損傷病人的護理演示文稿

損傷病人的護理演示文稿第一頁，共八十四頁。第章?lián)p傷病人的護理第二頁，共八十四頁。

★1.概念

損傷

各種致傷因子作用于人體，造成的組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙的統(tǒng)稱。2.損傷的原因

①機械性因素

②物理性因素

③化學(xué)性因素

④生物性因素

第三頁，共八十四頁。第1節(jié)創(chuàng)傷病人的護理一、概述概念★

創(chuàng)傷

由機械性致傷因素所致的損傷，臨床上最常見。

第四頁，共八十四頁。

（一）病理生理1．病理變化

（1）局部變化是創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)、細胞增生和組織修復(fù)過程。

（2）全身性反應(yīng)是因受到嚴重創(chuàng)傷時，機體受刺激所引起應(yīng)激反應(yīng)及代謝反應(yīng)。

2．組織修復(fù)（1）炎癥反應(yīng)約3～5日。（2）組織增生和肉芽形成1～2周。（3）組織塑形約需1年。第五頁，共八十四頁。(二)病因與分類創(chuàng)傷可分為閉合性創(chuàng)傷開放性創(chuàng)傷

第六頁，共八十四頁。1．閉合性創(chuàng)傷損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好（1）挫傷（2）扭傷（3）擠壓傷注意擠壓綜合征（4）爆震傷(沖擊傷)第七頁，共八十四頁。1.閉合性創(chuàng)傷

(1)挫傷

(2)扭傷第八頁，共八十四頁。

(3)擠壓傷(4)爆震傷第九頁，共八十四頁。2．開放性創(chuàng)傷深部組織經(jīng)傷口與外界相通（1）擦傷（2）刺傷（3）切割傷（4）裂傷（5）撕脫傷（6）火器傷第十頁，共八十四頁。

2.開放性創(chuàng)傷

(1)擦傷

(2)刺傷第十一頁，共八十四頁。

(3)切割傷(4)裂傷第十二頁，共八十四頁。

(5)撕脫傷：(6)火器傷貫通傷盲管傷第十三頁，共八十四頁。二、護理評估(一)健康史應(yīng)詢問有無銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體

了解受傷的時間、部位、所處姿勢以及傷后處理經(jīng)過第十四頁，共八十四頁。（二）身體狀況1．局部表現(xiàn)一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙開放性創(chuàng)傷者還可見到傷口和出血合并重要的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷表現(xiàn)第十五頁，共八十四頁。2.全身反應(yīng)(1)發(fā)熱:一般在38℃左右；繼發(fā)感染，病人將出現(xiàn)高熱。(2)全身炎癥反應(yīng)綜合癥第十六頁，共八十四頁?！颯IRS必須具有以下兩項或兩項以上的體征：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白細胞數(shù)＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚細胞＞10%。SIRS不一定由致病菌引起，嚴重創(chuàng)傷等非感染因素也可誘發(fā)SIRS嚴重者可致多器官功能障礙綜合征（MODS）

第十七頁，共八十四頁。（三）心理－社會狀況可能出現(xiàn)焦慮不安，恐懼，暴躁易怒，甚至失去理智也可情緒抑郁、意志消沉、自責、悔恨、甚至絕望第十八頁，共八十四頁。

(四)輔助檢查1．血常規(guī)和血細胞比容檢驗2．尿常規(guī)3．血生化檢查第十九頁，共八十四頁。4.胸腹腔穿刺導(dǎo)尿管檢查5.影像學(xué)檢查①X線攝影檢查②超聲檢查可③CT檢查④MRI第二十頁，共八十四頁。

(五)治療要點與反應(yīng)1．急救處理處理原則是搶救生命、重點檢查、包扎傷口、固定轉(zhuǎn)運。2．一般軟組織閉合性損傷處理3．軟組織開放性損傷處理應(yīng)盡早施行清創(chuàng)術(shù)。第二十一頁，共八十四頁。三、護理診斷及醫(yī)護合作性問題1.急性疼痛2.組織完整性受損3.體液不足4.焦慮5.潛在并發(fā)癥第二十二頁，共八十四頁。四、護理目標1.病人疼痛緩解或消失；2.受損組織逐漸修復(fù)；3.體液平衡得到恢復(fù)和維持；4.焦慮減輕或消除，情緒穩(wěn)定；5.發(fā)生并發(fā)癥的危險性減小，組織器官功能逐漸恢復(fù)。第二十三頁，共八十四頁?！镂?、護理措施

(一)急救護理

1．搶救生命優(yōu)先處理危及生命的緊急情況。

2．維持呼吸道通暢清除堵塞物及舌后墜，恢復(fù)呼吸道的通暢第二十四頁，共八十四頁?！镂?、護理措施3.嚴密包扎傷口及止血保護傷口、幫助止血、減少污染。4.妥善固定骨折為減輕疼痛，避免搬運時引起再損傷，便于轉(zhuǎn)送病人。5.安全轉(zhuǎn)運病人第二十五頁，共八十四頁?！镂?、護理措施(二)一般軟組織閉合性創(chuàng)傷的護理1.觀察病情2.局部制動抬高患肢15°～30°,受傷關(guān)節(jié)處用夾板、繃帶等包扎固定。

第二十六頁，共八十四頁。3．配合局部治療①小范圍軟組織創(chuàng)傷早期給予局部冷敷，48～72小時以后改用熱敷和理療②對血腫較大者，應(yīng)在無菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎③必要時可遵醫(yī)囑外敷中西藥物，以消腫止痛4.促進功能恢復(fù)

病情穩(wěn)定后，可指導(dǎo)病人配合理療、按摩和功能鍛煉，促進功能恢復(fù)第二十七頁，共八十四頁。(二)一般軟組織閉合性創(chuàng)傷的護理

1.做好手術(shù)前準備備皮，藥物過敏試驗，配血，輸液，X攝片等第二十八頁，共八十四頁。2．手術(shù)后護理病情觀察支持療法防治感染：注射破傷風(fēng)抗毒血清防治休克：按醫(yī)囑給予輸液、輸血傷口護理：保持敷料干燥，及時換藥、抬高患肢、適當制動功能鍛煉：促進功能恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥第二十九頁，共八十四頁。

心理護理健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)病人加強營養(yǎng)，促使組織和臟器功能恢復(fù)。2.指導(dǎo)病人進行功能鍛煉，以促使患部功能康復(fù)第三十頁，共八十四頁。六、護理評價1.病人疼痛是否緩解或消失。

2.病人傷口有無感染，組織修復(fù)是否良好。

3.病人的體液平衡是否恢復(fù)。

4.病人的焦慮或恐懼情感是否減輕或消失，情緒是否穩(wěn)定。第三十一頁，共八十四頁。第2節(jié)燒傷病人的護理一、概述★燒傷：是指由熱力、電能、放射線、或化學(xué)物質(zhì)等作用于人體而引起的損傷。狹義的燒傷是指由熱力作用于人體而引起的損傷。

第三十二頁，共八十四頁。

二、護理評估

（一）健康史火焰、熱液、蒸汽、高溫固體。（二）身體狀態(tài)1．燒傷程度估計

燒傷嚴重程度的判斷，主要依據(jù)燒傷的面積、深度、部位、有無合并傷而定。第三十三頁，共八十四頁。

★（1）燒傷面積判定

1）手掌法以病人本人五指并攏的1個手掌面積為其體表面積的1%計算。

2）新九分法即將全身體表面積劃分為若干9％來計算。第三十四頁，共八十四頁。部位

成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭頸9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂79×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）★中國人體表面積新九分法第三十五頁，共八十四頁。成人各部體表面積(％)示意圖第三十六頁，共八十四頁。新九分法識記口訣3,3,3（頭、面、頸）5,6,7（雙手，雙前臂，雙上臂）5,7,13,21（雙臀、雙足、雙小腿、雙大腿）13,13（軀干）1（會陰）第三十七頁，共八十四頁。（2）燒傷深度判定最常用的是三度四分法。1）Ⅰ度燒傷

2）Ⅱ度燒傷又分為淺Ⅱ度和深Ⅱ度燒傷。3）Ⅲ度燒傷又稱焦痂型燒傷一般可以潮紅、起皰、燒焦來區(qū)分Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度燒傷。

第三十八頁，共八十四頁。分度損傷深度臨床表現(xiàn)愈合過程Ⅰ度(紅斑)表皮層紅、腫、熱、痛、燒灼感、無水皰3～5日后痊愈，無瘢痕淺Ⅱ度(水皰)真皮淺層水皰較大，劇痛，創(chuàng)底腫脹發(fā)紅2周左右愈合，無瘢痕，可有色素沉著

深Ⅱ度(水皰)真皮深層水皰較小或無水泡，感覺遲鈍；創(chuàng)面淺紅或紅白相間，或可見網(wǎng)狀栓塞血管3～4周可愈合，有瘢痕Ⅲ度(焦痂)全層皮膚、有時深達皮下組織，肌肉和骨骼無水皰，蠟白或焦黃，皮革狀，甚至炭化，感覺消失，或可見樹枝狀栓塞血管2～4周后，焦痂自然分離，形成肉芽組織★燒傷深度的評估要點

第三十九頁，共八十四頁。Ⅰ度燒傷第四十頁，共八十四頁。淺Ⅱ度燒傷，大水皰，皰皮完整皰皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤第四十一頁，共八十四頁。深Ⅱ度燒傷，創(chuàng)基紅白相間深Ⅱ度燒傷，部分已達Ⅲ度燒傷第四十二頁，共八十四頁。Ⅲ度燒傷，創(chuàng)面為干痂，凹陷第四十三頁，共八十四頁。（3）嚴重程度的判定

1）輕度燒傷：總面積為10％以下的Ⅱ度燒傷。

2）中度燒傷：Ⅱ度燒傷為11％～30％，或Ⅲ度燒傷面積在10％以下。

第四十四頁，共八十四頁。3）重度燒傷：總面積為31％～50％，

或Ⅲ度面積為11％～20％。或總面積不足30％，但已發(fā)生休克、呼吸道損傷、或較嚴重復(fù)合傷。4）特重燒傷：總面積50％以上，或Ⅲ度20％以上，或已有嚴重并發(fā)癥。第四十五頁，共八十四頁。

2．病程分期估計一般將燒傷病程經(jīng)過分為休克期、感染期、修復(fù)期。（1）休克期主要發(fā)生在燒傷后48小時內(nèi)。由于血漿自毛細血管大量滲出，導(dǎo)致低血容量性休克。傷后6～12小時滲出最快，持續(xù)36～

48小時。第四十六頁，共八十四頁。（2）感染期一般有3個高峰。1)早期敗血癥常發(fā)生于燒傷后3～7日內(nèi)。2)中期敗血癥：多發(fā)生于燒傷后2～3周。

3)晚期敗血癥：常發(fā)生于燒傷1個月后。第四十七頁，共八十四頁。

燒傷后敗血癥的主要表現(xiàn):

體溫變化:

體溫突然異常(>39℃或<36℃)；

創(chuàng)面特點:創(chuàng)面萎縮、膿液腥臭、肉芽組織昏暗無光澤，傷面炎癥反應(yīng)突然退縮。

全身表現(xiàn):呼吸困難、脈搏細速、腹脹或出現(xiàn)精神癥狀；休克征象；以及白細胞增高或下降。

第四十八頁，共八十四頁。（3）修復(fù)期傷后第5～8日開始，直到創(chuàng)面痊愈稱為修復(fù)期。

3．特殊部位的燒傷（1）呼吸道燒傷：常與頭面部燒傷同時發(fā)生，易發(fā)生窒息或肺部感染。（2）頭面頸部燒傷：易發(fā)生呼吸困難、休克和腦水腫。第四十九頁，共八十四頁。

4．心理－社會狀態(tài)（三）輔助檢查

1．實驗室檢查

2．腎功能檢查第五十頁，共八十四頁。（四）治療要點及反應(yīng)1．處理創(chuàng)面正確處理創(chuàng)面是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2．防治休克中度以上燒傷病人應(yīng)及早采用液體療法。

3．防治感染抗感染是燒傷病程中的重要環(huán)節(jié)。第五十一頁，共八十四頁。三、護理診斷及合作性問題1.急性疼痛2.組織完整性受損

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

4.創(chuàng)傷后綜合征

5.潛在并發(fā)癥低血容量性休克、全身性感染、肢體畸形。第五十二頁，共八十四頁。

四、護理目標1.病人疼痛緩解；2.未發(fā)生感染或感染被及時控制，創(chuàng)面逐漸修復(fù)；3.病人營養(yǎng)狀況改善，能滿足機體代謝需要；4.能正確對待疾病，配合醫(yī)護計劃，情緒漸趨穩(wěn)定。第五十三頁，共八十四頁。

★五、護理措施（一）現(xiàn)場救護

1.迅速消除致傷原因。

（1）一般火焰的滅火

1）迅速脫去燃燒的衣服，或就地臥倒，緩慢打滾撲滅火焰，或跳入附近水池、河溝內(nèi)滅火。

2）保持鎮(zhèn)靜，忌奔跑。第五十四頁，共八十四頁。（2）熱液燙傷（3）凝固油料燃燒的滅火

1）用濕布或沙土覆蓋。

2）滅火時忌用手直接去撲打。

3）如有濃煙，需用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道。第五十五頁，共八十四頁。（3）磷燒傷

1）用濕布覆蓋創(chuàng)面并浸入水中；

2）大量清水沖洗；

3）清除磷顆粒。

(4)化學(xué)燒傷的急救

1）強酸強堿燒及皮膚

2）生石灰燒傷

3）瀝青燒及皮膚第五十六頁，共八十四頁。

2.搶救生命

首先處理危及生命情況

3．預(yù)防休克

(1)鎮(zhèn)靜止痛

（2）口服淡鹽水、或靜脈補液

4．保護創(chuàng)面要求:水溫5～20℃，，需持續(xù)0．5～1h，以達到不痛或稍痛為止。（2）口服淡鹽水或靜脈補液。第五十七頁，共八十四頁。

5．快速轉(zhuǎn)送轉(zhuǎn)送途中繼續(xù)①保持輸液②給鎮(zhèn)靜劑③減少顛簸④預(yù)防休克6.其他措施口服或注射抗生素，注意合并傷的處理。第五十八頁，共八十四頁。

(二)靜脈補液護理1．輕度燒傷面積20％以下者，可口服燒傷飲料，

2．中度以上燒傷遵醫(yī)囑補充血容量第五十九頁，共八十四頁。（1）補液量估計補液方案是：

★傷后第1個24小時補液量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積×體重(kg)×1．5ml+2000ml。

電解質(zhì)溶液和膠體溶液的比例一般為2：1，

特重度燒傷為1：1

生理日需量用5％的葡萄糖溶液傷后第2個24小時補液量，電解質(zhì)和膠體補液為第1個24小時的半量，日需量不變第六十頁，共八十四頁。

(2)液體種類、補液原則與安排①補液種類：電解質(zhì)溶液→平衡鹽溶液，生理鹽水。膠體→血漿、全血、血漿代用品。

第六十一頁，共八十四頁。

②補液安排在首個8小時內(nèi)輸入膠、晶體液總量的1／2其余分別在第2、第3個8小時內(nèi)輸入日需量應(yīng)在24小時內(nèi)均勻輸入第六十二頁，共八十四頁。③

