2018中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018來(lái)自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2018-09-20急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見(jiàn)的卒中類型，占我國(guó)腦卒中的69.6%~70.8%。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)，輕型1周內(nèi)，重型1個(gè)月內(nèi)。我國(guó)住院急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率約為2.3%~3.2%，3個(gè)月時(shí)病死率9%~9.6%，致形殘疾率為34.5%~37.1%，1年病死率14.4%~15.4%，致形殘疾率33.4%~33.8%。急性缺血性腦卒中的處理包括早期診治、早期預(yù)防再發(fā)（二級(jí)預(yù)防）和早期康復(fù)。2015年4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組發(fā)布了《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》（以下簡(jiǎn)稱《指南》），《指南》總結(jié)了截至2014年7月以前的研究進(jìn)展和臨床共識(shí)，對(duì)指導(dǎo)和規(guī)范我國(guó)急性缺血性腦卒中診治起到了重要作用。自《指南》發(fā)布以后，缺血性腦卒中的診治方法有了新的進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外指南也隨之進(jìn)行了更新或編寫。2015年5月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組發(fā)布了《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》；2015年10月美國(guó)心臟/卒中學(xué)會(huì)發(fā)布了《2015急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)治療指南更新》；2018年3月，美國(guó)心臟/卒中學(xué)會(huì)發(fā)布了《2018年急性缺血性腦卒中早期處理指南》?；诖吮尘?，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組組織編寫組，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)展，對(duì)《指南》進(jìn)行更新，以期體現(xiàn)急性缺血性腦卒中的最新診治規(guī)范，指導(dǎo)臨床醫(yī)師工作。修訂原則與方法1.在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考世界卒中組織指南制定方法，根據(jù)2014版《指南》使用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)，結(jié)合國(guó)情和可操作性進(jìn)行更新修訂。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了國(guó)際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)（表1）。2.對(duì)每項(xiàng)治療措施或臨床問(wèn)題，先進(jìn)行當(dāng)前研究證據(jù)的查詢（文獻(xiàn)檢索至2018年6月）、歸納和分析評(píng)價(jià)，然后根據(jù)證據(jù)等級(jí)結(jié)合專家共識(shí)給出推薦意見(jiàn)。3.推薦意見(jiàn)盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)（如A級(jí)證據(jù)），缺乏高等級(jí)證據(jù)時(shí)則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達(dá)成共識(shí)。4.對(duì)國(guó)內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，優(yōu)先參考隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)等高質(zhì)量研究證據(jù)，充分結(jié)合國(guó)情和經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識(shí)。注意兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素。腦卒中急診救治體系急性腦卒中的診療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要多部門、多環(huán)節(jié)的配合協(xié)調(diào)，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)腦卒中的有效救治。衛(wèi)生主管部門可以發(fā)揮主導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)，統(tǒng)籌醫(yī)療資源分配，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，不同級(jí)別的醫(yī)院可針對(duì)腦卒中患者實(shí)施相應(yīng)的救治，如分級(jí)開展基本救治、靜脈溶栓治療和（或）血管內(nèi)取栓治療及圍手術(shù)期管理等。此外，衛(wèi)生主管部門應(yīng)指導(dǎo)開展全社會(huì)預(yù)防腦卒中科普教育，讓公眾提高對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)，能及時(shí)識(shí)別卒中，并到醫(yī)院就診。急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)與腦卒中救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立有效聯(lián)動(dòng)機(jī)制，可避免院前延誤，實(shí)現(xiàn)快速、有效轉(zhuǎn)運(yùn)患者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立多學(xué)科合作的腦卒中診治團(tuán)隊(duì)，根據(jù)指南制定急性腦卒中診治預(yù)案，建立腦卒中診治綠色通道，可以有效提高救治效率。此外，應(yīng)逐漸建立腦卒中分級(jí)救治系統(tǒng)的認(rèn)證和考核系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備開展診治技術(shù)的能力，如靜脈溶栓、血管內(nèi)取栓、圍手術(shù)期管理、并發(fā)癥防治等規(guī)范化綜合處理，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急性腦卒中診治質(zhì)量改進(jìn)體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)救治過(guò)程的不足，并及時(shí)整改。規(guī)范的遠(yuǎn)程卒中和遠(yuǎn)程影像評(píng)估系統(tǒng)可對(duì)急性缺血性腦卒中患者的診治方案及分流途徑提出指導(dǎo)意見(jiàn)及合理建議，對(duì)急性靜脈溶栓提供有效支持，對(duì)符合急性機(jī)械取栓患者進(jìn)行合理分流。推薦意見(jiàn)：（1）建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級(jí)救治系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備分級(jí)開展腦卒中適宜診治技術(shù)的能力，并逐步建立認(rèn)證、考核和質(zhì)量改進(jìn)體系（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）推薦急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，醫(yī)院建立院內(nèi)腦卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠(yuǎn)程卒中診治系統(tǒng)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對(duì)合適的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療或血管內(nèi)取栓治療。一、院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）單眼或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（8）意識(shí)障礙或抽搐。