老年心衰診治進(jìn)展魯翔

老年心衰診治進(jìn)展魯翔第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日

處于低危險(xiǎn)狀態(tài)健康疾病進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)應(yīng)該從這里開始未雨綢繆到此處已經(jīng)為時(shí)過晚!醫(yī)療范疇擴(kuò)大第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日美國人：用1000塊錢養(yǎng)生，100塊錢看病10塊錢吃藥，1塊錢搶救中國人：用1塊錢養(yǎng)生，10塊錢看病100塊吃藥，1000塊錢搶救第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日軀體和認(rèn)知兩方面失能率生活自理能力老年人特有影響生活質(zhì)量受到忽視50%老人有3+

共病有共同發(fā)病因素不可治愈引起器官功能與疾病區(qū)別困難老化慢病功能老年綜合征人生2/3的醫(yī)療消費(fèi)4老年患者特點(diǎn)小結(jié)

第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.201420072010中國心力衰竭指南慢性心力衰竭診斷治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南中國心力衰竭診治和治療指南在前兩版心衰指南的基礎(chǔ)上，參考近年來發(fā)布的新藥物和新技術(shù)的應(yīng)用的臨床證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心衰診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。定義、流行病學(xué)慢性心衰的評估HF-REF的治療HF-PEF診斷治療急性心衰難治性終末期心衰心衰病因和合并癥的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.《中國心血管病報(bào)告2012》我國心力衰竭現(xiàn)患不容樂觀北京301醫(yī)院對1993-2007年因CHF住院的6949例患者進(jìn)行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因?yàn)樽笮墓δ芩ソ?9%，心律失常13%，猝死13%。中國35-74歲的人群中，現(xiàn)患有400萬患者慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%HF的流行病學(xué)第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.什么是心力衰竭？新指南仍采用以往對心衰的表述，即心力衰竭（簡稱心衰），是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征（病理生理狀態(tài)）。d左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥45%。本病的LVEF的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，41%-49%被稱為臨界HFpEF①射血分?jǐn)?shù)降低（HFrEF）的心衰或收縮性心衰a典型心衰癥狀b典型心衰體征

c左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%②射血分?jǐn)?shù)保存心衰（HFpEF）或舒張性心衰a典型癥狀b典型體征cLVEF正?；蜉p度降低，且左室末擴(kuò)大e存在相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病和（或）舒張性心功能障礙，超聲心動(dòng)圖檢查無瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.心衰綜合征的概念心衰綜合征的概念于2013年ACCF/AHA心衰指南提出。一般也稱心衰為綜合征，主要指其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。是指其本質(zhì)并非單一疾病，這是對該病認(rèn)識的又一次深化。大多數(shù)患者病情復(fù)雜，除了心衰還存在引起心衰的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绻谛牟　⒏哐獕?、心肌炎和心肌病等）、有各種常見的伴發(fā)病和/或合并癥[如糖尿病、伴快速心室率的房顫和其他心律失常、腎功能損害、貧血、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心理和精神障礙等]，還可伴其他危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、肥胖、高尿酸血癥、高齡等。這一概念清楚解釋和描述了該病的多面性、臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性、病情多變和結(jié)局的難以預(yù)測性。第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日心臟負(fù)荷過重

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重感染:最主要心律失常血容量增加勞力和情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原發(fā)病加重或并發(fā)其它病誘因基本病因原發(fā)性心肌損害

缺血性心肌損害心肌炎、心肌病心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿⌒募〔⌒乃サ牟∫虻诰彭?，共四十六頁，2022年，8月28日感染：發(fā)熱增加心臟作功與負(fù)荷毒素抑制心肌呼吸道感染時(shí)肺循環(huán)阻力發(fā)熱時(shí)心率快，作功充盈期快速型心律失常:

心率快時(shí)心肌耗氧量增加心率快時(shí)心室充盈期縮短常與電解質(zhì)紊亂相聯(lián)系最常見誘因心衰的病因第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日左心衰竭接部位分