補液原則：

一般原則是先晶后膠；先鹽后糖；先快后慢；晶、膠交替輸入。第六十三頁，共八十四頁。

(3)補液調(diào)節(jié)指標①尿量：

一般成人>30ml/小時

老年人、循環(huán)、呼吸、顱腦疾病或損傷病人>20ml/小時②其他指標：血壓、脈搏、末梢循環(huán)精神狀、中心靜脈壓第六十四頁，共八十四頁。（三）創(chuàng)面護理1．初期清創(chuàng)處理清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，使用抗生素。

2．包扎療法的護理（1）適應(yīng)證：四肢淺度燒傷、小面積燒傷，采用包扎療法。（2）優(yōu)點：便于護理和病人的移動，有利于保護創(chuàng)面。（3）缺點：不利于觀察創(chuàng)面，換藥時病人比較疼苦，細菌容易生長繁殖。（4）方法第六十五頁，共八十四頁。包扎療法的護理（5）注意事項：①注意顯露指(趾)末端以觀察血液循環(huán)②包扎時注意用力均勻，松緊適宜③將患肢置于功能位置。④指（趾）間應(yīng)用敷料隔開。第六十六頁，共八十四頁。（6）包扎后的護理觀察肢端感覺、運動和血運情況抬高患肢注意保持肢體功能位置保持敷料清潔干燥注意創(chuàng)面是否有感染第六十七頁，共八十四頁。

3.暴露療法的護理（1）概念（2）優(yōu)點：是便于觀察創(chuàng)面變化，便于處理創(chuàng)面和外用藥物，不利于銅綠假單胞菌生長，節(jié)約敷料，也避免換藥帶來的痛苦。第六十八頁，共八十四頁。（3）護理要點：①保持床單清潔干燥②促進創(chuàng)面干燥、結(jié)痂

③保護創(chuàng)面：經(jīng)常翻身、可用支架將傷肢懸吊、睡翻身床第六十九頁，共八十四頁。4.去痂和植皮的護理切痂、削痂、植皮

5.感染創(chuàng)面的護理應(yīng)用濕敷、浸浴等方法除去膿液，以清潔和引流創(chuàng)面，加強換藥第七十頁，共八十四頁。

6．特殊部位燒傷護理（1）呼吸道燒傷：

①床旁應(yīng)備急救物品；

②保持呼吸道通暢，

③吸氧

④觀察并積極預(yù)防肺部感染。

第七十一頁，共八十四頁。（2）頭面頸部燒傷：①多采用暴露療法；②應(yīng)安置取半臥位；③觀察有無呼吸道燒傷；④做好五官護理；⑤做好口腔護理。第七十二頁，共八十四頁。（四）防治感染的護理1．密切觀察病情變化

2．做好創(chuàng)面護理。3．遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素4．注意做好消毒隔離工作

5.做好降溫、維持呼吸道通暢及其他基礎(chǔ)護理工作。（五）改善營養(yǎng)第七十三頁，共八十四頁。（六）心理護理（七）健康指導(dǎo)1.避免使用刺激性大的肥皂和接觸過熱的水，不能搔抓初愈的皮膚。

2.在已愈合創(chuàng)面涂擦潤滑劑，穿純棉內(nèi)衣。

3.一年內(nèi)燒傷部位避免太陽曝曬。

4.應(yīng)及時指導(dǎo)病人進行正確的功能鍛煉。第七十四頁，共八十四頁。第3節(jié)毒蛇咬傷病人的護理

一、疾病概要

毒蛇咬傷是我國南方農(nóng)村和山區(qū)的常見生物性損傷。蛇毒依其對人體作用可分為3類：

①神經(jīng)毒，

②血液毒

③混合毒，不同毒蛇咬傷后產(chǎn)生不同癥狀第七十五頁，共八十四頁。二、護理要點（一）急救護理1．縛扎

2．沖洗3．排毒第七十六頁，共八十四頁。（二）傷口護理（1）傷口濕敷和外敷中草藥（2）局部阻滯療法（三）全身治療護理（1）解毒排毒（2）抗蛇毒血清的應(yīng)用（3）防治感染（4）重癥病人治療第七