醫(yī)患交流技巧中外醫(yī)德的論述

中外關(guān)于醫(yī)德的論述復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科楊秉輝醫(yī)德，醫(yī)學(xué)之道德也。

醫(yī)學(xué)之道德涉及甚廣，克隆人問題或許可以算是生物科技的倫理問題，但“腦死亡”、“安樂死”等等則肯定屬于“醫(yī)學(xué)的”道德范疇內(nèi)應(yīng)討論之事。狹意的理解，即指臨床醫(yī)師在診治病人的過程中應(yīng)具有的道德品質(zhì)。盡管道德具有一定的時(shí)代特征，一定的“階級(jí)烙印”，但本文涉及的是醫(yī)生，這樣一個(gè)特定的職業(yè)人群，在執(zhí)業(yè)過程中的道德行為，則無論古今中外皆大同小異。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中關(guān)于醫(yī)德的論述《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問》“疏五過論”、“征四失論”，《靈樞》的“師傳篇”等皆已經(jīng)有了關(guān)于醫(yī)生在行醫(yī)過程中應(yīng)該注意的事項(xiàng)的描述，其中包括了作為醫(yī)生應(yīng)有的醫(yī)德的記述。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中關(guān)于醫(yī)德的敘述大致可分為以下幾類：關(guān)于全心全意為病人服務(wù)的言行

漢代名醫(yī)董奉，為貧窮之人治病不取報(bào)酬，病人痊愈之后在其宅之周圍種一杏樹以為紀(jì)念，日久成林，故至今“杏林”二字常用于形容醫(yī)德高尚的醫(yī)生。唐代的孫思邈，兩朝授官不就，行醫(yī)以濟(jì)蒼生，曾謂“人命至重，貴于千金，一方濟(jì)之，德踰于此”?！皾h太醫(yī)丞郭玉，仁愛不矜，雖貧賤廝養(yǎng)，必盡其心力。”《后漢書.方術(shù)傳》“范汪，性仁愛，善醫(yī)術(shù)，嘗以診恤為事。凡有疾不以貴賤皆治之，所活十全八九。”《古今醫(yī)統(tǒng)》“夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也；非聰明理達(dá)不可任也；非廉潔淳良不可信也?！薄赌淆R褚氏遺書》“凡為醫(yī)者，須略通古今，粗守仁義，絕馳駑利名之心，專博施救援之志?！薄对瓩C(jī)啟微》“疾小不可云大，事易不可云難，貧富用心皆一，貴賤使藥無別?！薄缎盒l(wèi)生總微論方》“無恒德者，不可以作醫(yī)，人命生死之系，庸人假醫(yī)以自誣，其初則要厚利，虛實(shí)補(bǔ)瀉未必適當(dāng)?！薄读皱褪⌒匿洝贰夺t(yī)鏡》，籍以對(duì)照之意也，

其中記述名醫(yī)高尚醫(yī)德之事甚多“厐安時(shí)為人治病，十愈八九，輕財(cái)如糞土，而樂意耐事如慈母。”“金輅，精保嬰術(shù)，終身不計(jì)財(cái)利，不避寒暑，不先富后貧?！薄吧蚪瘀棁L說：吾輩讀書，無論事之巨細(xì)，皆當(dāng)懷利濟(jì)天下之心，非沾沾為博功名便一己為也。”“程衍道儒而兼醫(yī)，其醫(yī)人也，雖極貧賤，但一接手則必端問詳審，反復(fù)精思，未嘗有厭怠之色?！薄爸斓は獥壟e子業(yè)而致力于醫(yī)，迎候者無虛日，無不即往，雖雨雪載道，亦不為止。仆夫告痡，諭之曰：疾者度刻如歲，而自逸耶！”

龔?fù)①t在《萬病回春錄》中說：“醫(yī)道，古稱仙道，原為活人，今世之醫(yī)多不知此意，每于富者用心，貧者忽略，此固醫(yī)者之恒情，殆非仁術(shù)也。以余論之，醫(yī)乃生死所寄，責(zé)任匪輕，豈可因其貧富而我為厚薄哉，告我同志，當(dāng)以太上好生之德為心，慎勿論貧富，均是活人，亦是陰功也?！?/p>

