原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護(hù)

原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護(hù)第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日背景心臟移植是目前治療終末期心臟病的唯一有效的治療手段。5年存活率已達(dá)65%，10年存活率已超過50%1967年南非世界第一例同種異體心臟移植手術(shù)第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日低潮時(shí)期

1981年斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院CsA

心臟移植在全球范圍內(nèi)再次掀起高潮第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日我國心臟移植的現(xiàn)狀我國的心臟移植起步較晚1978年上海首例移植成功，病人存活109天(死于繼發(fā)感染)。這是亞洲第一例原位心臟移植.此后停滯10余年90年代初，我國的心臟移植才真正進(jìn)入臨床階段第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日1992年3月北京安貞醫(yī)院完成我國第2例心臟移植手術(shù)929394年哈爾濱醫(yī)科大學(xué)相繼完成共3例香港大學(xué)于1992年完成該地區(qū)的首例心臟移植臺(tái)灣于1987年完成首例,后發(fā)展較快,成功率較高第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日

哈醫(yī)大心臟移植病人第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日1998年、1999年及2004年齊魯醫(yī)院獨(dú)立完成心臟移植4例，其中死亡1例。2004年病例具有三大特點(diǎn)

1）年齡大（分別是60歲、61歲），是當(dāng)時(shí)山東省接受心臟移植年齡最大的患者

2）均為缺血性心肌病患者

3）供心缺血時(shí)間長(zhǎng)，接近5小時(shí)第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日手術(shù)適應(yīng)癥心臟移植的病人，均是經(jīng)過長(zhǎng)期治療無效，心臟病變無法逆轉(zhuǎn)者并非所有終末期心臟病術(shù)后都能取得良好療效，嚴(yán)格選擇病例是保證心臟移植手術(shù)成功的重要條件之一因此，必須嚴(yán)格掌握心臟移植的適應(yīng)癥和禁忌癥

第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥各種原因造成的心臟泵功能嚴(yán)重不可逆損傷左室功能極差（EF﹤0.2）預(yù)計(jì)生存﹤1年者第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日臨床常見的有各類擴(kuò)張性或缺血性終末期心肌病患者冠心病心肌缺血難以控制的心力衰竭或冠狀動(dòng)脈條件極差，無法行CABG頻發(fā)惡性心律失常，對(duì)心內(nèi)膜切除或置入式除顫器無效者末期的心臟瓣膜病或全心功能受損，內(nèi)外科治療均無效者

第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日手術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌癥年齡﹥65歲應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物后，全肺阻力不降中度慢性阻塞性肺疾患者近期肺梗塞或肺梗死者活動(dòng)性消化道潰瘍者嚴(yán)重腦血管病或周圍血管病重度精神心理疾患者

第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日絕對(duì)禁忌癥ABO血型不相容者全身活動(dòng)性感染，包括HIV抗體或丙肝抗體陽性者惡性腫瘤者肝、腎功能不可逆性減退者糖尿病，伴有終末器官受損者吸毒或酒精成癮者第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日

護(hù)理第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備隔離病房的準(zhǔn)備術(shù)后監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)入ICU后的即時(shí)評(píng)估呼吸道管理循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)預(yù)防感染免疫抑制劑的應(yīng)用及對(duì)排斥反應(yīng)的觀察心理護(hù)理及健康教育第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日（一）術(shù)前準(zhǔn)備病人的思想準(zhǔn)備醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)培訓(xùn)完善術(shù)前準(zhǔn)備改善營養(yǎng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管改善肺功能肝功能的準(zhǔn)備術(shù)前鎮(zhèn)靜及腸道準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備CSA、甲強(qiáng)龍、FK506等第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日（二）準(zhǔn)備無菌室及隔離病房房間、物品、地面、墻壁空氣消毒凈化裝置空氣細(xì)菌培養(yǎng)第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日（三）轉(zhuǎn)入ICU后的即時(shí)評(píng)估和護(hù)理記錄患者入ICU的時(shí)間，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng),測(cè)量生命體征評(píng)估呼吸狀況評(píng)估心血管系統(tǒng)的功能評(píng)估切口敷料是否清潔,引流管是否通暢,引流液的顏色性質(zhì)量第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日評(píng)估尿管是否通暢,記錄尿量評(píng)估靜脈通路,核對(duì)溶液種類,并做好標(biāo)記漂浮導(dǎo)管完成監(jiān)護(hù)記錄第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日（四）呼吸道管理術(shù)后呼吸支持是保證循環(huán)功能穩(wěn)定的前提心臟移植病人術(shù)后最好使用定容型呼吸機(jī)輔助呼吸，保持氧分壓80～100mmHg病人清醒，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，主張盡早拔除氣管插管第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日加強(qiáng)拔管后的呼吸道管理，給予面罩濕化和氧動(dòng)力藥物霧化治療，4－6小時(shí)一次做好胸部體療，進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，維持Spo2﹥95%,防止肺不張有效止痛，減輕咳痰障礙也是防止肺部并發(fā)癥的重要措施之一第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日我們2例病人術(shù)后分別機(jī)械通氣16h、24h，其中1例拔管后一度出現(xiàn)低氧血癥，Sp0290-95％，PO260-68mmHg,間斷應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)行持續(xù)氣道正壓通氣，效果良好應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)注意防止引起胃脹氣，嘔吐，必要時(shí)插胃管減壓第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日