二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；②心臟監(jiān)護(hù)；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評(píng)估有無(wú)低血糖。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過(guò)度降低血壓；③大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：①癥狀開始時(shí)問(wèn)，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常時(shí)間作為起病時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院［應(yīng)包括能全天進(jìn)行急診CT檢查、具備溶栓和（或）血管內(nèi)取栓條件］。推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)疑似腦卒中癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。卒中單元卒中單元（strokeunit）是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)人員為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入23個(gè)試驗(yàn)，共4911例患者）已證實(shí)卒中單元明顯降低了腦卒中患者的致形殘疾率。推薦意見(jiàn)：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急診室處理由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和快速診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前多國(guó)指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓應(yīng)爭(zhēng)取在60min內(nèi)完成，有條件應(yīng)盡量縮短進(jìn)院至溶栓治療時(shí)間（door-to-needletime，DNT），美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation，AHA/ASA）則提出應(yīng)將超過(guò)50%的靜脈溶栓患者的DNT縮短至60min以內(nèi)。推薦意見(jiàn)：按診斷流程對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并開始治療，有條件應(yīng)盡量縮短DNT（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。急性期診斷與治療此部分內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作，應(yīng)重視早期處理和其后的病因/發(fā)病機(jī)制分型及管理。一、評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。（一）病史和體征1.病史采集詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征；血管及心臟病危險(xiǎn)因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2.一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3.用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度常用量表有：（1）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（theNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）。是目前國(guó)際上最常用量表。（2）中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）。（3）斯堪的納維亞卒中量表（ScandinavianStrokeScale，SSS）。（二）腦病變與血管病變檢查1.腦病變檢查（1）平掃CT：急診平掃CT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血改變，因此可識(shí)別缺血半暗帶。對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療及血管內(nèi)取栓治療有一定參考價(jià)值。（3）常規(guī)MRI：常規(guī)MRI（T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在識(shí)別急性小梗死灶及后循環(huán)缺血性腦卒中方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R(shí)別亞臨床缺血灶，無(wú)電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間稍長(zhǎng)及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。（4）多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像（SWI）等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較常規(guī)MRI更敏感。梯度回波序列/SWI可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無(wú)癥狀性微出血，但對(duì)溶栓或抗栓治療的意義研究結(jié)果不一致，尚待更多證據(jù)，AHA/ASA不推薦在靜脈溶栓治療前常規(guī)進(jìn)行MRI檢查來(lái)排查顱內(nèi)微出血。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。CT灌注及MR灌注和彌散成像可為選擇適合再灌注治療（如靜脈溶栓、血管內(nèi)取栓及其他血管內(nèi)介入方法）的患者提供更多信息，彌散一灌注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無(wú)與之相應(yīng)大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇靜脈溶栓患者的證據(jù)尚不充分，正在進(jìn)行更多研究。AHA/ASA不推薦對(duì)發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者運(yùn)用灌注檢查來(lái)選擇適于機(jī)械取栓的患者，推薦對(duì)于距最后正常時(shí)間6~24h的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行包括CT灌注、MRI-DWI或MRI灌注成像在內(nèi)的多模影像輔助患者的評(píng)估、篩選是否進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療。2.血管病變檢查顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方法，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓或血管內(nèi)取栓治療時(shí)機(jī)。常用檢查包括頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振腦血管造影（MRA）、高分辨磁共振成像（HRMRI）、CT血管造影（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。頸動(dòng)脈超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但其局限性是受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度約為70%~100%。MRA和CTA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示有一定局限。HRMRI血管壁成像一定程度上可顯示大腦中動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等動(dòng)脈管壁特征，可為卒中病因分型和明確發(fā)病機(jī)制提供信息。DSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇對(duì)疑似卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：①血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；②心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；③全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；④凝血酶原時(shí)間（PT）/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（AFIT）；⑤氧飽和度。