2、醫(yī)學(xué)影像(普通放射、CT、MRI、超聲)部門設(shè)置、4、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度，技術(shù)人員持有執(zhí)業(yè)許可證、上崗合格證。5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。1、醫(yī)學(xué)影像(包括普通放射、CT、MRI、超聲)的服務(wù)項(xiàng)目能否滿足臨床需要。1、有質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按技術(shù)操作規(guī)程工作。3、各種檢查項(xiàng)目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。4、有病例討論、集體閱片及審核制度。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組4、科務(wù)會、科周會、院級會議等是否1、檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度、措施及落實(shí)情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。務(wù)情況。1、檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng)、質(zhì)量控制與改進(jìn)措施。2、檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。3、檢查隨訪制度的落實(shí)情況。4、檢查集體閱片的制度以及討論記錄五、醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量符合臨六、醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審七、環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)6、有規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、開展的檢查、治療項(xiàng)目能滿足臨床需求。2、保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量。(1)CR、DR甲級片率＞60%，廢片率＜1%。(2)MRI甲級片率＞95%，廢片率＜0.5%.4、影像檢查陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖1、要求書寫規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確、表達(dá)清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供有效信息。2、報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進(jìn)修、實(shí)習(xí)生寫的報告要有上級醫(yī)師簽名。3、對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報告有上級醫(yī)師4、對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正、重新報告5、醫(yī)學(xué)影像診斷報告時限：普通平片報告時間≤90分鐘。CT、MRI等大型設(shè)備檢查和各種造影等項(xiàng)目報1、環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，射線有害標(biāo)識明顯，科室有關(guān)記錄與資料。2、檢查影像資料質(zhì)量記錄。4、檢查影像資料儲存情況。3、檢查出具報告的時限。1、檢查環(huán)境、患者、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)達(dá)10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。.22、對員工要進(jìn)行放射防護(hù)培訓(xùn)、定期健康檢查，有2、有差錯事故登記整改記錄。3、放射安全有專人管理，有記錄。4、積極開展非處罰性不良事件報告工作。2、檢查放射防護(hù)培訓(xùn)、定期健康檢查2、實(shí)地檢查科室安全管理工作。八、醫(yī)療安全管理第第十部分病理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核標(biāo)準(zhǔn)量與安全管理小組。考核方法1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組考核項(xiàng)目一、科室質(zhì)量分值扣分標(biāo)準(zhǔn).管理工作二、依法執(zhí)業(yè)三、開展病理工作情況四、病理質(zhì)量管2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診3、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。從事病歷診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南(試4、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度和技術(shù)操作規(guī)程情況。1、臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果。2、有本科能開展病理診斷的服務(wù)項(xiàng)目目錄，開展的3、對本科不具備、而臨床有需求的部分項(xiàng)目有外送4、支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。5、診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。