（五）循環(huán)功能監(jiān)測(cè)第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

橈（股）動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)有創(chuàng)測(cè)壓

Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)各種血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，作為調(diào)整有效循環(huán)血量及使用血管活性藥物的依據(jù)。CVP維持在8-12mmHg,補(bǔ)液速度80-100ml/h注意對(duì)循環(huán)狀態(tài)的臨床觀察記錄每小時(shí)出入量，尿量﹥100毫升/h，保持出入量平衡

第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日控制血壓血壓升高(平均動(dòng)脈壓>80mmHg),后負(fù)荷增加，增加心肌耗氧量，不利于供心的缺血再灌注損傷的恢復(fù)，極易引起永久性損害適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，如硝普鈉、硝酸甘油、凱時(shí)等，開始進(jìn)食后可口服降壓藥，如卡托普利（開搏通）并逐步減少靜脈用藥劑量直至停用。第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日各種測(cè)壓管在病情穩(wěn)定后盡早拔除。

第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)

12導(dǎo)聯(lián)心電圖每日描圖一次，主要監(jiān)測(cè)ST-T變化，了解心肌供血狀態(tài)和監(jiān)測(cè)心律失常的發(fā)生術(shù)后第一周尤其注意心率變化。移植心臟由于無神經(jīng)支配，心率的變化主要依賴體液調(diào)節(jié)，故在代謝需求變化時(shí)，心率改變遲緩第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日感染的預(yù)防和控制是非常重要的!

預(yù)防感染第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日心臟移植術(shù)后大量免疫抑制劑的應(yīng)用使機(jī)體對(duì)病原微生物的抵抗力明顯下降感染并發(fā)癥是接受心臟移植病人死亡的最主要的原因之一第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日感染的原因大量免疫抑制劑的應(yīng)用病人體質(zhì)虛弱，易受病原菌侵襲大量抗生素的應(yīng)用而產(chǎn)生混合感染消毒、隔離、無菌操作不嚴(yán)格第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，心臟移植的18%的早期死亡和40%的晚期死亡與感染有關(guān)。術(shù)后早期感染以肺部感染和/或霉菌感染最為常見術(shù)后半年內(nèi)為發(fā)生感染的高危時(shí)期。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)最容易發(fā)生，早期感染主要與手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)治療有關(guān)因此，對(duì)感染的積極預(yù)防和早期治療是護(hù)理工作中頭等重要的工作第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日

感染防治措施監(jiān)護(hù)隔離病房設(shè)置合理

設(shè)在病區(qū)最里面，以有效減少人群流動(dòng)。隔離區(qū)與緩沖區(qū)門窗設(shè)置合理，防止空氣對(duì)流病人入室前的準(zhǔn)備

房間內(nèi)的一切必備物品、墻壁、地面均用健之素消毒液擦拭，戊二醛加熱熏蒸進(jìn)行空氣消毒，門窗關(guān)閉12-24小時(shí)，任何無關(guān)人員不得進(jìn)入或逗留第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日術(shù)后監(jiān)護(hù)隔離病房有嚴(yán)格的消毒管理制度房間內(nèi)使用空氣凈化裝置（最好有層流設(shè)備）墻壁、門窗、家具及儀器每天消毒液擦拭2次，地面每天用含氯消毒劑拖地2次每班紫外線照射消毒30分鐘。消毒前后做空氣細(xì)菌培養(yǎng)第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日嚴(yán)格限制進(jìn)入隔離病房的人數(shù)，除治療組的醫(yī)生、護(hù)士外其他人員不允許進(jìn)入進(jìn)入病房的醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，洗手、戴口罩帽子、更換消毒衣、鞋病人使用的被服經(jīng)高壓滅菌，每天更換，保持干燥第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日細(xì)菌培養(yǎng)每日行痰、血、尿、咽拭子及各種引流管及套管周圍的拭子采樣送細(xì)菌培養(yǎng)以發(fā)現(xiàn)早期感染拔除的各種管道均送細(xì)菌培養(yǎng)第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程操作前洗手，有創(chuàng)治療帶無菌手套經(jīng)各種動(dòng)、靜脈置管注射或抽血前后均需用碘酊消毒各輸液管道、三通接頭和肝素帽等每天更換傷口及穿刺置管部位每天用碘伏消毒,12-24小時(shí)更換敷料一次，并注意觀察有無紅腫、壓痛及分泌物盡早撤離各種侵入性管道第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)護(hù)理皮膚：術(shù)后1-5天行碘伏全身擦浴，每日2次，5-7天每日1次，防止因皮膚破損或炎癥引起的感染預(yù)防褥瘡口腔：定時(shí)口腔護(hù)理，每日三次，進(jìn)食后漱口，仔細(xì)觀察口腔內(nèi)有無潰瘍、皰疹、白斑形成。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日