由于人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的幾率低，一項(xiàng)單中心研究提示結(jié)合患者臨床特點(diǎn)及病史判斷沒(méi)有顯著出血傾向時(shí)，在征得患者知情同意后，在血液化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)之前，開始靜脈溶栓治療，可以顯著縮短DNT，且未降低安全性。AHA/ASA也有相關(guān)推薦，不過(guò)在我國(guó)臨床實(shí)踐中一定在充分評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)后決定。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平檢測(cè)；③妊娠試驗(yàn)；④動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰?；⑤腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而cT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾?。?；⑥腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）；⑦胸部x線檢查。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去對(duì)缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)時(shí)問(wèn)，TIA一般在短時(shí)間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來(lái)影像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)精確性的提高，對(duì)二者診斷的時(shí)間概念有所更新。根據(jù)國(guó)際疾病分類（第十一版）（ICD-11）對(duì)缺血性腦卒中的定義，有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時(shí)，無(wú)論癥狀/體征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短都可診斷缺血性腦卒中，但在無(wú)法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀/體征持續(xù)超過(guò)24h為時(shí)間界限診斷缺血性腦卒中。應(yīng)注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過(guò)0.5~1h。急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起?。唬?）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥彬體征持續(xù)24h以上；（4）排除非血管性病因；（5）腦CT/MRI排除腦出血。（五）病因分型對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因/發(fā)病機(jī)制分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用急性卒中Or910172治療試驗(yàn)（TOAST）病因/發(fā)病機(jī)制分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型5型。（六）診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：第一步，是否為腦卒中？排除非血管性疾病。第二步，是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。第三步，卒中嚴(yán)重程度？采用神經(jīng)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度。第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？是否進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證。第五步，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等資料進(jìn)行病因分型（多采用TOAST分型）。推薦意見(jiàn)：（1）按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)行頭顱平掃CT或MRI（T1/T2/DWI）檢查（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）應(yīng)進(jìn)行必要的血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)），盡量縮短檢查所需時(shí)間（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）應(yīng)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（5）運(yùn)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（6）在不影響溶栓或取栓的情況下，應(yīng)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)根據(jù)起病時(shí)間及臨床特征行多模影像評(píng)估，以決定是否進(jìn)行血管內(nèi)取栓（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。二、一般處理（一）呼吸與吸氧推薦意見(jiàn)：（1）必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理推薦意見(jiàn)：（1）腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；（2）避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（三）體溫控制推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗感染治療。（2）對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。（四）血壓控制1.高血壓約70%缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、焦慮、躁動(dòng)等。多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定面無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前針對(duì)卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問(wèn)題的研究進(jìn)展不多，尚缺乏充分可靠研究證據(jù)。國(guó)內(nèi)研究顯示，入院后約1.4%患者收縮壓>220mmHg（1mmHg=0.133kPa），5.6%患者舒張壓≥120mmHg。由于發(fā)病后48或72h內(nèi)啟動(dòng)降壓治療的獲益尚不明確，AHA/ASA推薦對(duì)收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg、未接受靜脈溶栓及血管內(nèi)治療、無(wú)需要緊急降壓處理的嚴(yán)重合并癥的患者，可在發(fā)病后24h內(nèi)將血壓降低15%。中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)（TheChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke，CATIS），觀察了407l例48h內(nèi)發(fā)病缺血性腦卒中急性期（入院24h后）患者接受強(qiáng)化降壓治療對(duì)14d內(nèi)、出院時(shí)及3個(gè)月死亡和嚴(yán)重殘疾的影響，結(jié)果提示強(qiáng)化降壓組無(wú)明顯獲益，但可能是安全的。對(duì)接受靜脈溶栓治療的患者，血壓控制目標(biāo)較為一致，但對(duì)于接受血管內(nèi)治療患者血壓管理，尚無(wú)高水平臨床研究。AHA/ASA推薦對(duì)未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者，手術(shù)前應(yīng)控制血壓水平≤180/110mmHg。血管開通后對(duì)于高血壓患者控制血壓低于基礎(chǔ)血壓20~30mmHg，但不應(yīng)低于90/60mmHg。我國(guó)推薦接受血管內(nèi)取栓治療患者術(shù)前血壓控制在180/105mmHg。2.卒中后低血壓卒中后低血壓很少見(jiàn)，原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。推薦意見(jiàn)：（1）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降血壓藥，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。