臨床抗生素的分類及應(yīng)用

關(guān)于臨床抗生素的分類及應(yīng)用第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二前言臨床的抗菌藥新品種都是針對臨床病原菌的現(xiàn)狀而開發(fā)。β－內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類和其它β－內(nèi)酰胺類）、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗真菌藥等。第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二一、青霉素類第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二1.青霉素與青霉素Ⅴ抗菌譜窄。主要用于不產(chǎn)酶的G+菌包括葡萄球菌、鏈球菌屬、芽孢桿菌等所致感染。青霉素鈉/鉀鹽血藥濃度高，較重的感染：肺炎、心內(nèi)膜炎、白喉、破傷風(fēng)、鉤體病等。普魯卡因青霉素血藥濃度低，輕中度感染。芐星青霉素血藥濃度極低，預(yù)防感染：風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、BE。青霉素Ⅴ屬苯氧青霉素，可口服，抗菌作用稍次于青霉素，敏感菌所致的輕度感染，如咽喉炎、中耳炎、支氣管炎、丹毒等。第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二2、耐酶青霉素抗菌譜窄對青霉素酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡球菌所致的各種感染。對鏈球菌、肺炎球菌、表皮葡等青霉素敏感菌株的抗菌作用不如青霉素。難以透過血腦屏障。

抗菌作用強血藥濃度高的為氟氯西林和雙氯西林，前者用于較重感染，前者口服用于輕癥感染。其次為氯唑西林，而苯唑西林的抗菌作用稍弱，血藥濃度較低，較重的感染劑量需每日6-12g/日。第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二3、氨基青霉素抗菌譜廣。對不產(chǎn)酶的葡球菌、鏈球菌的抗菌作用次于青霉素，對腸球菌的作用良好，對流感嗜血桿菌、大腸桿菌、沙門菌屬、奇異變形桿菌、志賀菌屬等G-桿菌具良好的抗菌活性。膽汁中濃度高，易透過血腦屏障。主要用于上述G-桿菌、腸球菌所致各種感染，包括CNS感染。氨芐西林和阿莫西林，抗菌譜與抗菌活性相似。阿莫西林對腸球菌與沙門菌屬的作用較強，氨芐西林對流感桿菌稍強。阿莫西林的殺菌作用更強更快；皮疹發(fā)生率低；口服生物利用度較高。第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二4、廣譜青霉素抗菌譜廣，主要用于各種G-桿菌所致感染。除了對氨基青霉素敏感的細菌外，對包括綠膿在內(nèi)的各種G-桿菌均具良好的抗菌作用。對脆弱類桿菌等厭氧菌也有一定作用，但不單獨用于厭氧菌感染，以免應(yīng)用過濫。國內(nèi)主要用5種。羧基青霉素中羧芐西林抗菌作用較弱；替卡比羧芐作用強2-3倍。脲基青霉素的抗菌作用優(yōu)于羧基青霉素。第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二表1

5種廣譜青霉素的抗菌作用比較

細菌羧芐西林替卡西林阿洛西林美洛西林哌拉西林葡萄球菌（酶-）+++++++~++葡萄球菌（酶+）-----鏈球菌+~+++++++~+++++腸球菌±

-++++~++G-菌+

++

+++++++++~++++

其中哌拉西林對G-桿菌的活性與阿洛西林、美洛西林相似或稍強，在膽汁中濃度均較高。美洛西林與哌拉西林可以通過血腦屏障。第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二5、作用于革蘭陰性菌的青霉素抗菌譜窄，僅對腸桿菌科細菌具良好作用，對綠膿桿菌和G+菌、厭氧菌均無效。國內(nèi)主要用美西林（mecillinam），用于腸桿菌科細菌所致的感染。藥物主要作用于青霉素結(jié)合蛋白2（PBP-2），與其他青霉素作用靶位不同，因此，治療嚴重感染時可與其他青霉素聯(lián)合用藥。第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二二、頭孢菌素類具有類似青霉素的優(yōu)良藥理特點，屬繁殖期殺菌劑，可用于嚴重感染和免疫缺陷者感染，與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）有協(xié)同作用；組織分布好，部分品種可透過血腦屏障，適用于各系統(tǒng)器官感染，一般能安全用于小兒、老人和孕婦。多數(shù)頭孢菌素對β－內(nèi)酰胺酶比青霉素類穩(wěn)定，耐酸，過敏反應(yīng)發(fā)生率低，其抗菌譜對常見致病菌的覆蓋率高。對腸球菌和脆弱類桿菌的作用甚微。第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二表2各代頭孢菌素的抗菌譜比較抗革蘭陽性菌抗革蘭陰性菌一代++++二代++++三代++++四代++++++第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二表3.第一代頭孢品種的比較