清代江南名醫(yī)費(fèi)伯雄則說得更深入了：“欲救人而學(xué)醫(yī)則可，欲謀利而學(xué)醫(yī)則不可。我欲有疾，望醫(yī)之相救者如何？我之父母妻子有疾，望醫(yī)之相救者如何？易地以觀，則利心自淡矣。”

唐代的名醫(yī)孫思邈在他的名著《千金方》中的一段話，常被后人引用：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大悲惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾危來求者，不得問其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸，普同一等，皆如至親之想。亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護(hù)惜身命，見彼苦惱，若己有之，深心凄愴，勿避嶮巇，晝夜寒暑，饑渴疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心，如此者可謂蒼生大醫(yī)。反此則是含靈巨賊?！标P(guān)于醫(yī)生應(yīng)該謙虛謹(jǐn)慎的言行

醫(yī)學(xué)是為人治病的學(xué)問，關(guān)系著人的生命和健康。病人以健康與生命相托，醫(yī)生自應(yīng)謹(jǐn)慎從事。對(duì)于生命的自然規(guī)律而言，醫(yī)學(xué)的能力其實(shí)有限，所以醫(yī)生更應(yīng)該謙虛謹(jǐn)慎。在這方面我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中亦有許多論述，很值得學(xué)習(xí)?！胺矠獒t(yī)者，性存溫雅，志必謙恭，動(dòng)須禮節(jié)，舉乃和柔，無自妄尊，不可矯飾。”《小兒衛(wèi)生總微論方》“故為醫(yī)無才、無學(xué)、無識(shí)不可也，為醫(yī)而恃才、恃學(xué)、恃識(shí)亦不可也。必也平心以察之，虛心以應(yīng)之，庶乎其可也夫?！薄痘卮轰浶颉贰笆〔≡\疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失，判處針?biāo)?，得無參差，雖曰病宜速救，要須臨事不惑，唯當(dāng)審締覃思，不得于性命之上，率爾自逞俊快，邀射名譽(yù)，甚不仁矣?！薄肚Ы鸱健贰澳懹蠖挠?，智欲園而行欲方，詩(shī)云：如臨深淵，如履薄冰。謂小心也；赳赳武夫，公候干城，謂大膽也。不為利圖、不為義疾，行之方也；見機(jī)而作，不俟終日，智之園也?！薄肚Ы鸱健贰巴踝琳?，性慈祥，對(duì)病者每諄諄告誡如父母，每處方必再三推究，有所增減，雖深夜必使人叩病者門告知，或且深自引咎，改易前方，不自怙過也。”《醫(yī)鏡》

唐代名醫(yī)孫思邈，對(duì)醫(yī)德有深刻的論述，他在“論大醫(yī)精誠(chéng)”中說：“夫?yàn)獒t(yī)之法，不得多語調(diào)笑，談謔喧嘩，道說是非，議論人物，衒耀聲名，訾毀諸醫(yī)，自矜己德。偶然治瘥一病，則昂頭戴面，而有自許之貌，謂天下無雙，此醫(yī)人之膏肓也?！?/p>

龔?fù)①t在《萬病回春錄》中更尖銳地批評(píng)一些醫(yī)生的不良言行：“吾道中有等無行之徒，專一夸己之長(zhǎng)，形人之短。每至病家，不問疾疴，惟毀前醫(yī)之過，以駭患者。設(shè)使前醫(yī)用藥盡是，何復(fù)他求；蓋一時(shí)或有所偏，未能奏效，豈可概將前醫(yī)為庸耶?！?/p>

陳實(shí)功在《醫(yī)家五戒十要》中也說：“凡鄉(xiāng)井同道之士，不可生輕侮傲慢之心，切要謙和謹(jǐn)慎，年尊者恭敬之，有學(xué)者師事之，驕傲者遜讓之，不及者薦拔之?！?/p>

醫(yī)生用藥不當(dāng)，病人不一定知道，如《冷廬醫(yī)話》中說：“用藥或誤，則輕者至重，重者至死，病家不識(shí)藥性，以為疾不可治，而不知醫(yī)實(shí)殺人也，可嘅也夫?！薄安〖也蛔R(shí)藥性”還以為是“疾不可治”，自然不會(huì)引起糾葛，但醫(yī)者應(yīng)該“慎獨(dú)”才是。