（2）準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。對(duì)未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者血壓管理可參照該標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血管開通情況控制術(shù)后血壓水平，避免過(guò)度灌注或低灌注，具體目標(biāo)有待進(jìn)一步研究。（3）卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。（五）血糖1.高血糖約40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前還無(wú)最后結(jié)論。2.低血糖卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。推薦意見(jiàn)：（1）血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，可將高血糖患者血糖控制在7.8~10mmol/L。（2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。三、特異性治療特異性治療包括改善腦血循環(huán)（靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）、他汀及神經(jīng)保護(hù)等。（一）改善腦血循環(huán)1.靜脈溶栓靜脈溶栓是目前最主要恢復(fù)血流措施，藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。rt-PA和尿激酶是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效挽救半暗帶組織時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。本指南結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域研究進(jìn)展或共識(shí)，對(duì)阿替普酶靜脈溶栓適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證進(jìn)行了部分修改和調(diào)整。對(duì)相對(duì)禁忌證的修訂，在一定程度上擴(kuò)大了接受治療的患者人群，但對(duì)有相對(duì)禁忌證的患者選擇是否進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓時(shí)，需充分溝通、權(quán)衡利弊，對(duì)可能獲益的程度及承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)充分交代，以保障醫(yī)療安全。（1）rt-PA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性缺血性腦卒中患者rt-PA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究的治療時(shí)問(wèn)窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、3~4.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗(yàn)結(jié)果顯示，3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑對(duì)照組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。ECASSⅢ試驗(yàn)結(jié)果顯示在發(fā)病后3~4.5h靜脈使用rt-PA仍然有效。系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了12項(xiàng)rt-PA靜脈溶栓試驗(yàn)，提示發(fā)病6h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓能增加患者良好臨床結(jié)局。在發(fā)病3h內(nèi)，80歲以上與80歲以下患者效果相似。發(fā)病3~4.5h內(nèi)，年齡>80歲患者接受阿替普酶靜脈溶栓有效性與安全性與<80歲患者一致，對(duì)有卒中既往史及糖尿病患者，阿替普酶靜脈溶栓與發(fā)病3h內(nèi)接受治療同樣有效，患者服用華法林抗凝治療，如果INR≤1.7，PT≤15s，阿替普酶靜脈溶栓相對(duì)安全有效。目前服用新型口服抗凝藥物患者日益增多。尚缺乏臨床研究評(píng)估這些患者接受靜脈溶栓治療的安全性與有效性。對(duì)于正在服用直接凝血酶抑制劑或直接Ⅹa因子抑制劑的患者，rt-PA靜脈或動(dòng)脈溶栓可能不利，一般不予推薦，除非實(shí)驗(yàn)室檢查，如APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)以及蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）、凝血酶時(shí)間（TT）或直接Ⅹa因子活性測(cè)定正常，或超過(guò)48h未服用這些藥物（腎功能正常）的情況下可考慮使用。在臨床工作中，阿替普酶靜脈溶栓適應(yīng)證尚不能包括所有的情況，原則上無(wú)禁忌證均可接受阿替普酶靜脈溶栓治療，不過(guò)由于患者情況各異，需結(jié)合患者情況個(gè)體化考慮。對(duì)于輕型非致殘性卒中、癥狀迅速改善、發(fā)病3~4.5h內(nèi)NIHSS評(píng)分>25分、癡呆、孕產(chǎn)婦、既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾、使用抗血小板藥物、驚厥發(fā)作（與此次卒中發(fā)生相關(guān)）、顱外段頸部動(dòng)脈夾層、未破裂且未經(jīng)治療的顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤（<10mm）、少量腦內(nèi)微出血（1~10個(gè)）、近2周有未傷及頭顱的嚴(yán)重外傷、使用違禁藥物的患者，可在充分評(píng)估、溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療。嚴(yán)格意義上類卒中患者不應(yīng)接受靜脈溶栓治療。但對(duì)于在短時(shí)間內(nèi)難以明確診斷的患者，是否進(jìn)行靜脈溶栓治療需根據(jù)患者情況個(gè)體化決定。類卒中患者接受阿替普酶靜脈溶栓治療發(fā)生癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，在排除禁忌證后可對(duì)疑似缺血性腦卒中的患者盡早啟動(dòng)治療流程，避免由于安排其他診斷性檢查延誤治療，但應(yīng)注意與患者及家屬溝通，交代治療或不治療的利弊，如發(fā)現(xiàn)證據(jù)不支持缺血性腦卒中的診斷，則應(yīng)立即停止溶栓治療。在血管內(nèi)取栓療效得到證明之前，用多模式MRI或CT幫助選擇超過(guò)4.5h但存在半暗帶可以溶栓的患者是研究熱點(diǎn)，多模影像（如DWI/FLAIR失匹配、MRA/DWI失匹配）可能有助于識(shí)別適于阿替普酶靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓患者。目前AHA/ASA不推薦使用影像評(píng)估方法（多模CT、包括灌注成像在內(nèi)的MRI）在醒后卒中或發(fā)病時(shí)問(wèn)不明患者中篩選接受靜脈溶栓候選者。不過(guò)最近公布的WAKE-UP卒中研究結(jié)果有可能改變這一觀點(diǎn)，研究結(jié)果顯示利用DWI/FLAIR失匹配原則來(lái)指導(dǎo)選擇發(fā)病時(shí)間不明患者接受靜脈溶栓治療可獲益。rt-PA溶栓治療除存在出血風(fēng)險(xiǎn)外，還有因血管源性水腫引起呼吸道梗阻的報(bào)道，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和緊急處理。（2）尿激酶我國(guó)“九五”攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)分為兩階段。第1階段開放試驗(yàn)初步證實(shí)國(guó)產(chǎn)尿激酶的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬(wàn)~150萬(wàn)IU。第2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者接受尿激酶（劑量100萬(wàn)IU和150萬(wàn)IU）溶栓相對(duì)安全、有效。由于缺乏進(jìn)一步臨床研究，尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證尚未修訂或更新，有待進(jìn)一步研究。（3）靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)3h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證見(jiàn)表2。