第九版病毒性肝炎 教案 講稿

教案及備課筆記系

部：

臨床醫(yī)學院

教研室：

傳染病學

教

師：

TYH

2020

/

2021

學年第

2

學期教

案授課對象：

影像

專業(yè)1-6班級

授課時間2021年03月11日課程名稱中文病毒性肝炎選用教材人衛(wèi)《傳染病學》第九版授課時數(shù)4英文Viralhepatitis章節(jié)及內容第二章第1節(jié)授課地點網(wǎng)上授課教學目的與要求掌握乙型肝炎病毒的主要病原學特點（結構，抗原抗體系統(tǒng)及意義和分子生物學標志）。乙型、丙型病毒性肝炎的3個流行環(huán)節(jié)及主要流行病學特點。病毒性肝炎的主要病理改變。病毒性肝炎的臨床類型、急性肝炎的臨床特點。肝功能檢查主要項目、肝炎病毒標志物檢查和乙肝病毒分子生物學標志檢查的意義。病毒性肝炎的診斷依據(jù)。各型病毒性肝炎的治療原則。熟悉丙型肝炎病毒的主要病原學特點。各型肝炎的傳染源、易感人群和流行病學特征及各型肝炎的傳播途徑。甲型、戊型病毒性肝炎的3個流行環(huán)節(jié)及主要流行病學特點。HBV感染的自然史，各型肝炎（急性、慢性、重癥、淤膽型）的病理特點。慢性肝炎、肝炎肝硬化的臨床表現(xiàn)、肝衰竭的診斷標準。病毒性肝炎的診斷依據(jù)（流行病學資料、臨床資料、病原診斷和病理診斷）。病毒性肝炎的病理生理。病毒性肝炎的并發(fā)癥。病毒性肝炎的診斷依據(jù)。病毒性肝炎與其它病因肝損害或黃疸的鑒別。慢性乙型肝炎的抗病毒治療及進展。慢性丙型肝炎的抗病毒治療進展。病毒性肝炎的預防。了解甲型、戊型、丁型肝炎病毒的病原學特點。丁型病毒性肝炎的3個流行環(huán)節(jié)及主要流行病學特點。各型病毒性肝炎的發(fā)病機制。病毒性肝炎的主要病理生理改變。病毒性肝炎的并發(fā)癥。肝活組織檢查、腹部超聲檢查等病毒性肝炎的其它檢查。病毒性肝炎的一般治療措施。肝硬化和肝衰竭的治療措施和預后。HBV、HCV感染者的管理。教學重點與難點重點：重型肝炎的臨床表現(xiàn)及治療慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎的抗病毒治療肝炎的傳播途徑及預防措施難點：病毒性肝炎的發(fā)病機理教學方法(用√表示)講授法、案例教學法、提問式、討論法教具使用教學過程及時間分配主要教學內容教學方法5分鐘1.定義1）、病毒性肝炎：是指多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?。確定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊共五型。2）、病原體不同，但臨床癥狀基本相似，以疲乏、無力、食欲不正、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)。部分病例出現(xiàn)黃疸。乙型和丙型、丁型易轉為慢性。講授法25分鐘2.病原學1）、甲肝（HAV）。HAV僅一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)?？笻AV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標抗HAV-IgG：是保護性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標志。2）、乙肝（HBV）：血清中抗原抗體的臨床意義HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBeHbcAg；抗-HBc：抗-HBc-lgM；抗-HBc-lgG。HBVDNA：是病毒復制和有傳染性最直接的證據(jù)。3）、丙肝：傳染源：主要為急慢性丙肝患者和慢性丙肝攜帶者傳播途徑：主要通過血液和體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高。4）、簡述丁戊肝炎的病原學講授法10分鐘3.流行病學1)、甲型肝炎傳染源、傳播途徑、易感人群、流行特征2）乙型肝炎傳染源：急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者，以慢性患者和病毒攜帶者最為重要；傳染性貫穿整個病程。傳播途徑：母嬰傳播；血液、體液傳播：HBV易感人群：流行特征：3）丙型肝炎傳染源：主要為急、慢性患者，以慢性患者尤為重要，血清抗HCV陽性的亞臨床感染者也可能長期存在傳染性。傳播途徑：輸血及血制品傳播，注射途徑傳播，密切生活接觸傳播，性接觸傳播母嬰傳播：4%～7%易感人群:凡未感染過HCV者均易感。流行特征:呈全球分布，無明顯地理界限。4)丁型肝炎傳染源:急性或慢性丁型肝炎患者,HDV及HBV攜帶者傳播途徑：類似乙型肝炎易感人群:共同感染：指HBV和HDV同時感染，感染對象是正常人群或未受HBV感染的人群。重疊感染：指在慢性HBV感染的基礎上感染HDV，感染對象是已受HBV感染的人群。流行特征全球性分布。呈散發(fā)性發(fā)病和暴發(fā)流行，以散發(fā)性為主。5)戊型肝炎傳染源患者及隱性感染者。