1、有質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。2、有病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范。2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。4、科務(wù)會、科周會、院級會議等是否5、科室安排等資料是否及時上報。6、主管部門監(jiān)管材料齊全。1、檢查落實(shí)醫(yī)療法規(guī)的有關(guān)資料和具2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記4、檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。2、實(shí)地檢查工作情況。3、檢查診斷與制片質(zhì)量，常規(guī)切片優(yōu)查有關(guān)資料及有關(guān)登記記錄(標(biāo)本及切片交接本、病理申請單及各種3、有病理標(biāo)3、有病理標(biāo)本保存管理的規(guī)范、制度。4、建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。5、各項(xiàng)登記齊全、無漏登情況。執(zhí)行審核制度。4、術(shù)中冰凍病理自接受標(biāo)本到出具結(jié)果時間≤30分冰凍切片與石蠟病理報告切片診斷符合有關(guān)規(guī)定。抽查病理報告和病歷資料，檢查有關(guān)記錄及資料(報告單及冰凍記錄10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。。1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。2、有差錯事故登記整改記錄。3、積極開展非處罰性不良事件報告工作。4、科室加強(qiáng)危急值管理。2、實(shí)地檢查科室安全管理工作(危險品登記、醫(yī)療設(shè)備維修記錄)。3、查看危急值流程及登記。1、科室無安全管理措施扣13、發(fā)生醫(yī)療差錯或事故扣1五、病理報告審核制度標(biāo)準(zhǔn)六、冰凍切片與石蠟病理報告切片診斷相符情況七、病理切片與蠟塊保存八、醫(yī)療安全管理第十一部分介入治療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核考核考評標(biāo)準(zhǔn)基本1．所開展的介入診療技術(shù)項(xiàng)目與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的臨床診療科目一致，有關(guān)介入診療項(xiàng)目考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)考核要點(diǎn)不5.要求(如心血管介入)獲取準(zhǔn)入資格。3有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。4．相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。導(dǎo)管1．導(dǎo)管室設(shè)置符合診療技術(shù)管理規(guī)范。室硬(1)操作室使用面積符合放射防護(hù)及無菌操作等相關(guān)要求。件管(2)有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品。理(3)配備800mA，120KV以上并具有電動操作功能、數(shù)字減影功能和“路途”功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好的血管造影機(jī)，并配備高壓注射器。2．有設(shè)備使用及維護(hù)技術(shù)人員，有保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施，并落實(shí)。3、設(shè)備維修響應(yīng)及時，保障安全運(yùn)行，保障臨床需要。用管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄。診療介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)和介入診療各級各類人員崗位職責(zé)。并技術(shù)執(zhí)行。管理2．有相關(guān)人員培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方案并考核。人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)并遵循。4對制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對存在問題有整改措施。5．持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)人員無違規(guī)操作事件發(fā)生。規(guī)范實(shí)施介入診療。準(zhǔn)入1．有各級各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉，并能遵循。資格2．醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。及授3．人員資質(zhì)符合介入診療項(xiàng)目執(zhí)業(yè)要求。權(quán)管4．具有與開展的介入診療項(xiàng)目相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員。2相關(guān)科室共同制定的各類應(yīng)急預(yù)案及工作流程合格每項(xiàng)扣物資使用說明書、設(shè)備維護(hù)人員工作記錄施否及時或查看報修維修記錄體現(xiàn)響應(yīng)及時關(guān)培訓(xùn)考核資料，體現(xiàn)培訓(xùn)系統(tǒng)化3、現(xiàn)場提問相關(guān)人員操作規(guī)范4.