3~4.5h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證見(jiàn)表3。6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見(jiàn)表4。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理見(jiàn)表5。推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3~4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證（見(jiàn)表2，3）嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見(jiàn)表5）（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓（參照表4）。使用方法：尿激酶100萬(wàn)~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（表5）（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）小劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg）出血風(fēng)險(xiǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定決策（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)發(fā)病時(shí)間未明或超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟動(dòng)血管內(nèi)取栓治療；如果不能實(shí)施血管內(nèi)取栓治療，可結(jié)合多模影像學(xué)評(píng)估是否進(jìn)行靜脈溶栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）靜脈團(tuán)注替奈普酶（0.4mg/kg）治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對(duì)于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（7）靜脈溶栓治療是實(shí)現(xiàn)血管再通的重要方法（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能減少時(shí)間延誤，在DNT60min的時(shí)間內(nèi)，盡可能縮短時(shí)間。（8）靜脈溶栓治療過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（9）患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），如果患者接受了血管內(nèi)取栓治療，應(yīng)評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)后決定是否使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.血管內(nèi)介入治療包括血管內(nèi)機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓、血管成形術(shù)。（1）血管內(nèi)機(jī)械取栓血管內(nèi)機(jī)械取栓是近年急性缺血性腦卒中治療最重要的進(jìn)展，可顯著改善急性大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中患者預(yù)后。推薦在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)執(zhí)行，嚴(yán)格掌握血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的適應(yīng)證。相關(guān)進(jìn)展及推薦意見(jiàn)詳見(jiàn)《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》。（2）動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示，對(duì)發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組90d時(shí)改良Rankin量表評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于對(duì)照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010年發(fā)表的動(dòng)脈溶栓系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果提示動(dòng)脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于缺乏充分的證據(jù)證實(shí)動(dòng)脈溶栓的獲益，因此，目前一線的血管內(nèi)治療是血管內(nèi)機(jī)械取栓治療，而不是動(dòng)脈溶栓。（3）血管成形術(shù)［急診頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）/頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）］CEA或CAS治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，有助于改善腦血流灌注，但臨床安全性與有效性尚不明確。對(duì)于神經(jīng)功能狀態(tài)不穩(wěn)定的患者（例如進(jìn)展性卒中），急診CEA的療效尚不明確。AHA/ASA不推薦常規(guī)CEA治療有重度頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的急性缺血性腦卒中患者，對(duì)經(jīng)過(guò)評(píng)估、存在缺血“半暗帶”（臨床或腦部影像顯示腦梗死核心小、缺血低灌注腦組織范圍大）的患者行CEA的療效尚未確定，應(yīng)個(gè)體化決定。推薦意見(jiàn)：（1）遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則，靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓指征，應(yīng)該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時(shí)間，有利于顯著改善預(yù)后，在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)血管再通，不應(yīng)等待觀察其他治療的療效而延誤機(jī)械取栓（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）推薦結(jié)合發(fā)病時(shí)間、病變血管部位、病情嚴(yán)重程度綜合評(píng)估后決定患者是否接受血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)發(fā)病后不同時(shí)間窗內(nèi)的患者［發(fā)病后6h內(nèi)可以完成股動(dòng)脈穿刺者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）、距最后正常時(shí)間6~16h（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）及距最后正常時(shí)間16~24h者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）］，經(jīng)嚴(yán)格臨床及影像學(xué)評(píng)估后，可進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（參見(jiàn)《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》）。（6）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機(jī)械取栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（7）由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機(jī)械取栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（8）對(duì)于靜脈溶栓或機(jī)械取栓未能實(shí)現(xiàn)血管再通的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓（發(fā)病6h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（9）緊急頸動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3.