右心衰竭全心衰竭按發(fā)生速度分急性心力衰竭慢性心力衰竭按發(fā)生心衰時(shí)心輸出量高低分低輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭按障礙類型分收縮功能不全性心力衰竭舒張功能不全性心力衰竭心衰的分類

第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日

美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年分級

Ⅰ級患者日?；顒?dòng)不受限

Ⅱ級患者日?；顒?dòng)輕度受限

Ⅲ級患者日常活動(dòng)明顯受限

Ⅳ級不能從事任何體力活動(dòng)心功能不全分級第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日

根據(jù)主觀癥狀的分級與疾病嚴(yán)重程度有時(shí)并不相關(guān)，1994年美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA），第二種采用客觀檢查手段分A、B、C、D四期（階段）A前心衰：無心血管疾病的客觀依據(jù)高危B前臨床心衰：輕度心血管疾病病理C臨床心衰：中度心血管病客觀證據(jù)癥狀D終末期心衰：嚴(yán)重心血管病客觀證據(jù)難治心功能分期（心衰發(fā)展階段）第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.中國心力衰竭診斷和治療指南2014A期心衰高?；颊邿o結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀B期有結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀或體征C期有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)有心衰癥狀D期頑固性心衰，需要特殊干預(yù)結(jié)構(gòu)性心臟病變出現(xiàn)心衰癥狀靜息時(shí)有頑固的心衰癥狀高血壓動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病肥胖代謝綜合征......既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無癥狀瓣膜病有結(jié)構(gòu)性心臟病變氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低經(jīng)過最大劑量藥物治療情況下靜息時(shí)仍有明顯癥狀（如反復(fù)住院、不接受特殊干預(yù)無法安全出院的患者）第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日近20年重大轉(zhuǎn)變改善短期血液動(dòng)力學(xué)---長期修復(fù)性策略（衰竭生物學(xué)）強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管---神經(jīng)內(nèi)分泌抑制改善癥狀---防止和延緩心肌重構(gòu)提高生活質(zhì)量---降低病死率和住院率第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）96年統(tǒng)計(jì)全美有490萬心衰患者

50-60歲該病患病率1%80歲以上患病率10%

我國無系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，但據(jù)預(yù)測，未來10年中與冠心病、高血壓有關(guān)的心力衰竭會(huì)增加。

左心衰常見。右心衰少見，常繼發(fā)于左心衰，而出現(xiàn)全心衰竭充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）慢性心衰第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日肺淤血表現(xiàn)呼吸困難咳嗽、咳痰咯血肺部濕性啰音心排血量減低表現(xiàn)一般表現(xiàn)臟器組織灌注不足心臟體征慢性心衰臨床表現(xiàn)左心衰第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日呼吸困難由輕到重勞性呼吸困難(exertionaldyspnea)端坐呼吸(orthopnea)夜間陣發(fā)性呼吸困難(paroxysmalnocturnaldyspnea)心源性哮喘(cardiacasthme)急性肺水腫（acutepulmonaryedema）慢性心衰臨床表現(xiàn)左心衰第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日咳嗽、咳痰

與肺淤血、粘膜水腫,繼發(fā)感染有關(guān)咯血

痰中帶血絲--肺淤血大咯血--側(cè)支循環(huán)破裂慢性心衰臨床表現(xiàn)左心衰第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日心臟體征基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)心界擴(kuò)大舒張期奔馬律

