系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理查房

系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理查房第一頁，共二十二頁，2022年，8月28日

概念系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多因素參與的、特異性自身免疫性結(jié)締組織病。特點(diǎn)病人體內(nèi)可產(chǎn)生多種自身抗體，通過免疫復(fù)合物等途徑，損害各個(gè)系統(tǒng)、臟器和組織。本病病程遷延，病情反復(fù)發(fā)作。本病以女性多見，育齡年齡男女之比約為１：８～９。第二頁，共二十二頁，2022年，8月28日病因

病因未明，可能與遺傳，性激素，環(huán)境等有關(guān)。發(fā)病機(jī)制可能是由于具有遺傳體質(zhì)者，在各種致病因子（感染，藥物，紫外線等）的作用下，促發(fā)了異常的免疫應(yīng)答，從而持續(xù)產(chǎn)生大量的免疫復(fù)合物和致病性自身抗體，引起組織損傷。第三頁，共二十二頁，2022年，8月28日病理本病的基本病理變化為結(jié)締組織的纖維蛋白變性，結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生黏液性水腫，壞死性血管炎。受損器官的特征性改變有：*狼瘡小體（蘇木紫小體）*“洋蔥皮樣”病變*狼瘡性腎炎第四頁，共二十二頁，2022年，8月28日眼消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腎臟肺與胸膜心血管骨骼肌肉皮膚黏膜全身癥狀臨床表現(xiàn)第五頁，共二十二頁，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)1.蝶形紅斑或盤狀紅斑；2.日光過敏；3.口腔潰瘍；4.非畸形性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；5.漿膜炎（胸膜炎或心包炎）；6.腎炎（蛋白尿＞０.５g/d或細(xì)胞管型尿）；7.神經(jīng)系統(tǒng)損傷（抽搐或精神癥狀）；8.血象異常（白細(xì)胞＜4×10∧9/Ｌ或血小板＜８０×10∧9/Ｌ）或溶血性貧血；9.狼瘡細(xì)胞抗體或抗雙鏈ＤＮＡ抗體陽性；10.抗Ｓm抗體陽性；11.抗核抗體陽性；12.狼瘡帶試驗(yàn)陽性；13.補(bǔ)體低于正常。符合其中四條或四條以上者即可確診。第六頁，共二十二頁，2022年，8月28日治療要點(diǎn)*非甾體類抗炎藥*腎上腺糖皮質(zhì)激素*抗瘧藥*免疫抑制劑第七頁，共二十二頁，2022年，8月28日

病例介紹

基本資料姓名：王某某性別：女年齡：13歲7月職業(yè)：學(xué)生主訴：反復(fù)低熱，關(guān)節(jié)腫痛1年半第八頁，共二十二頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史

患者自發(fā)病起在當(dāng)?shù)丶捌渌t(yī)院分別就診，均診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但效果不佳。于2014年3月28日收入我院內(nèi)分泌科。輔助檢查：B超示:脾腫大；ds-DNA(+)，滴度800IU/ml。診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎，肝功能異常。經(jīng)甲強(qiáng)龍治療，丙種球蛋白10givgttqd*4d，更昔洛韋抗病毒，法能調(diào)節(jié)代謝、護(hù)胃，補(bǔ)充白蛋白，低分子肝素抗凝等治療。于4月7日反復(fù)出現(xiàn)四肢抽搐，兩眼上翻，嘔吐白沫，經(jīng)安定靜脈推注及安定、德巴金靜脈泵入后癥狀可緩解，為進(jìn)一步診治于當(dāng)晚23：00轉(zhuǎn)入ICU科。第九頁，共二十二頁，2022年，8月28日病情經(jīng)過患者發(fā)育正常，雙下肢膝以下腫脹，滿月臉，顏面潮紅，顏面、手掌、骶尾部見散在紅斑。入ICU時(shí)呼吸26次/分，心率110次/分，血壓160/110mmhg，神志不清，四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，雙瞳孔擴(kuò)大，等圓，四肢肌力及肌張力正常，雙側(cè)Kerning(+)。WBC7.9×10∧9/L；PLT169×10∧9/L；TP53.3g/L;ALB24.0g/L;k2.6mmol/L。入科后行5次血漿置換，抗癲癇，激素及免疫抑制劑，并預(yù)防感染，糾正電解質(zhì)紊亂等治療后患者未再抽搐，面部未見紅斑，肝腎功能正常，ds-DNA滴度53.2IU/ml，丙戊酸鈉濃度77.95mg/L，四肢肌力及肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。于4月18日出院。第十頁，共二十二頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷1.有受傷的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作有關(guān)2.有窒息的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作有關(guān)3.電解質(zhì)紊亂：與腎炎、血漿置換有關(guān)4.有出血的危險(xiǎn)：與血小板減少有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn):與免疫功能缺陷、留置導(dǎo)管有關(guān)6.皮膚完整性受損：與疾病所致的血管炎性反應(yīng)有關(guān)7.焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作、皮膚損害有關(guān)第十一頁，共二十二頁，2022年，8月28日P1有受傷的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：避免發(fā)生墜床、舌咬傷等事故。I1遵醫(yī)囑使用抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥。嚴(yán)格臥床休息，適當(dāng)約束患者四肢，應(yīng)用床檔。避免各種不良刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作，發(fā)作時(shí)口腔放置包裹紗布的壓舌板，保護(hù)抽搐肢體，不可按壓，以免造成骨折或關(guān)節(jié)脫位并。O1患者癲癇發(fā)作漸減輕至不發(fā)作，未出現(xiàn)墜床、舌咬傷等事故。第十二頁，共二十二頁，2022年，8月28日P2有窒息的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作時(shí)分泌物增多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生窒息。I2遵醫(yī)囑使用抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥。床頭抬高30度，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；床邊備吸痰器，吸痰prn；及時(shí)清除口腔異物及分泌物。O2住院期間未發(fā)生窒息第十三頁，共二十二頁，2022年，8月28日P3電解質(zhì)紊亂：與血漿置換有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的癥狀并盡快恢復(fù)電解質(zhì)的平衡。I3及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血鉀、低血鈣的癥狀。積極治療原發(fā)病，給予富含鉀的食物。遵醫(yī)囑氯化鉀靜脈滴注及口服?？诜r(shí)以果汁或牛奶稀釋，飯后服，以減少對胃腸道的刺激。遵醫(yī)囑補(bǔ)鈣。q1h計(jì)尿量及24小時(shí)出入量。O3患者血鉀/血鈣濃度恢復(fù)至正常范圍。第十四頁，共二十二頁，2022年，8月28日P4有出血的危險(xiǎn)：與血小板減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制出血。I4護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察有無出血情況，有無血尿。絕對臥床，防止外傷，盡量減少穿刺，針眼處延長按壓時(shí)間。指導(dǎo)患者勿摳鼻，勿用力排便。飲食清淡，勿過硬過熱。于4月11日輸注血小板10U，冷沉淀10U。