品種抗G+菌抗G-菌耐酶血藥濃度蛋白結(jié)合率腎毒性其它頭孢噻吩++

++中中中低頭孢噻啶++++++不耐高低明顯

CSF高頭孢氨芐+～+++較耐低低頭孢唑啉++++++較耐高高單用低頭孢拉定+～+++較耐高低低頭孢噻吩對G+菌作用較強，無更突出的藥理特點。頭孢噻啶腎毒性明顯已不應(yīng)用。頭孢噻吩與頭孢唑啉在與腎毒性抗菌藥或速尿聯(lián)合用藥時，也會呈現(xiàn)腎毒性。第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二較突出的頭孢唑啉，可用于較重的感染。頭孢拉定的抗菌作用較弱，單藥用于肺炎或皮膚軟組織、泌尿道、消化道等感染，適用于老年人、新生兒、浮腫、心功能不全、高血壓等患者。頭孢氨芐的抗菌作用與頭孢拉定相似，用于上呼吸道、下尿路、腸道感染及輕度皮膚軟組織感染。第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二二代頭孢菌素的抗菌譜比一代廣。對耐青霉素葡萄球菌等G+菌的作用稍次于一代，但對G-菌的作用更強，不僅對大腸桿菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、沙門菌屬和志賀菌屬的作用優(yōu)于一代，且對部分產(chǎn)氣桿菌、肺炎克雷伯菌、枸櫞酸桿菌也有一定抗菌活性。頭孢呋辛（cefuroxime，西力欣）是較好的品種，對腸桿菌科細菌的抗菌作用良好；對β－內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定;幾無腎毒性；能順利透過血腦屏障；既有注射又有口服制劑。頭孢替安（cefotiam）的抗菌譜與頭孢呋辛相似，難以透過血腦屏障，無更突出的藥理特點。第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二三代頭孢菌素的主要特點是對各種G-桿菌如腸桿菌科細菌的作用突出，毒性低，對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二表4.第三代頭孢主要品種比較

品種抗腸桿菌科抗綠膿等耐酶排泄其它頭孢噻肟++++

+

耐腎肝內(nèi)代謝頭孢哌酮+++++

不耐肝膽出血傾向,難入CSF頭孢曲松++～+++++

耐腎肝膽T1/2長，易入CSF頭孢他啶+++++++

耐腎免疫缺陷者感染頭孢噻肟對腸桿菌科細菌的作用優(yōu)于其它三代頭孢，但對綠膿桿菌的作用較差。頭孢他啶對綠膿桿菌、沙雷菌屬作用最強，對部分不動桿菌屬等葡萄糖不發(fā)酵G-桿菌也有一定作用。第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二頭孢曲松（ceftriaxone）的抗菌作用介于上述兩品種之間；40%的藥物自膽汁排泄，更適用于肝膽系統(tǒng)與CNS細菌感染，肝或腎功能不全者使用也較為安全。頭孢哌酮（cefoperazone）對綠膿桿菌、沙雷菌屬的作用僅次于頭孢他啶，對其它G-菌的作用不如其它第三代品種；對β－內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；適用于肝膽系統(tǒng)感染及腎功能不全者感染。易引起腸道菌群紊亂。