P2亢進(jìn)慢性心衰臨床表現(xiàn)左心衰肺部濕性啰音雙下肺多見也可彌漫至全肺如果為單側(cè)多為右側(cè)第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日癥狀最常見癥狀為消化道癥狀其次為呼吸困難體征靜脈淤血的表現(xiàn)（由上往下）頸靜脈怒張肝頸靜脈逆流征（+）肝大低重部位水腫心臟體征基礎(chǔ)心臟病慢性心衰臨床表現(xiàn)右心衰第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.慢性心衰患者的臨床評估除病史、癥狀及體征外，心衰的常規(guī)檢查是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查，包括以下幾方面。1、二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲（I類，C級）、12導(dǎo)聯(lián)心電圖（I類，C級）、實(shí)驗(yàn)室檢查（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化、尿液分析、血脂、甲狀腺功能、空腹血糖和糖化血紅蛋白）以上均為（I類，C級）、BNP/NT-proBNP（I類，A級）、心臟肌鈣蛋白（cTn）（I類，A級），胸部X線檢查（II類，C級）。2、其他的生物學(xué)標(biāo)志物如反映心肌纖維化的可溶性ST2（II類，B級）及半乳糖凝集素-3（II類，B級）等在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。心衰的特殊檢查，用于部分需要進(jìn)一步明確病因的患者。包括：心臟核磁共振（CMR）、冠狀動(dòng)脈造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、心肌活檢（IIa類，C級）。第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日病史

+臨床表現(xiàn)

+輔助檢查鑒別：

左心衰竭應(yīng)與支氣管哮喘右心衰應(yīng)與心包積液縮窄性心包炎肝硬化腹水腎病性水腫慢性心衰的診斷第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.心衰NYHA心功能分級分級癥狀I(lǐng)活動(dòng)不受限，日常體力活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸II活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸III活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)可無癥狀，輕于日常活動(dòng)即引起明顯的氣促、疲乏或心悸IV休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀即加重。任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為Iva級，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ivb級中國新指南沒有比較心衰階段劃分和紐約心功能分級（NYHA）的關(guān)系第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.HF-REF治療一般治療去除誘發(fā)因素監(jiān)測體質(zhì)量調(diào)整生活方式藥物治療利尿劑ACEIΒ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB非藥物治療：心臟再同步化治療（CRT）、ICD地高辛依伐布雷定神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物心理和精神治療氧氣治療第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.慢性HF-REF（NYHAII-IV級）藥物及非藥物治療流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV級，LVEF≤35%加用醛固酮受體拮抗劑仍為NYHAII-IV級，LVEF≤35%，竇性心律且心率≥70次/min仍為NYHAII-IV級，LVEF≤45%加依伐布雷定加地高辛經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月NYHA仍II-IV級，LVEF≤35%仍為NYHA

II級竇性心律，LBBB且QRS≥120msb竇性心律，非LBBB且QRS≥150mscEF≤30%竇性心律，LBBB且QRS≥130msc建議CRT/CRT-D終末期考慮左室輔助裝置和/或心臟移植ICD一級預(yù)防aLVEF≤35%ICD一級預(yù)防a第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.慢性心衰藥物治療可改善預(yù)后的藥物

適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級患者：（1）ACEI（Ⅰ，A）；（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；（4）ARB（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用來降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）?？筛纳瓢Y狀的藥物

推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級患者：（1）利尿劑（Ⅰ，C）：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未做過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）?？赡苡泻Χ挥柰扑]的藥物

（1）噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化；（2）大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用；（3）非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.所有NYHAII-IV級慢性HF-REF患者明確適用的藥物藥物適應(yīng)癥推薦類別證據(jù)水平代表藥物利尿劑有體液潴留證據(jù)所有心衰患者均應(yīng)給與利尿劑I類，C級袢利尿劑噻嗪類：氫氯噻嗪保鉀利尿劑血管加壓素V2受體拮抗劑ACEI所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受I類，A級卡托普利、依那普利、福辛普利賴諾普利、培哚普利、雷米普利貝那普利ARB1.LVEF≤40%，不能耐受ACEI的患者推薦使用2.LVEF≤40%，

