降鈣素原及其在急診感染性疾病中的臨床應用

降鈣素原及其在急診感染性疾病中的臨床應用第一頁，共四十頁，2022年，8月28日分子結(jié)構(gòu)血清降鈣素CT的前肽物質(zhì)分子量14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性第二頁，共四十頁，2022年，8月28日生化代謝11p15,4降鈣素原前體降鈣素原降鈣素翻譯甲狀腺濾泡旁細胞內(nèi)源多肽酶第三頁，共四十頁，2022年，8月28日第四頁，共四十頁，2022年，8月28日生理情況下甲狀腺的甲狀腺濾泡旁細胞內(nèi)合成，髓質(zhì)細胞分泌不進入周圍血液循環(huán)降解為降鈣素在健康人血液中濃度為0.1ng/ml第五頁，共四十頁，2022年，8月28日病理情況下異位分泌：肝臟，外周血單核細胞、巨噬細胞，脾、肺或小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，腎臟，肌肉，脂肪等進入周圍血液循環(huán)在體內(nèi)很穩(wěn)定不降解為降鈣素刺激因子：LPS和各種炎癥因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-a）第六頁，共四十頁，2022年，8月28日快速、高特異性增長膿毒癥3-6小時即可檢測到PCT的增長快速衰減半衰期約20-24小時，可以快速反映治療效果一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中不同標志物的動力學變化第七頁，共四十頁，2022年，8月28日穩(wěn)定性PCT在血清、全血、血漿中非常穩(wěn)定室溫下放置24小時，PCT血漿濃度僅降低12%4℃下放置24小時，僅降低6%PCT被特異性蛋白酶降解，其在循環(huán)中的半衰期為25-30h腎功能異?；颊逷CT清除半衰期無顯著延長第八頁，共四十頁，2022年，8月28日生物學作用作用調(diào)節(jié)血鈣水平其他作用尚未明確觀點PCT是一種非固醇類抗炎物質(zhì)，在調(diào)控細胞因子網(wǎng)絡中發(fā)揮著重要作用，在全身嚴重細菌感染和膿毒癥時異常升高PCT是一種次級炎性介質(zhì)，放大并加重感染的炎性反應，但不是啟動因素第九頁，共四十頁，2022年，8月28日臨床意義鑒別診斷細菌性與非細菌性炎性反應判斷膿毒癥和全身炎性反應的嚴重程度早期診斷嚴重細菌感染及評價病情活動情況指導應用抗生素第十頁，共四十頁，2022年，8月28日降鈣素原急診臨床應用

的專家共識（2012）第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日PCT簡介PCT水平監(jiān)測在急診常見感染性疾病的臨床應用建議PCT水平監(jiān)測在膿毒癥中的應用影響PCT水平的非感染性疾病第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日PCT的正常值及參考范圍大部分健康人血漿PCT＜0.05ng/ml老年人、慢性疾病患者、＜10%健康人膿毒癥患者PCT的診斷界值為＞0.5ng/ml第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日PCT質(zhì)量濃度的臨床意義和處置建議PCT質(zhì)量濃度（ng/ml）臨床意義處置建議＜0.05正常值＜0.5無或輕度全身炎癥反應，可能為局部炎癥或局部感染建議查找感染或其他導致PCT增高的原因0.5-2中度全身炎癥反應，可能存在感染，也可能是其他情況，如嚴重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克建議查找可能的感染因素，如發(fā)現(xiàn)感染，建議6-24h后復查PCT2-10很可能為膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克。具有高度器官功能障礙風險建議每日復查PCT，如果PCT持續(xù)高水平（＞4d），重新考慮膿毒癥治療方案≥10幾乎均為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克，常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風險建議每日檢測PCT以評價治療效果第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日PCT在急診常見