傳播途徑糞-口傳播：是主要的傳播途徑。講授法25分鐘4.發(fā)病機制與病理生理發(fā)病機制：病毒性肝炎發(fā)病機制較復雜，不同類型的病毒引起疾病的機制也不盡相同。甲型及戊型病毒性肝炎:HAV/HEV經(jīng)口進入體內后，經(jīng)腸道進入血流并到達肝臟，隨后通過膽汁排入腸道并出現(xiàn)糞便中。病毒侵犯的主要器官是肝臟。一般認為HAV不直接引起肝細胞病變，肝臟損害是HAV感染肝細胞的免疫病理反應所引起的；戊型肝炎早期肝臟的炎癥主要有HEV直接致細胞病變，而在病毒清除期肝細胞的病變主要由HEV誘導的免疫反應引起。乙型病毒性肝炎：對肝臟的損害機制較復雜，多數(shù)學者認為不是直接的，而是通過免疫應答介導肝細胞壞死及炎癥，其中細胞毒性T細胞（CTL）通過溶細胞機制及非溶細胞機制造成肝臟的病變；其實CTL直接造成肝細胞損傷僅占肝細胞病變的一小部分，而細胞因子如TNF－α及細胞凋亡信號Fas/FasL的激活起很大作用。TNF－α及INF-γ在免疫清除病毒中起重要作用。另外NK細胞及NKT細胞的溶細胞機制也起協(xié)同作用。丙型病毒性肝炎：的發(fā)病機制復雜，其發(fā)生、發(fā)展及轉歸取決于病毒和機體免疫系統(tǒng)間的相互作用。其中HCV抗原特異性CTL在其中發(fā)揮重要作用，細胞凋亡是丙肝肝細胞損傷的機制之一，此外，調節(jié)性T細胞也參與整個疾病過程。講授法20分鐘5.臨床表現(xiàn)雖然五型病毒性肝炎的病原不同，但臨床上有很大的相似性。但病程有所不同，病程在6月之內的為急性肝炎，病程超過6月者為慢性肝炎，其中1）、甲型、戊型病毒性肝炎只表現(xiàn)為急性肝炎2）、乙型丙型丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表現(xiàn)，并有發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌的可能。需注意，由于病毒感染的潛隱性，對于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，即使患者不能提供6月以上的病史，也不一定能排除慢性肝炎的可能。⑴急性肝炎；⑵慢性肝炎。講授法20分鐘6.實驗室檢查1）.血象：急性肝炎，白細胞正常或者偏低，淋巴細胞相對升高慢性肝炎，肝硬化：后期白細胞和淋巴細胞均可減少2）．肝功能檢查丙氨酸轉氨酶血清ALT升高程度與肝損害程度不平衡。對判定急慢性肝炎有一定的幫助。3）.膽紅素測定：血清總膽紅素身高水平可反映肝細胞損傷程度，直接膽紅素占總膽紅素比例對判斷黃疸性質有幫助。4）、尿二膽：尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時，尿膽元素可陰性。講授法20分鐘7.診斷與鑒別診斷病毒性肝炎的診斷是在肝炎臨床表現(xiàn)的基礎上結合流行病學史，并檢測到病毒特異性標志物。1）、甲型肝炎確診的標記物是抗-HAVIgM陽性，通常在發(fā)病后1周左右即可在血清中測出。2）、乙肝肝炎確診的標記物是乙肝五項（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）中至少有2－3項陽性（大三陽：HBsAg、HBeAg、抗-HBc或小三陽：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc），乙肝HBVDNA的載量可反應病毒復制的活躍程度，肝功能異常程度反應肝臟炎癥的活動程度；3）、丙型肝炎確診的標記物是抗-HCV陽性；4）、戊型肝炎確診的標記物是抗-HEVIgM抗-HEV陽性;5）、丁型肝炎確診的標記物是抗-HDV陽性或HDV抗原陽性。病毒性肝炎需與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸、非嗜肝病毒（如巨細胞病毒、EB病毒）所致的肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等疾病相鑒別。講授法25分鐘8.治療（一）急性病毒性肝炎1急性甲型、乙型和戊型肝炎：對癥及支持治療。2孕婦和老年人較易發(fā)展為重型肝炎，應按較重肝炎處理。3急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療。（二）慢性病毒性肝炎一般治療對癥治療非特異性護肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂等降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等抗病毒治療：α干擾素、核苷類似物等免疫調節(jié)治療：胸腺肽等抗肝纖維化治療（三）重型肝炎支持和對癥治療抗病毒治療免疫治療人工肝支持系統(tǒng)并發(fā)癥的防治肝移植（四）於膽型肝炎（五）肝炎肝硬化（六）慢性乙型肝炎病毒攜帶者講授法5分鐘9.預防（5分鐘）結合流行過程的三環(huán)節(jié)說明預防措施；強調疫苗預防注射講授法討論法5分鐘10.機動時間(學生提問等)布置作業(yè)或思考題思考并理解乙肝（H