陳實(shí)功在“五戒十要”中還說到醫(yī)生應(yīng)該尊重病人、為病人保密的事：“凡視婦女及孀婦尼僧人等，必候侍者在傍，然后入房診視，倘旁無伴，不可自看。假有不便之患，更宜真誠(chéng)窺覩，雖對(duì)內(nèi)人不可談，同閨閫故也?！标P(guān)于醫(yī)生應(yīng)努力鉆研醫(yī)術(shù)的論述

醫(yī)德與醫(yī)術(shù)是相輔相成的，良好的醫(yī)德也需要良好的醫(yī)術(shù)支撐，而努力學(xué)習(xí)、鉆研醫(yī)術(shù)也是為醫(yī)者應(yīng)有的道德?！胺灿麨榇筢t(yī)，必須諳素問、甲乙、黃帝針經(jīng)、明堂流注、十二經(jīng)脈、三部九候、五臟六腑、表里孔穴、本草藥對(duì)，張仲景、王叔和……等諸部經(jīng)方，又需妙解陰陽(yáng)……如此乃得為大醫(yī)。若不爾者，如無目夜游，動(dòng)致顛殞?！蕦W(xué)者必須博極醫(yī)源，精勤不倦，不得道聽途說，而言醫(yī)道已了，深自悮哉?！薄肚Ы鸱健贰胺矠獒t(yī)者，……廣收方論，博通義理，明運(yùn)氣、暁陰陽(yáng)、善切診、精察視、辨真?zhèn)?、分寒熱、審?biāo)本、識(shí)輕重?！薄缎盒l(wèi)生總微論方》“人之才識(shí)，自非生知，必假問學(xué)，問學(xué)之益，廣博難量，脫不虛懷，何由納受。不恥無學(xué)，而恥下問，師心自圣，于道何益?！薄侗静萁?jīng)疏》“今之名醫(yī)，心存仁義，博覽群書，心通道藝，洞暁陰陽(yáng)，明知運(yùn)氣，藥辨溫涼，脈分表里，治用補(bǔ)瀉，病審虛實(shí)，因病制方，對(duì)癥投劑，妙法在心，活變不滯，不銜虛名，惟期博濟(jì)，不計(jì)其功，不謀其利，不論貧富，普施一例，起死回生，恩同天地，如此名醫(yī)，垂芳萬世。”《醫(yī)箴》“為醫(yī)之道，非精不能明其理，非博不能至于約，是故前人之教，必使之先讀儒書，明易理、素問，雖本草、脈經(jīng)而不可少略者何。蓋非四書無以通義理之精微；非易無以知陰陽(yáng)之消長(zhǎng)；非素問無以識(shí)??；非本草無以識(shí)藥；非脈經(jīng)無以診視而知寒熱虛實(shí)之癥?！薄夺t(yī)門法律》國(guó)外醫(yī)學(xué)中關(guān)于醫(yī)德的論述

醫(yī)學(xué)是人類文明的重要組成部份。大凡文明古國(guó)，都曾有過燦爛的醫(yī)學(xué)，而醫(yī)學(xué)涉及人的健康與生命，故“文明”必定會(huì)對(duì)醫(yī)生的行為作出一定的規(guī)范。也就是說古代的文明也必定“產(chǎn)生”醫(yī)德。只是除我國(guó)外，世界上許多古代文明因?yàn)榉N種原因而未能傳承，如今只能從一些古籍中窺探一二。古印度有關(guān)醫(yī)德的記述

《妙聞集》是古印度重要的醫(yī)學(xué)典藉，約成書于公元前4世紀(jì)。

《妙聞集》中對(duì)醫(yī)生提出了“四德”的要求。四德即：正確的知識(shí)、廣博的經(jīng)驗(yàn)、聰敏的知覺和對(duì)患者的同情。強(qiáng)調(diào)要盡一切力量為病人服務(wù)，“甚至犧牲自己的生命也在所不惜”的獻(xiàn)身精神。還強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)有良好的外表：要剃盡毛發(fā)，穿白色的衣服，要穿鞋。走路宜慢……不可與婦女私談和開玩笑。

