行政許可申請書和建設(shè)項目選址意見書申請表（樣式）

PAGEPAGE6附件行政許可申請書編號：（行政許可法定實施機(jī)關(guān)）：我（單位）現(xiàn)向（行政許可法定實施機(jī)關(guān)）申請行政許可，并提交如下申請材料：申請人承諾：以上提交材料真實合法有效。請依法審查并予以批準(zhǔn)。申請人簽字（蓋章）年月日行政許可申請人名稱/姓名：職務(wù)：委托代理人姓名：聯(lián)系方式：法定代表人/身份證號碼：工作單位： 電話：住址/地址： 郵編：電子郵箱：

建設(shè)項目選址意見書申請表申請單位名稱郵政編碼申請單位蓋章年月日地址報件聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)號碼E-mail地址建設(shè)項目概況項目名稱項目類型國家發(fā)改委審批[]國家發(fā)改委核準(zhǔn)[]省發(fā)改委審批[]省發(fā)改委核準(zhǔn)[]發(fā)改部門文件及文號投資項目統(tǒng)一項目代碼工程性質(zhì)(A)（打“√”選擇）□居住用地□公用設(shè)施用地(行政辦公、商業(yè)金融、文化娛樂、體育、醫(yī)療衛(wèi)生、教育科研設(shè)計、文化古跡、其它)工業(yè)用地□倉儲用地□對外交通用地（道路、公路、港口、機(jī)場）道路廣場用地（道路、廣場、社會停車場庫）□市政公用設(shè)施用地□綠地□特殊用地□水域和其它用地交通(B)[]公路[]橋梁[]鐵路(場站)[]其它（）長度KM[]寬度[]其它市政管線(B)[]電力[]電訊[]燃?xì)鈁]供熱[]給水[]排水[]其它（）長度KM[]管徑[]其它根據(jù)項目概況分別填寫建設(shè)項目基本情況A與B表，申請方承諾：一、本單位（人）對本申請表以及建設(shè)項目選址事項辦理指南所告知的事項均已知悉并理解。二、本申請表及隨本表附送的材料均真實、有效，符合建設(shè)項目實際情況。如隱瞞有關(guān)情況或者提供的材料與實際不符，由本單位（人）承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人簽名（章）：河建建設(shè)項目基本情況（A1）項目名稱建設(shè)項目選址意向擬選地址用地面積公頃建設(shè)規(guī)模用地范圍東至南至西至北至項目建設(shè)基本情況主要內(nèi)容包括項目建設(shè)源由，用地現(xiàn)狀與建設(shè)規(guī)模，供水與能源的需求量，采取的運輸方式與運輸量，以及廢水、廢氣、廢渣的排放方式和排放量。注：此表由申報單位填寫建建設(shè)項目基本情況（A2）項目建設(shè)基本情況建設(shè)項目與城市規(guī)劃布局的協(xié)調(diào)情況建設(shè)項目與城市交通、通訊、能源、市政公用設(shè)施規(guī)劃的銜接和協(xié)調(diào)情況建設(shè)項目的配套生活設(shè)施與城市居住及公共設(shè)施規(guī)劃的銜接和協(xié)調(diào)情況建設(shè)項目對城市環(huán)境的影響及與城市環(huán)境保護(hù)規(guī)劃的銜接和協(xié)調(diào)情況建設(shè)項目與城市防災(zāi)規(guī)劃的銜接和協(xié)調(diào)情況建設(shè)項目與在城市風(fēng)景名勝區(qū)、文物古跡保護(hù)規(guī)劃的銜接和協(xié)調(diào)情況其它注：此表由申報單位填寫建設(shè)項目基本情況（B）項目名稱建設(shè)項目選址意向線路所經(jīng)市、縣線路概況線路長度（KM）當(dāng)?shù)匾?guī)劃行政主管部門審核意見項目建設(shè)基本情況主要內(nèi)容包括項目建設(shè)源由，線路路徑概況，及自身建設(shè)控制要求。注：此表由申報單位填寫建設(shè)項目所在地市（縣）城鄉(xiāng)規(guī)劃行政主管部門初審意見（公章）年月日申報資料申報材料文件類型份數(shù)□行政許可申請書和建設(shè)項目選址意見書申請表原件2□批準(zhǔn)類建設(shè)項目的項目建議書批準(zhǔn)文件或者核準(zhǔn)類建設(shè)項目擬報批的項目申請報告及核準(zhǔn)部門支持性文件復(fù)印件2□標(biāo)出項目擬選用地位置的城市（鄉(xiāng)）總體規(guī)劃用地布局圖或相關(guān)專項規(guī)劃和項目所在設(shè)區(qū)市（或省直管縣、擴(kuò)權(quán)縣）自然資源和規(guī)劃主管部門出具初審意見（初審意見應(yīng)說明項目擬選用地范圍和四至，與有關(guān)城市、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、村和風(fēng)景名勝區(qū)規(guī)劃區(qū)、文物保護(hù)單位建設(shè)控制地帶范圍的關(guān)系，建設(shè)項目控制要求）原件2□標(biāo)明建設(shè)項目擬選位置的地形圖（2000國家大地坐標(biāo)系），加蓋項目所在地自然資源和規(guī)劃主管部門公章原件2□