加強(qiáng)對(duì)排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)排斥反應(yīng)是受心者對(duì)移植心臟的特異性免疫反應(yīng)，是嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是造成移植失敗的主要原因之一排斥反應(yīng)分類分為超急性、急性、慢性三種第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：乏力、食欲不振、低熱、活動(dòng)后胸悶或呼吸困難，X光片示心影擴(kuò)大、心包積液等。

第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日診斷心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）是目前診斷心臟移植排斥反應(yīng)唯一可靠的方法EMB是一種有創(chuàng)檢查，有可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)早期患者尤為不利臨床觀察和心臟超聲心動(dòng)圖檢查尤為重要第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療：主要是采用大劑量甲強(qiáng)龍1000mg沖擊治療經(jīng)驗(yàn)：我們1例術(shù)后第5天心臟超聲心動(dòng)圖檢查顯示少量心包積液，室壁變厚壓差半降時(shí)間縮短，等容舒張時(shí)間縮短，有急性排斥反應(yīng)的跡象，即用甲強(qiáng)龍500mg靜脈點(diǎn)滴3天得以控制第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日常用免疫抑制劑副作用的監(jiān)測(cè)術(shù)后采用免疫抑制劑新三（四）聯(lián)療法：環(huán)孢素A（CSA)、驍悉普樂可復(fù)（FK506）、甲基強(qiáng)的松龍（強(qiáng)的松）

----強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的用藥原則第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日CSA：

副作用是腎毒性，其次是肝損害，還可引起高血壓、頭痛、多毛癥、牙齦增生等。需定期監(jiān)測(cè)（1）肝、腎功能（2）血壓（3）血藥濃度（投藥時(shí)間一致）。驍悉：主要副作用是貧血及白細(xì)胞減少，對(duì)骨髓的抑制作用。FK506:同CSA，但肝腎損害少，明顯減輕高血壓。皮質(zhì)激素：副作用如血糖升高、肥胖、多毛、骨質(zhì)疏松、應(yīng)激性潰瘍等。第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日

心理護(hù)理和健康教育心臟移植病人術(shù)前長(zhǎng)期患病，體制虛弱，可對(duì)治療缺乏信心，對(duì)移植有恐懼感術(shù)后隔離時(shí)間長(zhǎng)，環(huán)境單一，加上免疫抑制劑的不良反應(yīng)，病人的心理負(fù)擔(dān)往往很重，易產(chǎn)生孤獨(dú)感、抑郁和焦慮，甚至可出現(xiàn)明顯的精神癥狀，嚴(yán)重影響休息和睡眠，加重心肺負(fù)擔(dān)，不利于康復(fù)因此應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理,耐心地解釋并及時(shí)有效地對(duì)癥處理,建立良好的護(hù)患關(guān)系第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日進(jìn)行各種檢查時(shí)做好解釋工作，取得病人的合作。室內(nèi)安置電視機(jī)，使病人得到娛樂和及時(shí)獲得外界信息。適時(shí)安排家屬探視陪伴，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日在出院前對(duì)病人及家屬進(jìn)行必要的教育，使他們知道如何保護(hù)所植入的心臟；了解排斥反應(yīng)和感染的危險(xiǎn)性及如何早期發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行預(yù)防；認(rèn)識(shí)按時(shí)服藥和定期檢查的重要性，并知道各種藥物的用途和副作用；了解可引起心臟病的各種危險(xiǎn)因素，知道如何改變生活習(xí)慣來減少這些因素第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日心臟移植遠(yuǎn)期的監(jiān)護(hù)觀察冠狀血管廣泛性病變內(nèi)膜增生、官腔狹窄，閉塞，無痛性心梗、猝死（供心去神經(jīng)）骨質(zhì)疏松、無菌性骨壞死惡性腫瘤預(yù)防-----合理應(yīng)用免疫移植劑，有效控制高血壓、高血脂、高血糖第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日

小結(jié)完善的術(shù)前檢查，合適的供心及良好的保護(hù)措施，是手術(shù)成功的基礎(chǔ)嚴(yán)格的病例選擇和嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)護(hù)是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵第四十七頁，共五十五頁，2022年，8