演示文稿活性維生素

演示文稿活性維生素第一頁，共六十三頁?；钚跃S生素第二頁，共六十三頁。骨質(zhì)疏松定義

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。第三頁，共六十三頁。骨質(zhì)疏松分類原發(fā)性：

Ⅰ型－絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松

Ⅱ型－老年性或退化性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性：

內(nèi)分泌疾患、藥物、失重、制動(dòng)、廢用第四頁，共六十三頁。原發(fā)性骨質(zhì)疏松分類及特點(diǎn)年齡性別病因鈣吸收骨轉(zhuǎn)換病變骨類型骨折常見部位50-55歲雌激素下降下降，丟失增加以高轉(zhuǎn)換為主主要是松質(zhì)骨脊椎,橈骨遠(yuǎn)端>65歲男:女=1:21,25(OH)2D3合成下降下降以低轉(zhuǎn)換為主松質(zhì)骨,皮質(zhì)骨同時(shí)髖部絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松老年骨質(zhì)疏松第五頁，共六十三頁。骨質(zhì)疏松特點(diǎn)

年齡相關(guān)性在婦女更常見低骨量骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化骨脆性增加骨折危險(xiǎn)性增加第六頁，共六十三頁。骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素

年齡、性別種族（白種人、亞洲人）、家族史、體格（矮小、瘦弱）營養(yǎng)因素（咖啡因過量、低鈣）、吸煙、嗜酒、胃和小腸切除術(shù)、長期激素治療、辦公室人員缺乏運(yùn)動(dòng)第七頁，共六十三頁。

老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病率（年齡60歲）：男性：14.6%;女性：61.8%

老年人骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率：男性：15.6%;女性：23.5%骨質(zhì)疏松流行病學(xué)我國的統(tǒng)計(jì)資料第八頁，共六十三頁。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理雌激素缺乏骨對(duì)PTH敏感性骨膠原的轉(zhuǎn)換、成熟

骨吸收骨鹽的含量

血CaPTH1,25(OH)2D3腸鈣吸收

負(fù)鈣平衡

骨質(zhì)疏松第九頁，共六十三頁。老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理戶外活動(dòng)減少，紫外線照射減少維生素D攝入減少肝腎功能減退，羥化酶減少1,25(OH)2VitD3減少肌力下降，神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)下降血鈣濃度下降甲狀旁腺激素上升骨吸收增加骨質(zhì)疏松骨礦化減少骨基質(zhì)形成減少轉(zhuǎn)化生長因子下降骨形成減少骨折易跌倒第十頁，共六十三頁。骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨痛的情況骨痛無骨痛58.4%41.6%第十一頁，共六十三頁。骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的情況骨折無骨折79.8%20.2%第十二頁，共六十三頁。骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO的BMD診斷分類：

正常：BMD≤骨峰值（青年成人平均值）-1SD

骨量減少：BMD=骨峰值（青年成人平均值）

-（1SD-2.5SD)

骨質(zhì)疏松：BMD<骨峰值-2.5SD

嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：BMD<骨峰值-2.5SD同時(shí),伴有一處或多處脆性骨折第十三頁，共六十三頁。

傷力大小跌倒或外傷機(jī)率保護(hù)性發(fā)射能力-綜合反應(yīng)能力骨折損傷的主要因素：

神經(jīng)系平衡協(xié)調(diào)功能力骨胳肌肉的穩(wěn)定性及功能視覺、聽覺功能第十四頁，共六十三頁。疏松性骨折的特點(diǎn)：

老年人：女性發(fā)生于絕經(jīng)期后，男性在65歲以上。骨量明顯降低，BMD都低于2.5SD以上，伴有重度骨質(zhì)疏松癥。輕微暴力即可導(dǎo)致骨折。骨質(zhì)疏松性骨折是脆性骨折，因此是完全性骨折，不存在部分性骨折。第十五頁，共六十三頁。部分地區(qū)調(diào)研資料：

北京、上?！?0歲人群骨折患病率為15%

部分省市調(diào)查≥50歲人群骨質(zhì)疏松患病率為18.2-40.0%

估計(jì)，我國骨質(zhì)疏松病人至少在3000萬以上，醫(yī)療費(fèi)用每年約150億

骨折流行病學(xué)第十六頁，共六十三頁。全球展望：60歲以上婦女中的股骨骨折1990年亞洲31.23%歐洲28.63%南美洲20.92%俄羅斯8.81%拉丁美洲7.11%

中東2.30%

第十七頁，共六十三頁。全球展望：60歲以上婦女中的股骨骨折亞洲51.15%

歐洲13.01%南美洲11.01%拉丁美洲7.11%俄羅斯4.41%中東5.54%2050年第十八頁，共六十三頁。椎體骨折發(fā)生率中國北京地區(qū)婦女的椎體骨折情況402個(gè)50歲以上的婦女椎體骨折率15%第十九頁，共六十三頁。I度：

縱行骨小梁明顯

II度：

縱行骨小梁粗糙

III度：縱行骨小梁模糊骨萎縮度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（脊椎X線象評(píng)定）第二十頁，共六十三頁。正常骨小梁骨萎縮度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)第二十一頁，共六十三頁。萎縮度I度：