O4護(hù)理評價(jià)：未見活動性出血。4月17日血小板：116*10*9/L（100-300）。第十五頁，共二十二頁，2022年，8月28日P5有感染的危險(xiǎn):與免疫功能缺陷、留置導(dǎo)管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常，不發(fā)生感染。I5接觸病人前后嚴(yán)格手衛(wèi)生。密切觀察感染跡象，遵醫(yī)囑給予抗生素,現(xiàn)配現(xiàn)用。給患者戴口罩，指導(dǎo)患者多飲水，飲食清淡，易消化食物，補(bǔ)充足夠熱量，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。每四小時(shí)測量體溫一次。股靜脈留置導(dǎo)管每周更換兩次貼膜，貼膜松動或沾污時(shí)及時(shí)更換，導(dǎo)管使用前后正確沖、封管。妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，每日兩次清潔外陰、尿道口。每日評估所有導(dǎo)管，并盡早拔除不必要的導(dǎo)管。O5護(hù)理評價(jià):患者體溫正常,未發(fā)生感染。第十六頁，共二十二頁，2022年，8月28日P6皮膚完整性受損：與疾病所致的血管炎性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：已受損皮膚盡快修復(fù)，避免住院期間繼續(xù)發(fā)生皮膚損害。I6保持皮膚清潔干燥，每天溫水擦洗，禁止使用堿性肥皂。避光，避免抓撓，修剪指甲，患者煩躁時(shí)使用約束帶，鼓勵(lì)患者攝入足夠蛋白質(zhì)、維生素和水分，以維持正氮平衡，滿足組織修復(fù)的需要。O6顏面、手掌、骶尾部紅斑范圍縮小，顏色較前明顯變淡.第十七頁，共二十二頁，2022年，8月28日P7焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作、皮膚損害有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者積極配合治療，家庭支持水平上升I7患者性格內(nèi)向、抑郁，向病人及家屬介紹本病的相關(guān)知識，多與患者溝通、鼓勵(lì)其訴說心理感受，以消除患者消極緊張情緒及心理顧慮以配合治療。勸導(dǎo)病人家屬多給予關(guān)心、理解及心理支持；耐心解答病情，幫助患者及家長樹立信心。O7患者能認(rèn)識焦慮所引起的不良影響，舒適感有所增加,家屬表示支持與理解。第十八頁，共二十二頁，2022年，8月28日健康指導(dǎo)1.注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防皮損處感染。2.在穩(wěn)定期，可逐步增加運(yùn)動量，以提高機(jī)體抵抗能力，應(yīng)避免過度勞累。3.注意氣候變化，注意保暖，避免感冒，反復(fù)感冒會加重病情。不能曬太陽，夏天外出撐傘或戴草帽。盡量不用化裝品。4.遵醫(yī)囑服藥，不可擅自改變藥物劑量或突然停藥。5.紅斑狼瘡是自身免疫性疾病，病程長，囑家屬給予患者以精神支持和生活照顧，以維持其良好的心理狀態(tài)。第十九頁，共二十二頁，2022年，8月28日健康指導(dǎo)五要：要聽從醫(yī)囑，要充分休息，要精神愉快，要合理飲食，要定期復(fù)查；五不要：不要亂用藥，不要過度勞累，不要陽光暴曬，不要道聽途說，不要突然停藥。第二十頁，共二十二頁，2022年，8月28日相關(guān)知識血漿置換：是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。置換頻度：第24～36小時(shí)置換一次，連續(xù)3～5次為一個(gè)療程。置換液種類：人血白蛋白；新鮮血漿；新鮮冰凍血漿；純化血漿蛋白分離液；血漿代用品；等量的晶體置換液如林格液。第二十一頁，共二十二頁，2022年，8