感染性疾病的臨床應用建議第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日細菌感染病毒感染真菌感染PCT不增高或僅輕度增高一般不超過1-2ng/mlPCT對真菌感染診斷價值有限侵襲性真菌感染PCT可以增高局灶性真菌感染PCT很少增高免疫抑制及中性粒細胞減少合并真菌感染時PCT不升高已確診真菌感染，PCT變化趨勢可作為治療監(jiān)測指標第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日細菌感染呼吸系統(tǒng)感染細菌性心內(nèi)膜炎急性細菌性腦膜炎細菌性腹膜炎第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)PCT在肺炎患者中呈多樣性，主要與病原體的類型、肺炎的嚴重程度以及全身炎癥反應的嚴重程度有關(guān)細菌性肺炎患者PCT水平高于病毒、不典型病原體（軍團菌除外）和結(jié)核導致的肺炎PCT正?；蜉p度增高不能排除細菌性肺炎不是所有的細菌性肺炎患者PCT水平都增高約50%患者PCT＜0.5ng/ml約28%患者PCT＜0.1ng/mlPCT水平與肺炎的嚴重程度正相關(guān)監(jiān)測PCT變化趨勢可作為抗生素治療療效的評估手段第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日呼吸道感染患者PCT水平的臨床意義和處置意見PCT質(zhì)量濃度ng/ml臨床意義處置建議＜0.1基本沒有細菌感染的可能性強烈建議不使用抗生素0.1-0.25細菌感染的可能性不大不建議使用抗生素0.25-0.5可能存在需要治療的細菌感染建議使用抗生素＞0.5很可能存在需要治療的細菌感染強烈建議使用抗生素注：對于入院時已經(jīng)服用抗生素的患者，PCT＜0.25ng/ml，建議停用已經(jīng)使用的抗生素與基線值比較，PCT下降80%以上，建議停用抗生素，下降90%，強烈建議停用抗生素第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日細菌性心內(nèi)膜炎初期癥狀沒有特異性，但PCT水平可能增高對于存在相關(guān)危險因素（如心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下、靜脈吸毒等）并出現(xiàn)非特異性感染癥狀的患者，若PCT水平增高，需要考慮細菌性心內(nèi)膜炎可能PCT診斷心內(nèi)膜炎的最適界值為2-3ng/ml，而排除界值為第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日急性細菌性腦膜炎細菌性腦膜炎PCT常高于0.5ng/ml病毒性腦膜炎和局灶性感染PCT一般不升高以PCT＞5ng/ml作為診斷界值，其診斷細菌性腦膜炎的敏感度為94%，特異性為100%建議臨床疑及腦膜炎且PCT增高，建議開始抗生素治療若PCT陰性，但其他證據(jù)支持細菌性腦膜炎，應開始抗生素治療若連續(xù)監(jiān)測PCT持續(xù)陰性，且支持細菌性腦膜炎證據(jù)不足，可考慮停用抗生素第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日細菌性腹膜炎細菌性腹膜炎時PCT顯著增高局限性腹膜炎（闌尾炎、膽囊炎等）時PCT中度增高或不增高肝硬化腹水合并感染時血漿和腹水PCT均顯著增高第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日PCT水平監(jiān)測

在膿毒癥中的應用第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日膿毒癥的診斷和鑒別診斷評估膿毒癥嚴重程度和病情進展情況膿毒癥預后判斷指導抗生素的使用和監(jiān)測治療效果第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷PCT可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴重細菌感染的生物標記物膿毒癥患者PCT明顯高于非膿毒癥患者細菌性膿毒癥患者PCT顯著高于非細菌性膿毒癥目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為＞0.5ng/mlPCT＜0.05ng/ml患者患高風險細菌感染的可能性非常小，且?guī)缀醪粫l(fā)生血流感染注：極少數(shù)病例因膿毒癥起病太快而未達到可檢測PCT時間窗（一般為起病3-6h），因此對有急性癥狀而PCT水平不高的患者，建議6-12h后復查PCT第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日評估膿毒癥嚴重程度和病情進展情況PCT在SIRS、膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者的濃度依次增高PCT濃度從0.5ng/ml上升超過2ng/ml時，嚴重細菌感染或膿毒癥發(fā)生率增高高水平PCT表明全身炎癥反應非常嚴重，死亡風險很高，應立即開始抗生素及其他針對性治療第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日建議對下列患者監(jiān)測PCT趨勢監(jiān)測和評估抗生素治療效果所有接受抗生素治療的患者需要暫?