抗血小板大型試驗(yàn)（CAST和IST）研究了卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死率或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。早期（發(fā)病后24h內(nèi)）聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林21d可減少輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤3分）患者90d內(nèi)缺血性卒中復(fù)發(fā)率，近期完成的POINT研究也顯示早期（發(fā)病后12h內(nèi)）使用聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林并維持90d也可降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300mg/d治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~300mg/d）。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），如果患者存在其他特殊情況（如合并疾病），在評(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅱ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分），在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（5）血管內(nèi)機(jī)械取栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進(jìn)一步研究，可結(jié)合患者情況個(gè)體化評(píng)估后決策（是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等）（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（6）臨床研究未證實(shí)替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.抗凝急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭(zhēng)議。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所用藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。其薈萃分析結(jié)果顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的病死率或殘疾率亦無(wú)顯著下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈血栓所致缺血性腦卒中等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組90d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但癥狀性出血顯著增加，超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班（argatroban），與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無(wú)免疫原性等潛在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)顯著增高。在一項(xiàng)小樣本的隨機(jī)臨床研究中，rt-PA靜脈溶栓患者聯(lián)合阿加曲班并不增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)少數(shù)特殊急性缺血性腦卒中患者（如放置心臟機(jī)械瓣膜）是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評(píng)估（如病灶大小、血壓控制、肝。腎功能等），如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)。（4）對(duì)存在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治療的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.降纖很多研究顯示缺血性腦卒中急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，降纖制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。（1）降纖酶（defibrase）2000年國(guó)內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，國(guó)產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更顯著，但纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。2005年發(fā)表的中國(guó)多中心降纖酶治療急性缺血性腦卒中隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，治療組3個(gè)月功能結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但病死率較對(duì)照組輕度增高；治療組顱外出血顯著高于對(duì)照組，顱內(nèi)出血無(wú)顯著增加。（2）巴曲酶國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向。另一隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究比較了6h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）其他降纖制劑如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待進(jìn)一步研究。推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。6.擴(kuò)容對(duì)大多數(shù)缺血性腦卒中患者，目前尚無(wú)充分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入18個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）顯示，卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無(wú)顯著影響。推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，對(duì)有嚴(yán)重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴(kuò)容治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。7.擴(kuò)張血管目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。推薦意見(jiàn)：對(duì)大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。8.其他改善腦血循環(huán)藥物急性缺血性腦卒中的治療目的除了恢復(fù)大血管再通外，腦側(cè)支循環(huán)代償程度與急性缺血性腦卒中預(yù)后密切相關(guān)，建議進(jìn)一步開展臨床研究尋找有利于改善腦側(cè)支循環(huán)的藥物或方法。除前述的藥物外，目前國(guó)內(nèi)改善腦血循環(huán)的藥物主要有：（1）丁基苯酞：丁基苯酞是國(guó)內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類化學(xué)新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，安全性好。一項(xiàng)雙盲雙模擬隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林序貫治療組進(jìn)行比較，結(jié)果提示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。（2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是國(guó)內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)Ⅰ類化學(xué)新藥，具有改善腦動(dòng)脈循環(huán)作用。一項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：人尿激肽原酶治療組功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善且安全。推薦意見(jiàn)：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）他汀藥物觀察性研究顯示他汀藥物可改善急性缺血性腦卒中患者預(yù)后，但還有待開展高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。