盡管用ACEI、BB治療后臨床狀況改善仍不滿意，如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBI類，A級IIb類，A級坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦厄貝沙坦、替米沙坦、奧美沙坦Β受體阻滯劑所有慢性HF-REF，病情相對穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病且LVEF≤40%者，均必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受I類，A級琥珀酸美托洛爾、比索洛爾卡維地洛、酒石酸美托洛爾第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.藥物適應(yīng)癥推薦類別證據(jù)水平代表藥物醛固酮拮抗劑LVEF≤35%、NYHAII-IV級患者，已使用ACEI/ARB和BB治療，仍持續(xù)有癥狀的患者AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史I類，A級I類，B級安體舒通依普利酮地高辛適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB、BB和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房產(chǎn)患者尤為適合IIa類，B級地高辛依伐布雷定適用于竇性心律的EF≤35%、使用ACEI/ARB、BB、醛固酮拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAII-IV），可加用不能耐受BB、心率仍然≥70次/min、有癥狀的也可使用IIa類，B級IIb類，C級依伐布雷定所有NYHAII-IV級慢性HF-REF患者明確適用的藥物第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.利尿劑：唯一能充分控制和有效消除體液潴留的藥物有體液潴留證據(jù)所有心衰患者均應(yīng)給與利尿劑（I類C級）首選袢利尿劑噻嗪類利尿劑僅適用于輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。起始劑量每天最大劑量每天常用劑量氫氯噻嗪12.5mg-25mg

1-2次/d100mg25-50mg第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.ACEI：被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)累積最多、公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（I類，A級）階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群應(yīng)該考慮用ACEI預(yù)防心衰（IIa類，A級）慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI+BB：黃金搭檔相比2007版指南ACEI+BB的使用要在利尿劑消除體液潴留后，新指南指出ACEI+BB可以與利尿劑同時(shí)應(yīng)用。產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，是死亡危險(xiǎn)進(jìn)一步下降。盡早合用，才能發(fā)揮最大益處。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益多。ACEI+BB+醛固酮拮抗劑：金三角進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率（I類，A級），且較安全。在ACEI+BB的黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑，被稱為金三角，應(yīng)稱為慢性HF-REF的基本治療方案。ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有爭論。ARB+BB/醛固酮拮抗劑不能耐受ACEI者，ARB可代替應(yīng)用。作用類似“黃金搭檔”、“金三角”。第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.為什么會(huì)有“金三角”即ACEI+BB+醛固酮拮抗劑的推薦一是醛固酮拮抗劑改善心衰預(yù)后的證據(jù)在EMPHASES-HF試驗(yàn)后已十分充足，大致與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑旗鼓相當(dāng)。二是此類藥與ACEI合用已證實(shí)是安全的；與包括β受體阻滯劑在內(nèi)的三藥合用（“金三角”）亦在多項(xiàng)臨床研究中被證實(shí)有效和安全。三是基礎(chǔ)研究表明，ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）應(yīng)用并不能阻斷心衰時(shí)醛固酮的大量產(chǎn)生，后者對心肌纖維化、心臟重構(gòu)、水鈉滯留等均有重大負(fù)面影響；與心衰的發(fā)生和發(fā)展、心衰癥狀的產(chǎn)生和加重均密切相關(guān)。階段C患者處于一個(gè)重要的防治關(guān)口，如病情控制不良，進(jìn)展至階段D，就幾無挽回機(jī)會(huì)，此時(shí)加強(qiáng)抗醛固酮作用勢在必行。四是臨床試驗(yàn)中已證實(shí)此類藥可顯著降低心衰患者心臟性猝死率，醛固酮拮抗劑是β受體阻滯劑之后，第二種具有此種有益作用的藥物。有癥狀的心衰患者心臟性猝死如此常見，積極防治極其必要。第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.如何應(yīng)用好“金三角”方案這是一個(gè)臨床挑戰(zhàn)。既往臨床試驗(yàn)對此從未有計(jì)劃實(shí)施和評估過，也并無這樣的經(jīng)驗(yàn)。使用過程中，須充分考慮以下情況：（1）患者LVEF≤35%且無應(yīng)用醛固酮拮抗劑的禁忌證（如估計(jì)肌酐