；蚪K止抗生素治療的患者（建議每天檢測）需要治療或監(jiān)測感染灶的患者（監(jiān)測治療成敗和是否合并感染）監(jiān)測并發(fā)細菌感染的情況膿毒癥或嚴重感染風險較高的患者（如：制動、免疫功能缺陷、外傷、手術(shù)）（建議每天檢測）長期機械通氣患者（具有肺炎和其他院內(nèi)感染風險）置入任何類型的靜脈或動脈導管（有導管相關(guān)性感染的風險）免疫抑制的患者（腫瘤、器官移植、化療、中性粒細胞減少）手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風險或懷疑膿毒癥的情況有二重感染風險的患者（燒傷、病毒感染）有非特異性診斷或診斷不明的患者第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日膿毒癥預后判斷治療后PCT水平迅速下降提示預后良好，而PCT維持原水平或升高提示預后不良初始PCT水平絕對值的預后意義有限，即使初始PCT水平非常高，治療后PCT迅速下降，其預后也較好PCT的變化趨勢對于預后的判斷更為重要第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日指導抗生素的使用和監(jiān)測治療效果抗生素開始治療的指征抗生素療效判斷的標準抗生素療程確定的依據(jù)第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日抗生素開始治療的指征PCT濃度（ng/ml）抗生素治療指征＜0.1不建議使用＞0.25可以開始抗生素治療（有其他支持感染的證據(jù)）＞0.5開始抗生素治療（排除其他導致PCT增高的原因）第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日抗生素療效判斷的標準72h內(nèi)PCT變化治療效果治療方案每天下降30%以上有效方案繼續(xù)下降不明顯需評估結(jié)合臨床癥狀評估方案不下降不佳調(diào)整方案第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日抗生素療程確定的依據(jù)抗生素治療3-5dPCT下降≥90%停用抗生素第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日影響PCT水平的非感染性疾病第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日導致PCT異常的常見疾病細菌感染導致的全身炎癥反應手術(shù)后嚴重創(chuàng)傷（多發(fā)傷）嚴重燒傷持續(xù)性心源性休克嚴重的灌注不足、MODS、重癥胰腺炎嚴重的腎功能不全和腎移植后嚴重的肝硬化、或急/慢性病毒性肝炎新生兒出生的最初幾天中暑真菌感染某些自身免疫性疾病腫瘤晚期、副癌綜合征橫紋肌溶解癥持續(xù)心肺復蘇后藥物因素：使用抗淋巴細胞球蛋白、抗CD3或鳥氨酸-酮酸轉(zhuǎn)氨酶抗體、大劑量的促炎因子后第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日外科手術(shù)和創(chuàng)傷PCT可升高，一般在術(shù)后第1、2天達峰值，峰值可達2ng/ml高水平PCT持續(xù)時間較短小型手術(shù)和輕微創(chuàng)傷PCT一般低于0.5ng/ml術(shù)后或創(chuàng)傷后PCT增高也可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致，連續(xù)檢測PCT變化趨勢更能與膿毒癥進行鑒別術(shù)后PCT＞5ng/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預測因素第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日器官移植器官移植后的急性排異反應與感染的臨床表現(xiàn)類似，研究發(fā)現(xiàn)急性排異反應時CRP和白細胞計數(shù)增高，而PCT水平正常使用免疫抑制劑不會明顯抑制PCT的產(chǎn)生第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日腎功能不全腎臟對PCT的清除不是影響PCT濃度的決定因素嚴重腎功能不全（肌酐清除率＜25ml/min）患者，建議使用作為膿毒癥的診斷界值PCT增高的腎功能不全患者應首先考慮合并膿毒癥第三十七頁，共四十頁，2022年，8月28日腫瘤腫瘤性疾病一般不會誘導PCT生成，PCT平均水平＜0.5ng/ml例外情況：甲狀腺髓樣細胞癌、甲狀腺濾泡癌患者PCT可作為腫瘤標記物之一腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移患者PCT水平輕度增高肝轉(zhuǎn)移PCT水平在0.5ng/ml左右，全身轉(zhuǎn)移PCT可達1ng/ml第三十八頁，共四十頁，2022年，8月28日血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病一般不會引起PCT增高例外情況：急性淋巴細胞性白血病、急性髓樣細胞樣白血病、B細胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在進行化療的兒童，建議此種情