縱行骨小梁明顯骨萎縮度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)第二十二頁，共六十三頁。萎縮度II度：

縱行骨小梁粗糙骨萎縮度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)第二十三頁，共六十三頁。萎縮度III度：縱行骨小梁模糊骨萎縮度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)第二十四頁，共六十三頁。骨質(zhì)疏松性骨折肩部骨折第二十五頁，共六十三頁。骨質(zhì)疏松性骨折脊柱骨折第二十六頁，共六十三頁。骨質(zhì)疏松性骨折colles’骨折第二十七頁，共六十三頁。骨質(zhì)疏松性骨折髖部骨折第二十八頁，共六十三頁。

人口老齡化我國大于60歲的老人達(dá)1億多，已超過總?cè)丝诘?0%

中國人均壽命延長至70歲，已進(jìn)入老齡社會(huì)防治骨質(zhì)疏松癥的必要性第二十九頁，共六十三頁。防治骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)疏松性骨折的治療

骨折的外科處理

骨質(zhì)疏松癥的治療骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防

骨質(zhì)疏松癥的治療

增強(qiáng)老年人肌力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性預(yù)防跌倒、損傷第三十頁，共六十三頁。合理的治療方案

骨折的治療：內(nèi)固定，假體置換

骨質(zhì)疏松癥的治療：抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成,降低骨轉(zhuǎn)換率，以促進(jìn)鈣的攝入與吸收早期康復(fù)，避免并發(fā)癥提高骨的質(zhì)量第三十一頁，共六十三頁。手術(shù)的選擇根據(jù)骨密度采用不同手術(shù)方法提高骨折愈合率早期愈合，早期康復(fù)第三十二頁，共六十三頁。臨床目標(biāo)

緩解疼痛增加骨密度

降低骨折發(fā)生率骨質(zhì)疏松治療目標(biāo)根本目標(biāo)根據(jù)骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，調(diào)節(jié)骨代謝，使骨形成骨吸收第三十三頁，共六十三頁。絕經(jīng)60歲絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松65歲骨吸收抑制劑骨形成促進(jìn)劑原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物選擇原則老年骨質(zhì)疏松年齡Source:OsteoporosisandActiveVitaminD(1996)EularPublishers,Basle骨轉(zhuǎn)換率正常低下增高第三十四頁，共六十三頁。治療骨質(zhì)骨質(zhì)疏松癥藥物的分類抑制骨吸收藥物

增加骨形成藥物改善骨質(zhì)量藥物降鈣素雌激素活性VD衍生物雙磷酸鹽活性VD衍生物氟化物同化類固醇激素雄激素PTH片段生長激素骨生長因子降鈣素活性VD衍生物PTH片段第二、三代雙膦酸鹽第三十五頁，共六十三頁。維生素D代謝途徑脫氫膽固醇VitD325(OH)VitD31,25(OH)2VitD3阿法D31,25(OH)2VitD3最終活性產(chǎn)物25羥化酶所有維生素D類制劑在體內(nèi)必須轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2VitD3

，才具有生理活性第三十六頁，共六十三頁。來源：內(nèi)源性-皮膚（主要）肝臟靶器官：骨、內(nèi)分泌腺、神經(jīng)、泌尿生殖系統(tǒng)、腸道、皮膚、肌肉、腫瘤等等。作用環(huán)節(jié)：骨化三醇受體（VDR）骨化三醇第三十七頁，共六十三頁。對(duì)骨骼的作用：雙向性

可促進(jìn)骨吸收、骨溶解

加速骨形成、骨礦化

調(diào)節(jié)骨膠原的合成骨化三醇的生理作用第三十八頁，共六十三頁。

與PTH協(xié)同促進(jìn)破骨細(xì)胞的溶骨

研究發(fā)現(xiàn)：骨化三醇可能是通過成骨細(xì)胞產(chǎn)生骨吸收濃度梯度，從而促進(jìn)破骨細(xì)胞的形成和溶骨作用的發(fā)生。對(duì)骨骼的作用第三十九頁，共六十三頁。促進(jìn)骨形成和骨礦化

通過直接刺激成骨細(xì)胞

生理濃度骨化三醇-成骨功能↑

藥理濃度骨化三醇-破骨功能↑對(duì)骨骼的作用第四十頁，共六十三頁。骨化三醇對(duì)骨膠原的合成也有一定的影響

研究認(rèn)為骨化三醇能促進(jìn)脯氨酸合成骨膠原，但也有研究發(fā)現(xiàn)骨化三醇可抑制前膠原的轉(zhuǎn)錄對(duì)骨骼的作用第四十一頁，共六十三頁。

基因方式肌母細(xì)胞的骨化三醇受體非基因方式肌細(xì)胞膜水平調(diào)控誘導(dǎo)合成神經(jīng)生長因子

對(duì)肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)第四十二頁，共六十三頁。

增強(qiáng)神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性提高肌力緩解疼痛防止跌倒對(duì)肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)第四十三頁，共六十三頁。

