連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用

連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用第一頁，共七十九頁，2022年，8月28日2.起源及發(fā)展史第二頁，共七十九頁，2022年，8月28日3.起源及發(fā)展史第三頁，共七十九頁，2022年，8月28日4.起源及發(fā)展史第四頁，共七十九頁，2022年，8月28日起源及發(fā)展史第五頁，共七十九頁，2022年，8月28日5.

CAVH連續(xù)性動靜脈血液濾過CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過AVSCUF動靜脈緩慢連續(xù)性超濾VVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾CAVHD連續(xù)性動靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CAVHDF連續(xù)性動靜脈血液透析濾過CVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過CHFD連續(xù)性高通量透析HVHF高容量血液濾過HP血液灌流PE血漿置換第六頁，共七十九頁，2022年，8月28日.上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalrepla－cementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。近年來，CRRT技術(shù)日趨成熟，臨床療效評價日益肯定，其臨床應(yīng)用范圍遠遠超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，已經(jīng)擴展到各種臨床上常見危重病的急救，已超出腎臟替代治療的局限性，CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項技術(shù)的實際內(nèi)容。第七頁，共七十九頁，2022年，8月28日.2000年中國專家共識，將CRRT更名為連續(xù)性血液凈化CBP（ContinuousBloodPurification）；CBP的定義同時有所擴大，包括了血液灌流，血漿置換，體外肺膜（ECMO）

，分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS），連續(xù)血漿分離吸附（CPFA）；但是CRRT的應(yīng)用技術(shù)始終是廣義CBP的基礎(chǔ)。第八頁，共七十九頁，2022年，8月28日血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第九頁，共七十九頁，2022年，8月28日9血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第十頁，共七十九頁，2022年，8月28日10血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日11血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日12血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日13血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日14SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～20050～30050～30050～300透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量高或低通量高通量置換液對流（少量）需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運主要方式無對流彌散對流＋彌散清除的主要物質(zhì)用于清除液體清除中小分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)清除中小分子物質(zhì)CBP幾種常用方式的比較

第十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散Diffusion對流Convection吸附Adsorption第十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日16彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)。透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中第十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日1718pumchicuwanghao彌散模式圖第十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)對血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細胞因子等）因為血液中小分子溶質(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質(zhì)阻力小第十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日19對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。