無違規(guī)操作事件、介入治療規(guī)范整改措施并落實(shí)5考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分10考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣分提問不合格每人次扣一分(至少提問4、上崗人員評價資料(包括評價標(biāo)10考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣合格每人次.理5．有對相關(guān)人員培訓(xùn)后上崗能力的評價，并有相關(guān)資料。6持續(xù)改進(jìn)有成效，所有介入診療人員資質(zhì)與能力符合上崗要求。1．有對實(shí)施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉，并執(zhí)行。。3.授權(quán)管理落實(shí)到每一位醫(yī)師，能力評價有記錄。介入診療方案確定與實(shí)施按照授權(quán)規(guī)定執(zhí)4.持續(xù)改進(jìn)有成效，授權(quán)管理落實(shí)到位，根據(jù)評價結(jié)果動態(tài)管理，相關(guān)資料完整。保障1．各級醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行，簽署知情同意書，保存在病案中。上述要求知曉率100%。5．由手術(shù)者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意告知。介入診療病例的適應(yīng)證進(jìn)行回顧總結(jié)，保障介入診療質(zhì)量。7．對介入診療技術(shù)適應(yīng)證有監(jiān)管與評價，有改進(jìn)措施。有介入診療病例適應(yīng)證符合率100%。8.對術(shù)后患者進(jìn)行隨訪。診治效果隨訪率≥90%。健康1．有職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評價報告。防護(hù)2．有放射診療和放射防護(hù)管理制度，并落實(shí)。管3．放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個人劑量計。5．定期對相關(guān)人員防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，并有考核。場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查。7．定期對相關(guān)人員進(jìn)行健康檢查，有健康檔案。準(zhǔn)、評價組織、運(yùn)行、評價相關(guān)資料，總結(jié)改進(jìn)資料)有相關(guān)制度流程并現(xiàn)場提問為副高以上醫(yī)師態(tài)管理資料，無越級操作查閱病歷體現(xiàn)適應(yīng)癥明確，并體現(xiàn)術(shù)者術(shù)前查看病人情況.知情同意資料完整2、主要并發(fā)癥及預(yù)防措施資料4、定期適應(yīng)癥回顧總結(jié)、有評價.符實(shí)隨訪情況5、健康檔案(到醫(yī)務(wù)科復(fù)印并分析)扣一分(至少10考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣分提問不合格每人次扣一問20考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣分提問不合格每人次扣一問15考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣分.8持續(xù)改進(jìn)有成效，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，無職業(yè)危害事件發(fā)生。質(zhì)量1．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，與安并有工作記錄。全管2．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度。理3．對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育計劃，并落實(shí)。4．有質(zhì)量與安全管理計劃并組織實(shí)施。5．科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)制度和計劃。6．科室定期召開質(zhì)量與安全專題會議，對存在的質(zhì)量與安全隱患進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，提8．根據(jù)管理要求，對相應(yīng)制度應(yīng)及時更新和完善。9．科室有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。指標(biāo)1．有質(zhì)量與安全指標(biāo)。管理2．科室定期開展評價活動，有記錄。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求。4本科/室/組能夠開展全面質(zhì)量管理活動，定期統(tǒng)計與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評價有記錄。5．科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)有成效。(1)無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。(2)血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0．5%。(3)介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0．5%。件發(fā)生1、質(zhì)控小組組成、工作記錄、工作計劃現(xiàn)指標(biāo)資料，根據(jù)數(shù)據(jù)變化評價并整改措施)2、現(xiàn)場提問醫(yī)護(hù)人員指標(biāo)要求指標(biāo)合格15考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分提問不合格每人次扣一分(至少提問10考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分提問不合格每人次扣一分(至少提問輸輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1、考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1考核項(xiàng)目二、科室質(zhì)量管理工作.二、依法執(zhí)業(yè)三、為臨床提供服務(wù)能力四、建立質(zhì)量控制和信息反饋制五、醫(yī)院用血管理制度落實(shí)情況3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。感染管理辦法》等法律法規(guī)。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、無非法自采、自供血液行為。1、輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床需要。3、具備提供成分輸血服務(wù)的能力。有臨床用血的管理制度與規(guī)范。2、有血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操3、血液在專用冰箱貯存符合規(guī)定。4、定期向臨床反饋輸血質(zhì)量信息，指導(dǎo)臨床規(guī)范、1、落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核對制度。2、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。否未開展質(zhì)控活動扣5分1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情有關(guān)資料和記錄。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣有關(guān)資料和記錄。資料。檢查血液入庫、核對、交叉配血操作規(guī)程及冰箱溫度交接登記。查閱有關(guān)資料，檢查醫(yī)院用血管理制度的落實(shí)情況。醫(yī)務(wù)科檢查督導(dǎo)臨床輸血法律法規(guī)，用血審批、標(biāo)本采集流程、輸血前核對。.六、掌握輸血適應(yīng)癥，規(guī)范、科學(xué)、合理用血七、醫(yī)療安全3、制定、實(shí)施控制輸血感染方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技4、血庫對發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的血液，有范的再核對檢查流程。1、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。2、根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血。3、開展成分輸血，成分輸血使用率≥95%。4、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對流程規(guī)范，均同意書。5、嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。6、開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床合理科學(xué)用血，對科室及醫(yī)師用血評價公示。7、積極開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、1、開展輸血質(zhì)量安全監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。2、有差錯事故登記整改記錄。3、血液安全有專人管理，有記錄。4、輸血相容性檢測、緊急搶救用血。5、積極開展非處罰性不良事件報告工作。3、檢查輸血前檢查項(xiàng)目、審批、核對15分考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣14、醫(yī)務(wù)科檢查督導(dǎo)輸血記錄、臨床醫(yī)2、實(shí)地檢查科室安全管理工作，醫(yī)務(wù)第十三部分第十三部分醫(yī)療安全與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法考核項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)值.一、制度健全二、安全教育與實(shí)三、不良事件報告與處理有以下制度，科室組織學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)人員熟知：1.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制及處置程序2.投訴管理辦法3.關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛處罰管理的通知4.醫(yī)療糾紛病歷封存與標(biāo)本封存制度5.投訴處理規(guī)程6.醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案7.醫(yī)療糾紛處置預(yù)案科室以多種形式對相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育，每月一次。有醫(yī)患糾紛登記，有分析及整改措施。有醫(yī)療安全(不良)事件的報告制度與流程。醫(yī)護(hù)人員對不通過多種途徑主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。對醫(yī)療安全(不良)事件有登記、有分析、有措施。對重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。查看科室文件員查看教育培訓(xùn)登記查看科室文件查看糾紛預(yù)警登記科室有糾紛登記，有分析及整改措施。查看科室文件員查看不良事件情況分析記錄555臨床科室未主動報告醫(yī)療安全(不良)4、一次重大不安全事件無根本原因分.查看不良事件查詢系統(tǒng)5第一部分護(hù)理管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查標(biāo)準(zhǔn)得分扣分.執(zhí)行力病區(qū)護(hù)士長冊查記錄周計劃六查房服從組織領(lǐng)導(dǎo)，積極完成醫(yī)院、護(hù)理部下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)，起實(shí)行規(guī)范化管理，病房、護(hù)士站、治療室、處置室、倉庫、污洗間等設(shè)施齊全，各種物品定點(diǎn)、規(guī)范放置，帳物相符，定期清點(diǎn)；各種資料統(tǒng)一、規(guī)范。管理制度、操作規(guī)范健全，能夠根據(jù)病區(qū)特點(diǎn)制定適合病區(qū)的制度、管理辦法，及時更新且落實(shí)到位。了解患者動態(tài)，熟知科內(nèi)疑難、危重患者的病情及護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，工作流程合理，護(hù)理人力資源有效利用，無超范圍執(zhí)業(yè)，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，按實(shí)際情況做好彈性排班，落實(shí)能級對應(yīng)，有相應(yīng)工作流程及工作職責(zé)。計劃完成帶教任務(wù)。護(hù)士長按時參加護(hù)士長例會及夜查崗，護(hù)理人員遵守勞動紀(jì)律，按要求出勤，按時上下班。；提問護(hù)士對醫(yī)院、護(hù)理部近期工作安排的相關(guān)內(nèi)容是否了解，了解不全扣實(shí)地查看，及檢查資料查看資料，及落實(shí)情況。實(shí)地查看，及抽查護(hù)士知曉查看資料及提問者病情不了查看排班本是否根據(jù)工作情況合理安排人力資源；崗位職責(zé)與實(shí)際未實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理本項(xiàng)不得分；排班、流程及職責(zé)不合理每項(xiàng)查看教學(xué)培訓(xùn)計劃；查看帶教記錄，提問帶教老師、學(xué)生。實(shí)地查看，及檢查夜查崗材料。.護(hù)理人員服務(wù)主動、熱情、周到，工作期間護(hù)理人員服務(wù)主動、熱情、周到，工作期間不佩戴手機(jī)，護(hù)士儀表、語言等符合《護(hù)理服務(wù)規(guī)范》要求，具有團(tuán)結(jié)協(xié)作護(hù)理10分服務(wù)項(xiàng)工作需要，陪人管理有序。人，熱情幫助解決問題；及查看護(hù)士是否按規(guī)范要求著裝，佩戴服務(wù)卡，工作期間不佩戴手機(jī)⑶病人有投訴(經(jīng)調(diào)查情況屬實(shí))每人次扣5分實(shí)地查看檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查標(biāo)準(zhǔn)對患者身份。檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)身份值得分.識別用藥查對環(huán)節(jié)查對6分護(hù)士熟知查對制度內(nèi)容，執(zhí)行醫(yī)囑時能夠嚴(yán)格落實(shí)。6分清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，查對有效。如不符合要求不得使用。6分使用毒麻局限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，給予多種藥品時注意配伍禁忌，要求。2分有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練輸血嚴(yán)格按規(guī)定程序執(zhí)行1.輸血記錄單填寫齊全、無漏項(xiàng)(2分)簽字(2分)3.輸血環(huán)節(jié)規(guī)范、安全(2分)4.血液輸注完畢，用完的血袋應(yīng)及時送回輸血科，并記錄和簽名 類不符合要求全扣提問護(hù)士查對制度內(nèi)容，并實(shí)地察看落實(shí)。②不符合要求使用全扣。實(shí)地察看，并檢查使用登記。實(shí)地察看實(shí)地察看，并檢查登記本及護(hù)理記錄?，F(xiàn)場查看護(hù)士執(zhí)行輸血治療操作是否遵守規(guī)定流程或提問護(hù)士輸血操作流程。③輸血環(huán)節(jié)執(zhí)行不規(guī)范全扣2分。實(shí)地查看.型及特殊要求；采集完畢后，再次核對上述信息。嚴(yán)格落實(shí)交接班制度1.晨會及床頭交接班符合要求(3分)2.嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)患者交接班制度(3分)3.病人轉(zhuǎn)科嚴(yán)格按護(hù)理交接工作制度(2分)①危重、大手術(shù)后病人無床邊交接班全扣②特殊治療無交班全扣。6分分格落實(shí)醫(yī)囑查對制度。嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理不良事件報告制度1.上報及時，無遲報、漏報現(xiàn)象(2分)規(guī)范、內(nèi)容充實(shí)(2分).原因分析及整改措施準(zhǔn)確，落實(shí)到位(2分)及上報處理情況置管有明顯標(biāo)志，并注明留置日期、時間，有效期內(nèi)使用。采取有效措施評估記錄；及措施是否到位。④發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床全扣.第三部分病房管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分.病區(qū)環(huán)境管理室換藥室室更衣室值班室濕法掃床，四角打開，每床床底、窗臺、暖氣、櫥子、設(shè)備帶上無雜病室門窗玻璃明亮，陽臺、走廊地面清潔，無患者自帶物品，不晾衣清潔區(qū)與污染區(qū)界限分明，有標(biāo)牌;人走燈滅，及時上鎖。物品放置整齊、合理，按要求消毒。各類物品擺放區(qū)標(biāo)識清楚，物品按標(biāo)識規(guī)范放置。毒、麻、劇、限藥品管理規(guī)范，嚴(yán)格交接，賬務(wù)相符；看似相似藥品櫥上、窗臺上禁放雜物，治療室、換藥室內(nèi)禁放垃圾桶。齊有序。食品。量原則上不超過一月，無安全隱患。一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣.病區(qū)安全管理開水間：整齊、整潔、不放雜物，地面干爽。污洗間：物品擺放整齊有序，拖把、掃帚、抹布有標(biāo)記，擺放整齊，按要求浸泡、消毒、晾干。廁所：清潔，無臭味、無尿液、地面干爽。9.出院、轉(zhuǎn)科、死亡患者，立即完成床單位的終末處理。1.對小兒、老年、危重、昏迷患者等有跌倒墜床高危因素的患者能夠及時評估，有落實(shí)防跌倒、防墜床的措施，如床檔、約束帶等。者病情及時進(jìn)行用藥滴速調(diào)整。高危藥品雙簽字，輸液巡視單每瓶有3．病區(qū)內(nèi)禁止吸煙，禁止私帶電器；醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)禁用電器，無5.開水間、污洗間、廁所地面無積水，有防滑標(biāo)志。查看病房存在跌倒、墜床危險的病人，有無危險評估記錄；及措施是否到位。②預(yù)防跌倒墜床護(hù)理措施無落實(shí)扣2分，落實(shí)不到③發(fā)生跌倒、墜床全扣一處.(40分)護(hù)理骨干的培科室有健全的護(hù)理工作規(guī)章準(zhǔn)(3分)制定護(hù)士的分現(xiàn)能級對應(yīng)(11分)。建立護(hù)士崗位施護(hù)士的崗位管理(10分)。建立并完善科學(xué)的績效考核工作積極性(10病房管理有序(8分)2.有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容及相關(guān)規(guī)定；3.有培訓(xùn)的實(shí)施及考核記錄。2.常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)；1.根據(jù)工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，對護(hù)士分層管理；2.護(hù)士分層管理，每一個護(hù)士均對工作負(fù)責(zé)，依法執(zhí)業(yè)；3.對每一層級均有明確的劃分標(biāo)準(zhǔn)、能力要求和工作職責(zé)；4.對護(hù)士的培養(yǎng)培訓(xùn)也按照層級要求進(jìn)行。1.制定各級各類護(hù)士的崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程；2.制定各級各類護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；1.根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求，制(修)訂護(hù)士績效考核制度；3.將績效考核結(jié)果與護(hù)士的收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進(jìn)修、獎勵評優(yōu)等結(jié)合；4.充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。1.醫(yī)院或科室有病房管理制度和探視管理制度；2.病房環(huán)境安全、整潔；2、護(hù)理管理人員、新護(hù)士、?？茘徫蛔o(hù)1、隨機(jī)抽查科室的規(guī)章制度和規(guī)范、標(biāo)2、是否體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理和《指南》1、查閱績效考核制度或方案、責(zé)任制整滿意程度1、實(shí)地查看病房環(huán)境，一項(xiàng)不合要求扣理服務(wù)(60分)3.不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者3.不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。1.根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》，結(jié)合科室?？茖?shí)際，細(xì)化分級2.細(xì)化后的內(nèi)容能夠充分體現(xiàn)本科室疾病特色；3.將細(xì)化后的內(nèi)容在病房的醒目位置公示。1.病房實(shí)行責(zé)任制分工方式，根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求，對護(hù)士合理2.責(zé)任護(hù)士職責(zé)清晰(1分)，分工實(shí)現(xiàn)扁平化，使有資質(zhì)的護(hù)士獨(dú)立分管患者；3.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者患者；4.護(hù)理量大或一級護(hù)理患者較多的病房，護(hù)士人數(shù)適當(dāng)增加；5.護(hù)士排班體現(xiàn)根據(jù)患者需要和尊重護(hù)士意愿，減少交接班次數(shù)；保證夜班、節(jié)假日的護(hù)理人力。療(0.5分)、康復(fù)(0.5分)和健康指導(dǎo)(0.5分)等；1、實(shí)地查看病房的有關(guān)情況，少一項(xiàng)扣1、抽查病房的排班，一項(xiàng)不合要求扣12、未體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理模式的，扣23、每個病房詢問護(hù)士長、不同年限護(hù)士公示并落實(shí)服改革護(hù)理分工制整體護(hù)理模式(10分)全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)(22分)分分.不斷提高患者滿意度(5分)規(guī)范護(hù)理文件3.責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，有效開展健康教育、(1)一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師(1分)；(2)主要診斷、第一診斷及合并癥(1分)；(3)主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等(2分)；(4)治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期(2分)；(5)主要輔助檢查的陽性結(jié)果(2分)；(6)主要護(hù)理問題及護(hù)理措施(3分)；(7)病情變化的觀察重點(diǎn)(2分)。者的護(hù)理級別和病情、自理能力相符，基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)到位；5.護(hù)士長每天評估科室重點(diǎn)患者(1分)，有調(diào)整護(hù)士的原則(1分)，有指導(dǎo)護(hù)士的規(guī)定(1分)。1.患者知曉自己的責(zé)任護(hù)士，對責(zé)任護(hù)士服務(wù)滿意；3.根據(jù)患者反饋意見，采取可持續(xù)改進(jìn)的措施；4.對患者的投訴進(jìn)行調(diào)查處理。1.科室有護(hù)理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)；2.完善各?？谱o(hù)理記錄，突出專科特點(diǎn)；3.護(hù)理文件書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；4.采用表格式護(hù)理文書，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)；6、護(hù)理文書定期進(jìn)行質(zhì)量檢查、分析評價、指導(dǎo)改進(jìn)的記錄。2、查閱滿意度調(diào)查資料和改進(jìn)措施的記3、查閱投訴的調(diào)查處理記錄，一項(xiàng)不合.第五部分責(zé)任制整體護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)級合理性情估業(yè)技務(wù)值檢查標(biāo)準(zhǔn)特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理危重，隨時可能發(fā)生病情變化1．病情趨向穩(wěn)定的重癥1．病情穩(wěn)定，仍需臥床1．生活完全自理2．重癥監(jiān)護(hù)患者；(2分)2．手術(shù)后或者治療期間2．生活部分自理的患者；(5分)(1分)分)且處于康復(fù)期的4．嚴(yán)重創(chuàng)傷或者大面積燒傷的患者；3．生活完全不能處理且患者。(5分)(1分)病情不穩(wěn)定的患者；(25．使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密分)6．實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，隨時可能發(fā)生變化的患(2分)7．其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生分)治檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分2．護(hù)理級別標(biāo)識調(diào)整不查看患者相關(guān)記錄，評1.詢問責(zé)任護(hù)士對患者檢查化驗(yàn)、營狀況與飲.礎(chǔ)4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施?？谱o(hù)理， 6.協(xié)助患者進(jìn)食進(jìn)水(禁飲食患者除4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理5.提供護(hù)理相關(guān)的健康2.協(xié)助或落實(shí)“皮膚清潔入院后、手術(shù)前、出院前洗頭及擦浴2-3次、修剪指(趾)甲3.協(xié)助患者進(jìn)食進(jìn)水(禁時協(xié)助患者進(jìn)行翻身叩5.協(xié)助患者使用便器及3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)5.提供護(hù)理相關(guān)的健康1.每日整理床單位2協(xié)助梳頭、足部清潔各2.協(xié)助落實(shí)“皮膚清潔前、出院前每周洗澡1次、修剪指(趾)甲； 3.協(xié)助患者使用便器及3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療，給4.提供護(hù)理相關(guān)(8分)每日整理床單位未掌握每項(xiàng)扣2分，掌2.查看護(hù)士對患者各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)情況，護(hù)理措施未落實(shí)每項(xiàng)扣3.詢問患者或家屬對疾查看患者，確保每位患5分/項(xiàng)；落實(shí)不到位扣項(xiàng)不得分。.6.為留置尿管患者每日(5分)根據(jù)患者的數(shù)量、護(hù)理難度等，對責(zé)任護(hù)士合理分工，科學(xué)排班，必要時實(shí)施彈性排班。責(zé)任護(hù)士固定至少一分；2.落實(shí)不到位扣1.