與《妙聞集》同期的《闍羅迦集》則是一部?jī)?nèi)科的專著。同樣要求醫(yī)生努力為病人治病“不論白天黑夜，不管你繁忙與否，都必須全心全意為解除病人的疾苦而努力。不能丟棄或傷害你的病人，即便是為了你自己的生命或生活?！蓖瑯訉?duì)醫(yī)生的言行舉止也都有規(guī)定：“應(yīng)該儀容端莊，言詞溫和謙虛、讓人愉快。進(jìn)入病人的家，應(yīng)該有同意你進(jìn)入的人陪同，進(jìn)去之后必須專注于病情?！词共∪说纳呀?jīng)無可挽救，也不得挑明，以免給病人或其家人帶來驚恐?！怯善湔煞蚧虮O(jiān)護(hù)人陪同，不能接受女病人的任何贈(zèng)予?！敝泄艜r(shí)期的阿拉伯醫(yī)德

阿拉伯醫(yī)學(xué)繼承了巴比倫、亞述、古波斯的醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)，並接受了古希臘、古印度醫(yī)學(xué)的影響。在中世紀(jì)，當(dāng)歐洲醫(yī)學(xué)處于“黑暗時(shí)期”之時(shí)，阿拉伯醫(yī)學(xué)成了世界醫(yī)學(xué)界的一盞明燈。阿拉伯醫(yī)學(xué)當(dāng)然也包含了豐富的醫(yī)德方面的內(nèi)容。要求醫(yī)生一生廉潔、正直、忠誠(chéng)、老實(shí)。要求醫(yī)生慈愛、寬恕別人等等。對(duì)病人應(yīng)該一視同仁。當(dāng)時(shí)醫(yī)生的誓詞是：“我以真主的名義宣誓：您給我們的力量、真理、尊嚴(yán)、謙虛和慈善，讓我們懂得我們的職業(yè)就是照顧生命和智慧。這是您最寶貴的禮物。讓我們熱愛這一神圣而虔誠(chéng)的職業(yè)，以便為全人類，不分窮富、智愚，不分穆民非穆民，不分黑人白人，耐心堅(jiān)定地服務(wù)。讓我們用美德和恭敬，用智慧和專心，用我們心底對(duì)您的愛和激情，來為您的仆人，您最寶貴的創(chuàng)造物服務(wù)?！薄断２死资脑~》

古希臘的醫(yī)學(xué)以以科斯學(xué)派的希波克拉底為代表，在《希波克拉底文集》中有許多關(guān)于醫(yī)學(xué)道德的論述。其中最著名的是《希波克拉底誓詞》。

《希波克拉底誓詞》在歐洲影響甚大，許多國(guó)家將其視為醫(yī)德的標(biāo)準(zhǔn)，凡學(xué)醫(yī)者皆須按此宣誓，以表示忠于醫(yī)生的職業(yè)道德?！断２死资脑~》全文“我謹(jǐn)在醫(yī)神阿波羅、阿斯克雷庇斯，健康之神?；?、痊愈之神巴拿西以及男女諸神之前宣誓：我決盡我之所能和判斷履行此誓言。我當(dāng)尊業(yè)師親如父母，與之同甘苦，共有無；視其子女如昆季；如彼等愿從我學(xué)醫(yī)，我當(dāng)心傳之以業(yè)而無須酬報(bào)與契約；對(duì)于吾子及我?guī)熤?，以及凡照醫(yī)法與我訂約宣誓之生徒，我均將以口授、書傳及其他方式盡心而傳之；凡未宣此誓之人，我當(dāng)弗教。我決盡我之所能與判斷為病人利益著想而救助之，永不存一切邪惡之念。即使受人請(qǐng)求，我亦絕不給任何人以毒藥，亦絕不提此議。我絕不行墮胎之術(shù)，我決定保持我之行為與職業(yè)之純潔與神圣。我絕不給膀胱結(jié)石患者行刀割之術(shù)，而聽其由精于此術(shù)之匠施之。凡我進(jìn)入任何人之房舍，皆為病人之利益，決不存任何謬妄與害人之企圖，更不誘使男女奴隸或自由民行淫穢之事。凡我執(zhí)業(yè)或社交，所見所聞，無論與我之醫(yī)業(yè)有無關(guān)系，凡不應(yīng)宣泄者，我當(dāng)永守秘密。倘我履行此誓，始終不渝，愿神靈佑我事業(yè)永昌，以醫(yī)濟(jì)世，受人尊敬；倘我食言背誓，而則甘受一切責(zé)罰。”近代國(guó)際組織對(duì)于醫(yī)德的論述

醫(yī)術(shù)與醫(yī)德是醫(yī)學(xué)的不可或缺的兩亇側(cè)面。現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，促成了醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，但醫(yī)德是說醫(yī)生在為病人服務(wù)時(shí)所秉承的道德、品質(zhì)，則應(yīng)該是永恒的，所以上述各節(jié)所描述的中外古代醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)生醫(yī)德的要求至今仍是鮮活的、實(shí)用的和值得我們認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行的。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)“醫(yī)德”的理解也在深化。小而言之，如《希波克拉底誓詞》中有“我絕不行墮胎之術(shù)”那是因?yàn)楫?dāng)時(shí)古希臘社會(huì)性行為紊亂，婦女為了美貌等原因要求墮胎，故有此說。大而言之，如在第二次世界大戰(zhàn)中，德、日法西斯都曾以醫(yī)學(xué)研究的名義，進(jìn)行過非人道的人體試驗(yàn)。所以1946年紐倫堡國(guó)際軍事法庭通過《紐倫堡法典》對(duì)人體試驗(yàn)作出10項(xiàng)道德的規(guī)定，故又稱《紐倫堡十項(xiàng)道德準(zhǔn)則》。

世界衛(wèi)生組織、世界醫(yī)學(xué)會(huì)等眾多國(guó)際組織也制定了一系列的涉及人權(quán)、醫(yī)德等方面的規(guī)定，如關(guān)于保護(hù)戰(zhàn)爭(zhēng)受難者的<<日內(nèi)瓦公約>>、關(guān)于死亡概念及器官移植的道德原則的<<悉尼宣言>>、關(guān)于中止妊娠問題的<<奧斯陸宣言>>、關(guān)于環(huán)境污染問題的<<圣保羅宣言>>、關(guān)于精神病醫(yī)學(xué)倫理原則的<<夏威夷宣言>>、關(guān)于初級(jí)衛(wèi)生保健的<<阿拉木圖宣言>>、<<渥太華促進(jìn)健康宣言>>等等，無不閃耀著人性道德的光輝。世界醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)的<<日內(nèi)瓦宣言>>

世界醫(yī)學(xué)會(huì)成立于1947年，其宗旨為“促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)科學(xué)、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以及全人類的保健事業(yè)達(dá)到最高國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，為人類服務(wù)?！?/p>

1948年世界醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為有必要重新審議醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則，于是召開了國(guó)際醫(yī)學(xué)大會(huì)研討隨著時(shí)代變遷而產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)倫理道德方面的問題。結(jié)果討論認(rèn)為<<希波克拉底誓詞>總的精神仍應(yīng)遵從，但亦需加以修訂。于是有了一個(gè)關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“日內(nèi)瓦協(xié)議”。1969年又進(jìn)行了進(jìn)一步的修訂，形成了著名的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)<<日內(nèi)瓦宣言>>。<<日內(nèi)瓦宣言>>全文如下：在我被吸收為醫(yī)學(xué)事業(yè)中的一員時(shí)，謹(jǐn)嚴(yán)肅地保證將我的一生奉獻(xiàn)于為人類服務(wù)。我對(duì)我的老師給予他們應(yīng)該受到的尊敬和感恩。我將用我的良心和尊嚴(yán)來行使我的職業(yè)。我的病人的健康將是我首先的考慮。我將尊重病人所交給我的秘密。我將竭盡所能來保持醫(yī)學(xué)職業(yè)的榮譽(yù)和可貴的傳統(tǒng)。我的同道均是我的兄弟。我不允許宗教、國(guó)籍、政治派別和地位來干擾我的職責(zé)和我與病人之間的關(guān)系。我對(duì)人的生命，從其孕育之時(shí)起，就保持最高