人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中第二十頁，共七十九頁，2022年，8月28日2021pumchicuwanghao對流模式圖第二十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日彌散與對流的比較透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式第二十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日22吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中第二十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日23吸附的清除率對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)第二十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日24CBP的應(yīng)用嚴重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見療效時已死亡應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭取時間第二十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日25CBP可能提供的臨床療效無尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥無尿，仍能給予藥物及營養(yǎng)穩(wěn)定血流動力學(xué)消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷清除致病性物質(zhì)第二十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日26CBP的適應(yīng)癥腎臟疾病非腎臟疾病第二十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日27腎臟疾病重癥急性腎損傷（AKI）：合并嚴重電解質(zhì)紊亂酸堿代謝失衡腦水腫心力衰竭肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）嚴重感染慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。第二十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日2829.非腎臟疾病多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒血癥或敗血癥性休克急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭第二十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日30.非腎臟疾病肝性腦病藥物或毒物中毒嚴重液體潴留需要大量補液和營養(yǎng)支持電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱。第三十頁，共七十九頁，2022年，8月28日AKI的治療時機根據(jù)患者的病情（如其他器官的損害情況），水負荷比氮質(zhì)血癥更重要，而不是生理指標是否達到了尿毒癥水平血液凈化技術(shù)和各自臨床療效及特點醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平及當時設(shè)備條件第三十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日ICU中ARF進行血液凈化治療的時機少尿，尿量<200ml/12h;無尿，尿量<50ml/12h;高血鉀，K＋>6.7mmol/L;嚴重酸中毒，pH<7.1;氮質(zhì)血癥，BUN>30mmol/L;肺水腫;尿毒癥腦病;尿毒癥心包炎;尿毒癥神經(jīng)病變或肌病;嚴重的血鈉異常，Na＋<115或>160mmol/L;高熱存在可透析性的藥物過量第三十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日MODS血液凈化治療時機多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟，所以決定CBP治療不能僅以腎功能指標作為標準因為多器官功能衰竭是序貫性的，只要有一個重要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開始CBP在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CBP治療，所謂預(yù)防性治療還需要考慮具體凈化方式、膜材料的選擇等具體操作的細節(jié)。第三十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日ARDS/ALI血液凈化治療時機CBP治療急性肺損傷可能機制包括清除大量血管外肺水，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫，降低肺循環(huán)靜水壓和毛細血管楔壓，清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，低溫效應(yīng)減少耗氧量及CO2產(chǎn)生等根據(jù)國內(nèi)報道，一旦診斷ARDS就可開始CBP治療，最好采用HVHF第三十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日重癥急性胰腺炎血液凈化治療時機采用血液凈化治療SAP已經(jīng)獲得廣大學(xué)者的共識根據(jù)國內(nèi)幾個大宗病例的經(jīng)驗，一旦診斷急性胰腺炎，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加快、血壓偏低、腹脹以及有胰性腦病癥狀時應(yīng)該開始CBP治療也有作者指出，急性胰腺炎臨床符合SIRS四條標準時可以開始CBP治療。多數(shù)作者經(jīng)驗，通常在急性胰腺炎發(fā)病不超過5天開始CBP預(yù)后較好，一般SAP維持CBP治療時間>72小時第三十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日橫紋肌溶解綜合征血液凈化治療時機橫紋肌溶解綜合征往往導(dǎo)致急性腎衰，發(fā)展快、治療難度大、預(yù)后差肌紅蛋白分子量17,000Da，適于對流清除如果在發(fā)病早期可用CBP有效的排除血漿肌紅蛋白，故可以防止擠壓導(dǎo)致的急性腎衰第三十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日心力衰竭血液凈化治療時機對于單純水儲留的心衰患者，臨床有明顯的心衰癥狀一旦對強心藥和利尿劑反應(yīng)較差，應(yīng)及時用單純超濾排除水分，緩解心衰，患者容易耐受對各種病因引起心肌病變的腎衰患者，有明顯的水儲留，藥物治療不敏感，開始透析時機應(yīng)該早于通常的慢性腎功能不全選擇對血流動力學(xué)影響較小的血液凈化方式第三十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日糖尿病腎病血液凈化治療時機糖尿病腎病一旦出現(xiàn)與腎衰相關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)該開始透析，而不受腎功能指標的限制由于糖尿病患者大量水儲留，易出現(xiàn)高度浮腫、高血壓、心衰等，藥物治療很難湊效，此時不論腎功能如何，應(yīng)不失時機的采用CBP療法緩解癥狀，其中有些患者經(jīng)過暫時治療能夠度過危險的急性期，然后再根據(jù)病情決定是否維持替代治療。第三十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日CBP臨床實施建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理第三十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日39CVVH

連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排出體內(nèi)廢物和過多水分的目的。第四十頁，共七十九頁，2022年，8月28日40CVVH模式圖第四十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日411、建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動脈孔在遠心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～150ml/min。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等第四十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日422、血泵應(yīng)用單泵。提供0－500ml/min轉(zhuǎn)速。如GambroBp－10床旁血濾機。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。第四十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日433、血液濾過器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?0～60ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜第四十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日444、置換液概念：濾過液中溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無成品，需自行配置，個別血透機可以制備第四十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日45實用CVVH置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨加入，以免與鈣、鎂形成沉淀第四十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日46置換液離子濃度mEp/L第四十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日47置換液補充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入

前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大第四十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日48第四十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日49第五十頁，共七十九頁，2022年，8月28日50C后＝SQufC前＝SQuf清除率比較QbartQbart+QinfC后＝100*30%=30C前＝30*[100/(100+30)]=23C后＝300*30％＝90C前＝300*[300/(300+300)]=150第五十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日515、液體平衡的管理每小時計算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握第五十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日52CVVHDF