骨骼的生長、發(fā)育神經(jīng)介質(zhì)傳遞肌肉活動(dòng)細(xì)胞分泌凝血功能鈣、骨化三醇與骨質(zhì)疏松鈣

人體最重要的元素Ca第四十四頁，共六十三頁。

與人體骨量密切相關(guān)可使青少年骨骼生長發(fā)育加速，骨礦含量增加。補(bǔ)鈣是老年人防治骨質(zhì)疏松的重要手段傳統(tǒng)觀點(diǎn)第四十五頁，共六十三頁。

鈣對(duì)青少年骨骼生長發(fā)育的促進(jìn)作用

是短暫的絕經(jīng)早期的高鈣補(bǔ)充無法減緩骨量的

丟失新近觀點(diǎn)第四十六頁，共六十三頁。

日常生活中高鈣食物的攝入可預(yù)防骨質(zhì)疏松的理論也是不全面的。鈣劑的功效近年來不斷受到懷疑新近觀點(diǎn)第四十七頁，共六十三頁。

適量的鈣與骨化三醇的聯(lián)合應(yīng)用，是骨質(zhì)疏松治療的重要手段

鈣與骨化三醇的聯(lián)合

機(jī)制

腸鈣吸收增加—

PTH分泌減少促進(jìn)不全鈣化骨的完全鈣化第四十八頁，共六十三頁。人體內(nèi)鈣的平衡可通過低劑量的骨化三醇補(bǔ)充而保持骨質(zhì)疏松時(shí)骨化三醇的缺乏比鈣的不足更為重要鈣劑只有在骨化三醇的作用下方可被骨骼有效的利用骨化三醇應(yīng)用可消除高鈣所致的副作用

第四十九頁，共六十三頁。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松治療的前提：原發(fā)疾病的控制和治療骨化三醇的使用是輔助治療的一種手段主要通過對(duì)腸、甲狀旁腺、腎及骨骼的作用免疫系統(tǒng)疾?。好庖吖δ艿恼{(diào)節(jié)腫瘤：細(xì)胞分化的調(diào)節(jié)骨化三醇與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松第五十頁，共六十三頁。

骨質(zhì)疏松的治療繼發(fā)骨質(zhì)疏松的治療骨折的治療骨質(zhì)量的提高促進(jìn)骨形成改善骨質(zhì)量骨化三醇治療骨質(zhì)疏松骨折第五十一頁，共六十三頁。

活性VitD水平的體內(nèi)反映指標(biāo)何謂正常活性VitD水平

VitD需求的劑量

VitD補(bǔ)充劑量是否隨年齡而變化

VitD補(bǔ)充的安全高界活性VitD的臨床應(yīng)用、監(jiān)測(cè)活性VitD的臨床應(yīng)用第五十二頁，共六十三頁。

食品和營養(yǎng)委員會(huì)(TheFoodandNutritionBoard,FNB）推薦劑量為老人600IU（15μg）/天

Vieth則認(rèn)為至少老人應(yīng)補(bǔ)充800IU

（20μg）/天，而高限為4000IU

（100μg）/天

VitD需求的劑量第五十三頁，共六十三頁。

鈣調(diào)激素，注意“治療窗”的掌握與控制尿鈣、血鈣的臨床檢測(cè)常規(guī)。高尿鈣癥是活性VitD早期中毒的重要指征。（女性<200mg/d，男<300mg/d。）骨化三醇臨床應(yīng)用的注意點(diǎn)第五十四頁，共六十三頁。

對(duì)于持續(xù)服用骨化三醇的患者應(yīng)注意鈣劑攝入的控制，以有效地預(yù)防鈣在心腦血管、腎臟及消化系統(tǒng)的異位沉積。

鈣攝入總量應(yīng)低于600-800mg/d,同時(shí)增加飲水量建議：有意識(shí)提高飲食鈣的攝入，必要時(shí)再加用鈣劑骨化三醇臨床應(yīng)用的注意點(diǎn)第五十五頁，共六十三頁?；瘜W(xué)成分

1,25(OH)2VitD3通用名

骨化三醇羅蓋全成分羅蓋全，無需肝腎羥化激活，活性最高的維生素D3OHCH21CH3CH3HCH3CH3OH25第五十六頁，共六十三頁。活性維生素D3（羅蓋全）作用機(jī)制抑制骨吸收羅蓋全促進(jìn)腸鈣吸收提高血鈣濃度反饋抑制PTH分泌直接作用于甲狀旁腺表面的1,25(OH)2VitD3受體直接抑制PTH分泌抑制骨吸收Source:CalcifTissueInt(1997)60:100–105第五十七頁，共六十三頁?；钚跃S生素D3（羅蓋全）作用機(jī)制神經(jīng)、肌肉作用調(diào)節(jié)肌肉的鈣代謝肌細(xì)胞的終末分化優(yōu)化肌細(xì)胞的形態(tài)誘導(dǎo)神經(jīng)生長因子合成肌肉力量增加緩解關(guān)節(jié)及其周圍軟組織疼痛神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性增強(qiáng)降低跌倒的傾向（約30%）降低髖部骨折發(fā)生率Source: