異位妊娠護理查房

異位妊娠護理查房第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。兩者的含義稍有不同。是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約為2%，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。

輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右，其中壺腹部最多見（78%）。[異位妊娠定義]第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日[分類]

異位妊娠（根據(jù)受精卵種植的部位劃分）輸卵管妊娠（約95%）宮頸妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠其他壺腹部妊娠（78%）峽部妊娠傘部妊娠間質(zhì)部妊娠第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日[異位妊娠部位示意圖]宮頸妊娠卵巢妊娠傘部妊娠壺腹部妊娠峽部妊娠間質(zhì)部妊娠腹腔妊娠第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日[異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系]宮頸、殘角、宮角處妊娠宮外孕輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處的妊娠異位妊娠第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日[病因]輸卵管炎癥輸卵管周圍炎→輸卵管扭曲、狹窄→蠕動減弱輸卵管粘膜炎→管腔變窄、堵塞→中途受阻輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管手術(shù)史放置宮內(nèi)節(jié)育器、避孕藥受精卵游走子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫子宮內(nèi)膜異位癥等受精卵中途著床第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)（二）輸卵管妊娠破裂（三）繼發(fā)性腹腔妊娠（四）陳舊性宮外孕[病理變化與結(jié)局]第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日輸卵管妊娠的變化與結(jié)局（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8—12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，因蛻膜形成不完整，致囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離——輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全——輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄，收縮力差，不易止血——盆腔血腫——腹腔積血第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

（二）輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜——破裂因輸卵管基層血管豐富，出血量多，大量腹腔內(nèi)出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日輸卵管妊娠破裂病理生理第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

（三）繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠。腹腔妊娠特點（1）胎囊在子宮體之外（2）胎盤種植腸管及內(nèi)臟上（3）胎兒在子宮上方胚胎種植于肝臟表面第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日輸卵管妊娠的變化與結(jié)局（四）陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收。若反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機化變硬并與周圍組織粘連，稱為陳舊性宮外孕。第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日癥狀：1、停經(jīng)：有6-8周停經(jīng)史。20～30%的患者停經(jīng)史不明顯，常誤將不規(guī)則陰道流血視為末次月經(jīng)。2、腹痛：主要癥狀。輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)前——脹痛輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時——撕裂樣疼痛血液聚積在子宮直腸陷凹——肛門墜脹痛血液流向全腹——全腹疼痛血液刺激膈肌——肩部放射痛3、陰道流血：胚胎死亡后常有不規(guī)則流血，病灶去除后即停止。4、暈厥與休克：與內(nèi)出血成正比，與陰道流血不成比例。5、腹部包塊：血液凝固與周圍組織粘連形成。

[臨床表現(xiàn)]第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日體征：

1、一般情況：貧血貌、休克表現(xiàn)，血液吸收時可有體溫升高。2、腹部檢查：腹膜刺激征，患側(cè)為重；出血較多時，叩診移動性濁音陽性。3、盆腔檢查：子宮大、軟；陰道后穹窿飽滿，觸痛；宮頸舉痛明顯（主要體征）；患側(cè)附件區(qū)壓痛，可觸及包塊。[臨床表現(xiàn)]第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日[診斷]病史體征輔助檢查1.血、尿HCG檢查（80～90%）2.超聲檢查3.陰道后穹窿穿刺/腹腔穿刺4.腹腔鏡檢查/剖腹探查5.子宮內(nèi)膜病理檢查

第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊；宮外有輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，見到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可確診；子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。[輔助檢查]第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日EPNPEPUTUTUTGSGSUTGS第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日陰道后穹窿穿刺簡單可靠抽出暗紅色不凝固血即可診斷。第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日腹腔穿刺第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日腹腔鏡第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日腹腔鏡下所見剖腹探查所見（大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者禁做）第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日診刮術(shù)第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日[鑒別診斷]流產(chǎn)（輸卵管妊娠流產(chǎn)和宮內(nèi)流產(chǎn)）黃體破裂、子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性輸卵管炎/盆腔炎急性闌尾炎急性腸炎第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日[鑒別診斷要點]停經(jīng)史腹痛性質(zhì)、部位陰道流血體溫、暈厥、休克盆腔檢查

（抬舉痛、搖擺痛）

腹膜刺激征

血象（Hb、WBC）HCG檢查B超后穹窿穿刺

腹腔鏡第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日[治療]治療原則：手術(shù)治療（主要手段）：根治手術(shù)、保守手術(shù)非手術(shù)治療：

藥物治療（化學(xué)藥物治療、中藥）期待治療

積極糾正休克，控制出血第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日期待療法是對未破裂的異位妊娠不采取任何治療手段，嚴密觀察。適應(yīng)癥：1、疼痛輕微，出血少2、隨診可靠3、無輸卵管妊娠破裂證據(jù)4、血β-HCG＜1000U/L且繼續(xù)下降5、包塊直徑＜3cm或無探及6、無腹腔內(nèi)出血期待療法第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日1、密切觀察生命體征，腹痛及陰道流血情況。2、告訴患者病情發(fā)展的指征：如出血增多，腹痛加劇，肛門墜脹感明顯等，以便醫(yī)患雙方及時發(fā)現(xiàn)病情的進展。3、絕對臥床休息，避免任何增加腹壓的動作，做好基礎(chǔ)護理。4、協(xié)助正確留取血標本5、指導(dǎo)患者攝取足夠營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是含鐵豐富的食物6、加強對患者的心理護理和疏導(dǎo)[期待療法的護理]第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日機制抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收條件無藥物治療禁忌癥（肝腎功能和血象正常）輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)輸卵管包塊直徑≤4cm

患者生命體征平穩(wěn)，血β-HCG＜2000U/L無明顯內(nèi)出血西藥治療的機制和適應(yīng)癥第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日西藥治療的方法1、甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

0.4mg/kg.di.m.qd×5或50mg/m2i.m.qd×12、米非司酮（Ru486):孕激素受體拮抗劑。

150mgp.o.qd×53、腹腔鏡/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日[西藥治療的護理]米非司酮不良反應(yīng)：惡心；嘔吐，類早孕反應(yīng)。甲氨蝶呤不良反應(yīng)：胃腸道不適，惡心嘔吐，口腔潰瘍，腎臟毒性。護理：

密切觀察藥物的不良反應(yīng)。進食高維生素高蛋白，無刺激性溫涼軟食，少量多餐。遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜止吐的藥物，保持口腔清潔。漱口，軟牙刷刷牙，觀察口腔黏膜變化。多飲水，保持24小時尿量>2500ml，減輕腎臟的損害。注意觀察生命體征變化、腹痛陰道流血情況。第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日手術(shù)方式：（1）輸卵管切除術(shù)（2）保守性手術(shù)：有生育要求，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。傘部妊娠——輸卵管擠壓壺腹部妊娠——切開取胚胎+縫合峽部妊娠——病變節(jié)段切除+端端吻合手術(shù)途徑：（1）開腹手術(shù)（2）腹腔鏡手術(shù)手術(shù)治療第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日[護理措施]（一）急性內(nèi)出血或休克孕婦的護理1、立即平臥位、吸氧、保暖。2、迅速建立靜脈通道，輸液，配血，做好輸血準備。3、嚴密監(jiān)測生命體征，觀察神志、面色、四肢溫度、皮膚顏色和尿量變化，注意休克早期征象并詳細做好記錄。4、遵醫(yī)囑及時補充血容量，糾正酸中毒及給予抗休克的藥物治療。第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日[護理措施]（二）急診手術(shù)治療病人的護理短時間內(nèi)完成急診手術(shù)的常規(guī)術(shù)前準備：①立即禁食禁飲；②備皮、皮試、留置尿管、給術(shù)前基礎(chǔ)麻醉藥；③交叉配血做好輸血準備；④送急診手術(shù)通知單；⑤協(xié)助完成術(shù)前檢查。術(shù)后護理：同外科腹部術(shù)后護理，重點預(yù)防內(nèi)出血，觀察陰道流血情況，監(jiān)測血HCG的動態(tài)變化。第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日

[進入查房]

什么是異位妊娠？？？？第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日[病史摘要]主訴：停經(jīng)47天，突感下腹痛5個小時現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)周期規(guī)律，末次月經(jīng)2017-04-20，量正常，2017-05-17無誘因陰道出血，色暗紅，無異味，量少，自測尿妊娠試紙示陽性。3天前曾到外院就診查彩超及血HCG,擬診“停經(jīng)待查”，未作特殊處理。5小時前出現(xiàn)無誘因下腹部持續(xù)性疼痛，不能耐受，與體位無關(guān)，逐漸加重并感頭痛頭暈惡心未嘔吐，為進一步診治來我院，患者發(fā)病以來精神、食欲尚可，大小便正常。第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日查體：T37℃，P80次/分R20次/分，BP110／70mmHg.神志清，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，HR80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝頸回流征（-），腸鳴音5次/分。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，陰道后穹窿觸痛明顯，宮頸光，舉痛，搖擺痛明顯，子宮前位，常大壓痛明顯，雙附件區(qū)壓痛明顯，拒按，觸診不滿意。

輔助檢查：彩超（徐州九龍婦產(chǎn)醫(yī)院，2017-06-07）：左側(cè)附件混合回聲包塊，性質(zhì)待定，大小約3.8×3.0cm，左側(cè)附件區(qū)厚壁囊性回聲，0.6×0.7cm，盆腔積液，宮內(nèi)置環(huán)。血HCG徐州九龍婦產(chǎn)醫(yī)院，2017-06-07）：2902miu/ml第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日既往史：無高血壓、甲狀腺病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等病史，預(yù)防接種史不詳，否認傳染病史及其接觸史，無輸血史及長期用藥史，否認藥物過敏史，無精神病史，無治游史及性病史流行病學(xué)史：無近期外出、旅行史，無近期生食水產(chǎn)史，無血吸蟲病疫水接觸史，未到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)個人史：生于原籍，生活飲食習(xí)慣無特殊，無吸煙、飲酒。職業(yè)、勞動條件正常，無毒物接觸史。月經(jīng)史：14（5-7）/30，2017-04-20.婚育史：已婚，2-0-2-2.家族史：家族成員無傳染病，腫瘤疾病及遺傳病史第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日術(shù)前護理診斷

1疼痛：與輸卵管妊娠導(dǎo)致輸卵管膨脹有關(guān)2.知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)的保健知識有關(guān)。3.焦慮/恐懼：生命受到威脅，與擔(dān)心術(shù)后影響生育。4.潛在并發(fā)癥（失血性休克）：與異位妊娠破裂出血有關(guān)。第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日護理目標：病人疼痛感減輕，能正常配合治療。護理措施：絕對臥床休息，勿搬動病人和按壓下腹部，盡量減少突然改變體位和增加腹壓的動作，如：咳嗽、用力大便等。取半臥位，減輕腹部張力，增加舒適感。教病人放松療法如看書、聽音樂等，以轉(zhuǎn)移注意力。護理目標：病人主訴疼痛減輕，舒適感增加。疼痛第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日護理目標：病人恐懼感減輕，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。護理措施：1.提供安靜的環(huán)境，減少不良刺激，消除恐懼心理，穩(wěn)定病人及家屬情緒，耐心說明病情及手術(shù)的必要性。2.非手術(shù)治療者鼓勵積極配合治療，增強信心，同情，安慰，鼓勵病人，說明今后仍有受孕機會，幫度過悲傷期。3.教病人放松療法如看書、聽音樂等，以轉(zhuǎn)移注意力。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。護理評價：病人恐懼心理消除，能否積極配合手術(shù)治療。焦慮/恐懼第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日失血性休克護理目標：能正確執(zhí)行預(yù)防大出血的措施，病人不發(fā)生出血性休克。護理措施：防治休克1.立即去枕平臥，吸氧，建立靜脈通路交叉配血，按醫(yī)囑輸血，輸液補充血容量。2.決定手術(shù)者，在最短時間內(nèi)做好術(shù)前準備。3.嚴密觀測生命體征并記錄，如出現(xiàn)血壓下降，脈搏細速，面色蒼白，四肢濕冷，尿量減少等休克征象，立即報告醫(yī)生并配合搶救。4.注意腹痛部位，性質(zhì)及伴隨癥狀，嚴密觀察陰道出血情況。護理評價：

病人休克征象是否被及時發(fā)現(xiàn)和糾正，生命體征是否正常？第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日本病治療護理經(jīng)過111:30持續(xù)腹痛入院，絕對臥床休息，術(shù)前訪視：一級護理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護，完善檢查，建立靜脈通路，吸氧床頭懸掛防跌倒、禁食標識，報告醫(yī)生，病情告知后擬行急診腹腔鏡探查手術(shù)，避免膀胱充盈影響手術(shù)切口愈合，術(shù)前留置導(dǎo)尿，備皮，完善術(shù)前準備。12：30送手術(shù)室，全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中所見：腹腔表面無損傷，左側(cè)輸卵管壺腹部至傘部增粗約2×3cm，表面紫藍色，傘端積血塊包裹，少許活動性出血，盆腔積血及積血塊約500ml。術(shù)中診斷：左側(cè)輸卵管妊娠。術(shù)程順利，血壓平穩(wěn)，尿量300ml，安返病房。第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日本病例治療護理經(jīng)過213:44術(shù)畢安返病房，意識清醒，留置導(dǎo)尿通暢，懸掛防脫管防墜床警示，持續(xù)留置尿管，注意生命體征、腹痛及傷口愈合情況，外陰護理。留置導(dǎo)尿，一級護理，婦科常規(guī)護理，持續(xù)心電監(jiān)測、禁食水6小時后改流質(zhì)飲食，術(shù)后護理同腹部手術(shù)護理切口，注意腹痛、陰道出血。第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日本病例治療護理經(jīng)過3術(shù)后嚴密觀察生命體征及病情變化，做好各項基礎(chǔ)護理。普食后做好飲食指導(dǎo)，告知患者口服鐵劑注意事項及方法術(shù)后3天保持外陰清潔，進食高蛋白含鐵豐富食物，保持口腔清潔，輔助咳嗽，適當下床活動，防跌倒，拔出尿管，囑多飲溫開水，保持會陰清潔，盡早