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過第五十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日53其他模式血液灌流活性炭血流血流第五十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日54CBP的并發(fā)癥第五十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良氣栓水、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失第五十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日56臨床并發(fā)癥出血血栓感染生物相容性和過敏反應(yīng)低溫營養(yǎng)丟失第五十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日57.CRRT的抗凝第五十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日58體外循環(huán)促進凝血的因素１．低血流量２．高血細胞比容３．高超濾率４．透析通路再循環(huán)５．透析中血液或血制品的輸注６．透析中脂肪制劑的輸入７．使用中動、靜脈壺空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩第五十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日CRRT抗凝要求與標準:盡量減輕血濾器和血路對凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);長期保持濾器與體外血路的開放功能;最低的出血風險和發(fā)生率;第六十頁，共七十九頁，2022年，8月28日60理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點:用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開放時間;對血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小;作用時間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi);檢測方法簡便易行，可床旁進行;有合適的拮抗劑以對抗過量;長期使用無嚴重不良反應(yīng);第六十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日61抗凝劑的禁忌征

1.有活動性出血:如消化道、腦、眼底出血，月經(jīng)過量，大面積創(chuàng)傷，出血危害性大。2.近期外科手術(shù):如血管和心臟手術(shù)，腎移植、腦部手術(shù)，腎穿。3.血小板減少低于60萬。4.肝素使用禁忌癥:血小板減少。5.肝功能損害嚴重。6.凝血系統(tǒng)疾病。第六十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日危險度出血傾向極高危活動性出血者高?；顒有猿鲅Ｖ箷r間<3天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間<3天者中?；顒有猿鲅Ｖ箷r間<3－7天；手術(shù)、創(chuàng)傷后時間<3－7天者低危活動性出血停止時間>7天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間>7天者

出血傾向危險度分級第六十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日63抗凝技術(shù)與方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;無肝素抗凝法;前列環(huán)素抗凝法;局部枸櫞酸鹽抗凝法;第六十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日64藥物優(yōu)點不足效果監(jiān)測肝素抗凝效果好出血，血小板減少癥良好PTT/ACT低分子肝素抗凝血效果好出血、血小板減少輕良好抗Xa活性體外肝素化出血、血小板減少輕尚好PTT/ACT無抗凝劑無出血等濾器凝血多前列環(huán)素高血壓者出血少血栓彈力圖枸椽酸出血最少，代謝失調(diào)，需特殊液體最好PTT/ACT與鈣離子

抗凝方法的比較：第六十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日65全身肝素化法(全身肝素抗凝法):

常規(guī)首劑負荷量為20U/kg，維持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改變，否則有可能出現(xiàn)出凝血并發(fā)癥，大部分患者效果較好。第六十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日66肝素的抗凝標準：治療初始：首量2000-5000u,維持量500-1000u/h,持續(xù)輸入：監(jiān)測：每6小時監(jiān)測一次PTT，維持PTT40-45秒;

如果PTT>45秒；每小時減少肝素用量100單位；如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;第六十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日67肝素抗凝效果的評價指標全血部分凝血活酶時間(WBPTT):準確但復(fù)雜活化凝血時間(ACT):簡單常用試管凝血時間(LWCT):方便但準確性差透析過程中靜脈壓、透析器與血路血塊第六十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日68全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點：簡單方便，過量可以采用魚精蛋白對抗缺點：易出血，易致血小板減少第六十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日69局部肝素化法:

于動脈端輸注肝素，速度為1000U/h,同時在靜脈端輸注魚精蛋白，速度為10mg/h。保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時間(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用輕微。第七十頁，共七十九頁，2022年，8月28日70局部肝素化法:

魚精蛋白的用量與個體與治療時間有一定的關(guān)系，總體而言，0.6-2mg的魚精蛋白可中和相當于100U的肝素。但在應(yīng)用前需要進行中和試驗進行劑量比例調(diào)整。第七十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日71低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用強，具有較強的抗血栓作用；出血危險性小，使用方便，生物利用度較高；首次負荷量15－20U/kg，維持量1-10U(kg.h)，抗