第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二頭孢匹胺（cefpiramide）與頭孢哌酮相類似，對綠膿桿菌的作用更優(yōu)，但對腸桿菌科細菌的作用稍差。頭孢地嗪（cefodizime）與頭孢噻肟相似，而綠膿、腸桿菌屬、陰溝桿菌、枸櫞酸桿菌、不動桿菌、表葡、糞腸球菌等對其耐藥。具有免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)作用為最大特點，然而臨床資料尚未充分證實對免疫缺陷者感染的療效優(yōu)于其它三代品種。第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二表2.各代頭孢菌素的抗菌譜比較抗革蘭陽性菌抗革蘭陰性菌一代++++二代++++三代++++四代++++++第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二第四代頭孢菌素對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，與酶的親和力更低；對細菌細胞膜的穿透力更強。主要品種有頭孢吡肟（cefepime，馬斯平）和頭孢匹羅（cefpirome），用于各種嚴重的G-菌感染，包括耐三代頭孢菌素的G-菌所致感染。產(chǎn)ESBLs菌株?第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二口服品種第一代頭孢：頭孢氨芐、頭孢拉定與頭孢羥氨芐。用于上呼吸道、下尿路和腸道等輕癥感染。第二代頭孢：頭孢克羅對G-菌作用優(yōu)于第一代頭孢；口服吸收好，血藥濃度高。頭孢呋辛酯供口服，與靜脈用藥可組成序貫給藥方案。頭孢丙烯的口服吸收率也較高，臨床療效總體與頭孢克羅相似。第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二第三代頭孢：頭孢克肟（cefixime）、頭孢布烯（ceftibuten）、頭孢地尼，頭孢泊肟等。對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對腸桿菌科細菌的抗菌作用強，但葡球菌屬、腸球菌屬、綠膿、不動桿菌屬等均對其耐藥。口服吸收好，半衰期長，一日只需服藥1－2次，其中頭孢布烯的血藥濃度較高。常用于耐藥G-菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染等及三代頭孢靜脈用藥的維持治療。第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二三、其它β－內(nèi)酰胺類

包括以下5組頭霉素、氧頭孢烯類、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類單環(huán)類第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二1.頭霉素頭孢西?。╟efoxitin）、頭孢美唑（cefmetazole）和頭孢替坦（cefotetan）。頭孢西丁的抗菌譜與第二代頭孢相似，對β－內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；對部分ESBLs也較穩(wěn)定。適用于外科、婦產(chǎn)科、口腔科等的G-需氧菌感染及與厭氧菌的混合感染，也可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥。頭孢美唑與頭孢西丁相似，抗菌作用稍強，血藥濃度稍高，但難以透入腦脊液。頭孢替坦應(yīng)用較少，半衰期較長。第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二2.氧頭孢烯類拉氧頭孢（moxalactam,latamoxef）和氟氧頭孢（flomoxef）。均具第三代頭孢菌素類似的抗菌譜，且對厭氧菌具強大的抗菌作用；對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；血藥濃度高而持久，可透入腦脊液。拉氧頭孢因影響凝血功能可導(dǎo)致出血，故限制了臨床應(yīng)用。氟氧頭孢的血藥濃度更高，且未見出血傾向不良反應(yīng)。第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二3.β－內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素、頭孢菌素合用時，可保護β－內(nèi)酰胺類抗生素不被酶破壞，起了擴大抗菌譜和增強抗菌活性的作用。主要包括克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦。他唑巴坦的抑酶作用>克拉維酸>舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入CSF。第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二阿莫西林－克拉維酸（力百?。哼m用于產(chǎn)酶的葡球菌、腸球菌、淋球菌、腸桿菌科細菌、流感桿菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等所致感染。氨芐西林－舒巴坦（優(yōu)力新）的抗菌譜與阿莫西林-克拉維酸相仿，二藥均有靜脈注射和口服制劑，但后者口服吸收率更高，皮疹發(fā)生率較低。頭孢哌酮－舒巴坦的抗菌譜廣，頭孢哌酮的抗菌作用增強，但對耐頭孢哌酮綠膿桿菌的活性增強不明顯。對不動桿菌的抗菌作用均突出，哌拉西林－他唑巴坦對各種G-菌具良好作用，且對腸球菌和脆弱類桿菌的抗菌作用強，可用于包括腹腔感染和盆腔感染在內(nèi)的多種嚴重感染和混合感染。替卡西林－克拉維酸適用于嗜麥芽窄食單胞菌第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二4.碳青霉烯類表5.碳青霉烯類品種比較

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧抗G＋菌+++～++++～+++抗腸桿菌科++++++++++～++++抗綠膿桿菌++～++++++++抗厭氧菌+++++++++第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二共同特點為抗菌譜極廣，抗菌作用強，對G+與G-菌、需氧菌與厭氧菌均具有良好作用，但最大的特點為適用于多重耐藥或產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶的菌株引起的嚴重感染、混合感染、和免疫缺陷者感染，也是產(chǎn)ESBLs菌株感染療效最佳的品種。帕尼培南的抗菌作用與亞胺培南相似，對綠膿桿菌的作用稍差，對G+菌作用較強，血藥濃度較高。美羅培南對G+菌的作用稍次于亞胺培南，對各種G-菌包括綠膿桿菌、腸桿菌科細菌的作用均稍優(yōu)，可靜滴，還可肌注給藥。第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二5.單環(huán)類氨曲南抗菌譜窄，對腸桿菌科、流感桿菌、氣單胞菌屬、淋球菌等具良好抗菌作用，但不動桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌和厭氧菌對本品敏感性差。對酶穩(wěn)定；可透過血腦屏障；毒性低；對青霉素或頭孢菌素過敏者慎用。適用于嚴重的G-菌感染，對粒細胞減少等免疫缺陷者感染可獲良好療效。第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二四、氨基糖苷類細菌所產(chǎn)的乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶等氨基糖苷類鈍化酶可破壞卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、西梭霉素等，而新品種對鈍化酶較穩(wěn)定。阿米卡星：抗菌活性優(yōu)于卡那霉素，稍次于慶大霉素。對氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定，故對慶大霉素耐藥菌株所致感染可獲良效。耳腎毒性與慶大霉素?zé)o明顯差別。第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二奈替米星：抗菌作用與慶大霉素相似；對鈍化酶的穩(wěn)定性次于阿米卡星，故對耐慶大霉素菌株的效果不如阿米卡星。其耳、腎毒性較慶大霉素稍低，用于G-桿菌（主要為耐慶大霉素菌株）感染。依替米星是國內(nèi)自主開發(fā)的新品種，其分子結(jié)構(gòu)與奈替米星極相似，更穩(wěn)定。其抗菌作用、耳腎毒性及療效均與奈替米星相似。異帕米星的抗菌譜與阿米卡星相似。除綠膿桿菌外的大多數(shù)G-菌對異帕米星更敏感。耳腎毒性比阿米卡星稍低。主要用于G-桿菌嚴重感染，特別是對其它品種包括阿米卡星耐藥菌株所致感染。第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二五、氟喹諾酮類屬化學(xué)合成藥，其抗菌譜廣，不僅對各種G-桿菌包括綠膿、不動桿菌具有良好抗菌活性，而且對G+菌、耐藥菌以及衣原體、支原體、弓形體、軍團菌、結(jié)核桿菌及非典型分支桿菌、麻風(fēng)桿菌等細胞內(nèi)病原體均具強大作用。大多品種口服生物利用度高，組織分布好，可透入腦脊液，適用于前列腺、骨關(guān)節(jié)、CNS感染，特別對多種病原體所致細胞內(nèi)感染和耐藥G-菌感染具良效。第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二環(huán)丙沙星對G-菌包括綠膿桿菌的作用較突出。諾氟沙星的血藥濃度低，僅適用于敏感菌所致的腸道、尿路及呼吸道輕度感染。左氧氟沙星抗菌作用比氧氟沙星略強；口服吸收率高達100％；不良反應(yīng)更少。加替沙星、莫昔沙星：①抗菌譜覆蓋耐青霉素肺炎球菌等耐藥菌、支原體、衣原體等胞內(nèi)病原菌、厭氧菌等；②不良反應(yīng)輕；③不易耐藥。第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二氟喹諾酮類的適應(yīng)證：①呼吸系感染，G-菌支氣管及肺部感染；②泌尿生殖系感染；③腸道感染；④耐氯霉素傷寒及其它沙門菌屬感染；⑤G-桿菌骨髓炎、關(guān)節(jié)炎；⑥G-桿菌所致皮膚軟組織、五官與傷口感染；⑦若MRSA仍對其敏感可聯(lián)合用藥，用于不能耐受萬古霉素的MRSA感染；⑧沙眼衣原體、支原體等所致的呼吸道、泌尿生殖系等胞內(nèi)感染、耐藥結(jié)核桿菌和其它分支桿菌、麻風(fēng)桿菌所致感染。第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二六、大環(huán)內(nèi)酯類

麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素和交沙霉素等相繼用于臨床，其抗菌作用都未超過紅霉素，但不良反應(yīng)減輕。阿齊霉素與克拉霉素對G+菌、某些G-菌如流感桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌等的作用增強，對厭氧球菌、脆弱類桿菌等以及支原體、衣原體的作用也優(yōu)于紅霉素；口服吸收好，組織內(nèi)濃度高；半衰期較長；不良反應(yīng)低于紅霉素。用于院外獲得性呼吸道感染、淋病、泌尿生殖系感染與敏感菌所致皮膚軟組織感染?？死顾氐目咕饔酶鼮橥怀觯€用于Hp感染。羅紅霉素的抗菌作用與紅霉素相仿或稍差，組織內(nèi)濃度高；半衰期長；不良反應(yīng)低。第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二七、多肽類去甲萬古霉素為國內(nèi)首創(chuàng)的多肽類抗生素，與萬古霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，二藥的抗菌譜、藥理毒性特點相同。對各種G+菌特別是MRSA與MRSE及腸球菌屬具強大抗菌活性。有確切的耳、腎毒性，隨著純度的提高，其毒性已減低，但腎功能不全者、老年人、新生兒不輕易選用。選用時應(yīng)監(jiān)測血藥濃度作個體化給藥。主要用于嚴重的葡萄球菌與腸球菌感染，包括MRSA與MRSE的嚴重感染。口服可治療偽膜性腸炎。第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二替考拉寧：分子結(jié)構(gòu)、抗菌特點均與萬古霉素相似，對大多數(shù)金葡菌包括MRSA、鏈球菌、腸球菌與艱難梭菌的作用優(yōu)于萬古霉素；對凝固酶陰性的表皮葡的作用較萬古霉素略差。其組織分布好，半衰期47h，但難以透入CSF，細菌易產(chǎn)生耐藥。主要不良反應(yīng)：局部疼痛、皮疹和暫時性肝功能異常，而耳腎毒性少見。臨床可用于嚴重的G+菌感染，適用于不能耐受萬古霉素的患者的耐藥菌株如MRSA、腸球菌感染及其青霉素過敏者陽性菌感染與偽膜性腸炎。第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二八、磷霉素

主要特點：（1）抗菌譜廣，屬繁殖期殺菌劑。對大多數(shù)G+菌、G-菌包括MRSA、綠膿桿菌均有作用，但殺菌作用不強。（2）與其他抗生素?zé)o明顯交叉耐藥及交叉過敏；組織分布好，能透入各種組織與體液包括腦脊液中。（3）不良反應(yīng)以消化道為主，腹瀉等發(fā)生率較高，但反應(yīng)輕。主要用于敏感菌所致的輕中度感染，如尿路、腸道、皮膚、呼吸道感染等。與-內(nèi)酰胺類、氨基苷類、萬古等聯(lián)合時，可用于相應(yīng)耐藥菌感染。也常用于病原菌不明的需氧菌感染、肝腎功能不全者的敏感菌感染等。第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二九、硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑的共同特點：（1）對多