≤30ml/min和血鉀≥5mmol/L）；（2）須用袢利尿劑，以減少高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)；（3）ACEI起始劑量可低一些，加量速率可慢一點(diǎn)，兩者不良反應(yīng)（對血鉀和腎功能影響）是相疊加的；（4）應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血鉀、血肌酐、血壓水平；（5）螺內(nèi)酯是目前我國僅有的醛固酮拮抗劑類藥物，約30%男性患

者可發(fā)生乳房發(fā)育，應(yīng)予注意。第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.RALES試驗(yàn)中，1663例EF≤35%和NYHAIII級（在過去6個(gè)月內(nèi)曾達(dá)IV級）的患者，被隨機(jī)分配到安慰劑或螺內(nèi)酯25-50mg/天加到常規(guī)治療,只有11%的患者用β-阻滯劑治療。用螺內(nèi)酯在啟動(dòng)治療后平均2年時(shí)間內(nèi)，死亡RRR為30%，住院RRR為35%。這些益處獨(dú)立于用包括ACEI在內(nèi)的常規(guī)治療。對重度心衰患者（平均治療2年）死亡ARR為11.4%，相當(dāng)于NNT（2年推遲1例死亡）9例。RALES試驗(yàn)第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.HRasapredictor第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.SHIFT研究If抑制劑伊伐布雷定治療收縮性心力衰竭研究國際多中心研究，6558例患者，37個(gè)國家,677個(gè)中心≥18歲心力衰竭NYHAⅡ-Ⅳ級缺血性/非缺血性病因左室收縮功能不(EF≤35%)心率≥70次∕分竇性心律12個(gè)月內(nèi)有因心力衰竭惡化而住院的病史入選標(biāo)準(zhǔn)主要終點(diǎn)心血管死亡及因心衰惡化入院的復(fù)合終點(diǎn)顯著降低心血管死亡或因心衰而引起的住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)18%(p<0.0001)，絕對風(fēng)險(xiǎn)降低4.2%顯著降低因心衰引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%、住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%使用伊伐布雷定治療1年預(yù)防1次主要終點(diǎn)事件的需治數(shù)（NNT）為26第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.心臟再同步治療（CRT）建議NYHAⅢ或Ⅳa級患者類別證據(jù)水平LVEF≤35%、伴LBBBQRS波形且QRS≥150ms推薦置入CRT或CRT-DIALVEF≤35%、伴LBBBQRS波形且120ms≤QRS≤150ms可置入CRT或CRT-DⅡaB適應(yīng)證：適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3-6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀、LVEF射血分?jǐn)?shù)降低，根據(jù)臨床狀況評估，預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.HF-PEF診斷主要臨床表現(xiàn)癥狀體征、EF≥45%且左室不大，有結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)（如左室肥厚、左房擴(kuò)大）和/或舒張功能不全、排除瓣膜病和其他心肌病等。其他因素多為老年、女性，心衰病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L期高血壓史，部分伴有DM、肥胖、房顫等BNP、NT-pro-BNP測定有參考價(jià)值，但尚有爭論。第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.HF-PEF治療：針對HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，采用綜合性治療HF-PEF的臨床研究均未能證實(shí)對HF-REF有效的藥物如ACEI、ARB、BB等可改善其預(yù)后和降低病死率（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等）。VALIDD試驗(yàn)僅提示對伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。積極控制血壓，目標(biāo)值＜130/80mmHg（IA）。五類降壓藥物均可，優(yōu)選ACEI/ARB、BB應(yīng)用利尿劑控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥：伴左室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左室肥厚和改善左室舒張功能，可用ACEI、ARB、BB等（IIbC）。血運(yùn)重建治療（由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)IiaC）如同時(shí)有HF-REF，以治療后者為主。第四十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.非藥物治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應(yīng)證（Ⅰ類B級），包括AMI或嚴(yán)重心悸缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正；伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病（如AMI伴機(jī)械并發(fā)癥）；心肌缺血或急性