ASSORT研究顯示早期（發(fā)病后7d內(nèi)）啟動(dòng)他汀治療與延遲（發(fā)病后21d）啟動(dòng)療效并無(wú)差異，但發(fā)病前已經(jīng)使用他汀類藥物的患者繼續(xù)使用可改善預(yù)后。發(fā)病后應(yīng)盡早對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者使用他汀藥物開展二級(jí)預(yù)防，他汀藥物的種類及治療強(qiáng)度需個(gè)體化決定。推薦意見(jiàn)：（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強(qiáng)度（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（三）神經(jīng)保護(hù)理論上，神經(jīng)保護(hù)藥物可改善缺血性腦卒中患者預(yù)后，動(dòng)物研究也顯示神經(jīng)保護(hù)藥物可改善神經(jīng)功能缺損程度。但臨床上研究結(jié)論尚不一致，療效還有待進(jìn)一步證實(shí)。依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全，還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經(jīng)功能。胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)評(píng)價(jià)胞二磷膽堿對(duì)中重度急性缺血性卒中的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)未顯示兩組間差異。近年一項(xiàng)薈萃分析提示胞磷膽堿治療急性缺血性卒中臨床獲益有限。吡拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無(wú)最后結(jié)論。推薦意見(jiàn)：（1）神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中可根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（四）其他療法推薦意見(jiàn)：高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。（五）傳統(tǒng)醫(yī)藥1.中成藥中成藥在我國(guó)廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)納入191個(gè)臨床試驗(yàn)、涉及22種中成藥的薈萃分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。一項(xiàng)研究中成藥（MLC60l/NeuroAiD）的國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（CHIMES）結(jié)果顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)mRS評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亞組分析提示在卒中48h后接受治療的患者有獲益趨勢(shì)，有待進(jìn)一步研究。2.針刺目前已發(fā)表的關(guān)于針刺治療急性腦卒中療效的臨床試驗(yàn)研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，薈萃分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，針刺組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義臨界值（P

=0.05），神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善。但對(duì)針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上結(jié)果。2015年發(fā)表的針刺在缺血性腦卒中急性期應(yīng)用的多中心隨機(jī)單盲試驗(yàn)結(jié)果提示針刺用于急性期是安全的，薈萃分析顯示可降低6個(gè)月時(shí)的病死率或殘疾率。推薦意見(jiàn)：中成藥和針刺治療急性缺血性腦卒中的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。四、急性期并發(fā)癥及其他情況的預(yù)防與處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥缺血性腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。重癥缺血性腦卒中的管理參照《中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)2015》。應(yīng)對(duì)患者包括年齡、臨床癥狀、梗死部位、病變范圍、顱內(nèi)壓增高的程度及系統(tǒng)性疾病等在內(nèi)的多種因素綜合分析，結(jié)合患者及家屬治療意愿，確定腦水腫與顱內(nèi)壓增高的處理原則。推薦意見(jiàn)：（1）避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（2）建議對(duì)顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°。（3）甘露醇（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)。必要時(shí)也可選用甘油果糖或呋塞米（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識(shí)水平降低的患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)，手術(shù)治療可降低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來(lái)選擇是否手術(shù)（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）因?yàn)槿狈τ行У淖C據(jù)及存在增加感染性并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用糖皮質(zhì)激素（常規(guī)或大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內(nèi)壓增高（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（7）不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時(shí)使用巴比妥類藥物（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)），應(yīng)進(jìn)一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）梗死后出血性轉(zhuǎn)化腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5%~30%，其中有癥狀的約為1.5%~5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無(wú)出血轉(zhuǎn)化相比并無(wú)差異，目前尚缺乏對(duì)其處理的研究證據(jù)；也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。有關(guān)處理措施可參見(jiàn)我國(guó)腦出血診治指南。目前對(duì)無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無(wú)特殊治療建議。推薦意見(jiàn)：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）恢復(fù)開始抗凝和抗血小板治療時(shí)機(jī)：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d~數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三)癲癇缺血性腦卒中后癲癇早期發(fā)生率為2%~33%，晚期發(fā)生率為3%~67%。目前缺乏卒中后預(yù)防性使用抗癲癇藥物的研究證據(jù)。推薦意見(jiàn)：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）卒中后2~3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（四）肺炎約5.6%卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識(shí)障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸主要危險(xiǎn)因素，其他包括嘔吐、不活動(dòng)等。肺炎是卒中患者死亡的主要原