淺表食管癌分層治療

淺表食管癌的分層治療蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科史冬濤淺表食管癌分層治療-副本世界食管癌發(fā)病率及死亡率淺表食管癌分層治療-副本世界食管癌發(fā)病率及死亡率淺表食管癌分層治療-副本中國(guó)食管癌發(fā)病率及死亡率淺表食管癌分層治療-副本定義早期食管癌位于黏膜層或黏膜下層，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——JapaneseSocietyforEsophagealDiseasesguidelines,1969.黏膜下層食管癌5年生存率—69%JapanEsophagealSociety.April2007.淺表食管癌分層治療-副本MakuuchiH,etal.Clin.Gastroenterol,1997淺表食管癌分層治療-副本早期食管癌最新定義位于黏膜層，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——JapanEsophagealSocietyguidelines,2007.淺表食管癌分層治療-副本淺表食管癌定義淺表食管癌位于黏膜層或黏膜下層，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——InternationalUnionAgainstCancerTNMclassification淺表食管癌分層治療-副本淺表食管癌大體分型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系27%20%10%10%50%OyamaT,etal.ICho(StomachIntestine),2002.淺表食管癌分層治療-副本淺表食管癌內(nèi)鏡診斷EUS：深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移染色內(nèi)鏡

碘染色：定性診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法NBI+放大：性質(zhì)、深度Endocytoscopy：性質(zhì)——活體細(xì)胞檢查淺表食管癌分層治療-副本EUSm1m2m3sm1sm2淺表食管癌分層治療-副本EUSMeta分析：19篇文獻(xiàn)，996例淺表食管癌患者超聲內(nèi)鏡判斷食管黏膜內(nèi)癌的敏感度、特異度為0.86，0.86食管黏膜下癌的敏感度、特異度為0.87，0.85早期食管癌N分期的敏感度、特異度為0.71，0.78淺表食管癌分層治療-副本NBI淺表食管癌分層治療-副本IPCL淺表食管癌分層治療-副本Type

Ⅰ正常TypeⅡ食管炎Type

Ⅲ低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變褐色隨訪或EMR/ESDTypeⅣ高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或原位癌褐色EMR/ESDTypeⅤ-1m1癌褐色EMR/ESDTypeⅤ-2m2癌褐色EMR/ESDTypeⅤ-3m3-sm1癌褐色ESD/手術(shù)TypeⅤ-Nsm2以深癌褐色手術(shù)淺表食管癌分層治療-副本淺表食管癌分層治療-副本Inoue’sIPCL分型準(zhǔn)確度：

82.9%敏感度：97.3%特異度：66.2%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：77.0%陰性預(yù)測(cè)值：95.4%MinamiH,etal.DiseasesoftheEsophagus,2012.淺表食管癌分層治療-副本Endocytoscopy200320052009淺表食管癌分層治療-副本Endocytoscopy——ECA分型診斷食管癌準(zhǔn)確率：91.3%敏感度：91.7%特異度：91.0%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：90.6%陰性預(yù)測(cè)值：92.0%InoueH,etal.Endoscopy,2006.ECA-1:normalECA-2:inflammatoryorreactivechangeECA-3:inflammatorychangeorLGINECA-4:stronglysuggestsamalignantlesionECA-5:malignantlesion淺表食管癌分層治療-副本Endocytoscopy——ECA分型ECA-2m2ECA-5淺表食管癌分層治療-副本Endocytoscopy——Kumagai’s分型KumagaiY,etal.Dis.Esophagus,2009.診斷食管癌的敏感性94.7%，特異性84.2%淺表食管癌分層治療-副本Type0Type1Type2Type3正常LGINHGINSCC淺表食管癌分層治療-副本Endocytoscopy優(yōu)勢(shì)：放大倍數(shù)高，最大可達(dá)1000倍為活檢精確制導(dǎo)，部分代替活檢缺陷：只能觀察黏膜表層，不能觀察深層次結(jié)構(gòu)，無(wú)法判斷病變深度未上市淺表食管癌分層治療-副本食管癌內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢(shì)微創(chuàng)恢復(fù)快經(jīng)濟(jì)保持器官完整性，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量診斷價(jià)值淺表食管癌分層治療-副本EMRvsESDGeorgeSgourakis,WorldJGastroenterol2013淺表食管癌分層治療-副本GuidelinecriteriaforEMRExpandedcriteriaforESDSurgeryGotoda,etal.GastricCancer,2000Hirasawa,etal.GastricCancer,2009DepthHistology

IntramucosalCancerSubmucosalCancerUl(-)Ul(+)SM1SM2≦20>20≦30>30≦30anysizeDifferentiatedUndifferentiated胃癌ESD適應(yīng)癥淺表食管癌分層治療-副本NCCN食管癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥淺表食管癌分層治療-副本淺表食管癌的內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥？核心問題：浸潤(rùn)深度：m1、m2、m3、sm1、sm2、sm3有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前診斷無(wú)有效分子生物學(xué)標(biāo)記物，臨床難題淺表食管癌分層治療-副本淺表食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和浸潤(rùn)深度有關(guān)0%0%9%4.7-19%36%52%黏膜層固有層黏膜肌層Sm1Sm2Sm3固有肌層外膜層JapanEsophagealSocietyguidelines,2007.淺表食管癌分層治療-副本淺表食管癌的分層治療ESDESDESD?ESD?手術(shù)手術(shù)黏膜層固有層黏膜肌層Sm1Sm2Sm3固有肌層外膜層淺表食管癌分層治療-副本黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)綜述，包含105篇文獻(xiàn)，7645例手術(shù)病人總體黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率-37%Overall(n=7645)Sm1(n=663)Sm2(n=942)Sm3(n=1493)Nodemetastasis2870（37%）148（27%）303（38%）699（54%）Lymphovascularinvasion852（53%）90（46%）114（63%）190（69%）Microvascularinvasion629（40%）22（20%）78（38%）125（47%）GOCKELI,etal.ExpertRevGastroenterolHepatol,2011淺表食管癌分層治療-副本黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)Sm1鱗癌腺癌Sm2鱗癌腺癌Sm3鱗癌腺癌Nodemetastasis60/224(27%)4/65(6%)107/296(36%)10/44(23%)300/544(55%)33/57(58%)Lymphovascularinvasion58/111(52%)2/23(9%)88/135(65%)4/15(27%)118/184(64%)19/25(76%)Microvascularinvasion19/97(20%)1/7(14%)67/183(37%)0/2(0%)114/239(48%)0/12(0%)GOCKELI,etal.ExpertRevGastroenterolHepatol,2011Sm1食管鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高于腺癌淺表食管癌分層治療-副本淺表食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)因子系統(tǒng)綜述，38篇文獻(xiàn)，2149例手術(shù)病人

由強(qiáng)到弱依次為：分化差、Sm3、淋巴血管侵犯、微血管侵犯、Sm2、Sm1鱗癌最好的預(yù)測(cè)因子：Sm3、微血管侵犯腺癌最好的預(yù)測(cè)因子：淋巴血管侵犯GeorgeSgourakis,WorldJGastroenterol2013淺表食管癌分層治療-副本黏膜下食管鱗癌的治療方法Sm1食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)：27%ESD治療是不夠的ESD后的治療食管切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)輔助放化療？淺表食管癌分層治療-副本ESD術(shù)后食管切除17例ESD術(shù)后食管鱗癌患者行食管切除術(shù)術(shù)后病理：Sm1-8例，Sm2-9例淋巴結(jié)侵犯：13（76%）血管侵犯：5（29%）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5（29%）圍手術(shù)期死亡：0（0%）隨訪：23個(gè)月（11-71）復(fù)發(fā)：0（0%）Motoyama,etal.SurgToday,2012淺表食管癌分層治療-副本ESD+CRT平均