第六部分護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)護(hù)理記錄30分溫分檢查標(biāo)準(zhǔn)1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆書寫，用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字公整，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不得涂改，不得有刮痕。如需修改用雙橫線劃掉，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，并注明修改日期、時間，修改人簽名。護(hù)士每次記錄后需簽全名，記錄格式符合要求，開頭空兩格。完整、清晰、規(guī)范。果，及時根據(jù)時間順序記錄下來。手術(shù)病人應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室情況、傷口情況、引流情況等。詳細(xì)記錄患者出入量，各班小結(jié)及24小時總結(jié)的出入量(必要時由分量記錄)需用紅雙線標(biāo)識。1.眉欄要用黑碳素筆填寫完整、清晰、規(guī)范。2.體溫、脈搏的符號及曲線繪制用紅藍(lán)色水筆，線條粗細(xì)適中，繪制美觀。3．正確填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡及日期等。除手術(shù)不寫具體4.按時測量并繪制體溫，正確使用降溫、復(fù)試等符號。體溫單與體溫記錄本相5.正確繪制呼吸次數(shù)。6.正確填寫術(shù)后天數(shù)。7.病人因特殊情況外出，可不測量和繪制體溫、脈搏、呼吸，回院后的體溫、脈搏與外出前不相連。檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分用醫(yī)學(xué)術(shù)語扣1分；字跡不清扣名、簽名不清楚一處扣1分；未按要求格式書.8.正確繪制大便次數(shù)，三天無大便者結(jié)合臨床情況處理，處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)，并于護(hù)理記錄中作相應(yīng)記錄。9.按時測量血壓、體重，記錄規(guī)范。10.出入量記錄按醫(yī)囑及病情需要如實(shí)填寫24小時總量?？崭駲诳勺鳛樾栌^察1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項(xiàng)。眉欄項(xiàng)目，填寫正確、手術(shù)2．術(shù)中植入物條形碼黏貼整齊。記錄3.器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。手術(shù)開始前、結(jié)束前，器械護(hù)單201.醫(yī)囑處理后，用藍(lán)黑或碳素筆在護(hù)士簽字欄內(nèi)及時簽全名、字跡清晰易于辨認(rèn)，簽名不得涂改，不得有漏項(xiàng)。分2.執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時填寫執(zhí)行時間、并簽全名，執(zhí)行時間與簽名不得涂改，執(zhí)行時間與事實(shí)相符。相同時間執(zhí)行的化驗(yàn)或檢查可上下簽名，中間點(diǎn)點(diǎn)，其他臨時醫(yī)囑每組均要有執(zhí)行時間及簽名。1-2分(執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽字與護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單核對)3.空白處無刮痕。不得模仿或代替他人簽字。取消的醫(yī)囑后面不得有執(zhí)行護(hù)士4.醫(yī)囑執(zhí)行時間與護(hù)理記錄時間相符。他2.醫(yī)囑按要求進(jìn)行核對，核對后簽名。3.轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接等記錄單做到填寫項(xiàng)目齊全，簽字清晰易辯。護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單保留至患者出院一周。5.護(hù)理日夜交接班報告按要求用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，字跡清晰，不得空項(xiàng)、.第七部分護(hù)理健康教育管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)項(xiàng)目教育教育術(shù)前教育分值檢查標(biāo)準(zhǔn)士負(fù)責(zé)患者入院宣教。2.采取至少兩種宣教方式(書面、口頭、播放宣教片等)。3.宣教內(nèi)容：①病區(qū)環(huán)境②醫(yī)護(hù)人員：責(zé)任護(hù)士、分管醫(yī)生、護(hù)士長③病房設(shè)置④房間內(nèi)物品擺放要求⑤醫(yī)院陪護(hù)、探視、作息制度⑥疾病指導(dǎo)⑦安全教育⑧優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等1.責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者健康教育，夜班護(hù)士協(xié)助相關(guān)教育。2.采取至少兩種宣教方式(書面、口頭、播放宣教片等)3.宣教內(nèi)容：①講解診療活動的一般常識及配合要點(diǎn)②講解疾病的的查詢與告知⑤特殊檢查治療前的教育⑥安全教育⑦功能鍛煉⑧評估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當(dāng)?shù)慕逃绞健?.責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者健康教育，夜班護(hù)士協(xié)助相關(guān)教育2.采取至少兩種宣教方式(書面、口頭、播放宣教片等)3．宣教