2022年醫(yī)學(xué)專題-危重病人營養(yǎng)王曉敏

危重病人的營養(yǎng)支持

隴縣人民醫(yī)院副主任(zhǔrèn)護師王曉敏第一頁，共五十八頁。

營養(yǎng)(yíngyǎng)支持、機械通氣和持續(xù)性血液凈化已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重癥病人的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，臨床營養(yǎng)支持的理論和實踐都日趨完善，已被稱為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。

第二頁，共五十八頁。第三頁，共五十八頁。上?！盁o腸女”生存(shēngcún)30年刷新世界紀(jì)錄

1986年2月，27歲的周綺思切除全部(quánbù)小腸和部分結(jié)腸1992年生下一健康女兒2012年周綺雨女兒蔡惟考上大學(xué)2016年6月13日周綺雨四世同堂在上海去世“我就像個機器人，白天和常人一樣活動，晚上充電”她全靠靜脈營養(yǎng)維持生命。第四頁，共五十八頁。臨床(línchuánɡ)營養(yǎng)的重要性營養(yǎng)(yíngyǎng)是疾病恢復(fù)的基本條件白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物質(zhì)營養(yǎng)狀況和免疫力有密切關(guān)系各種營養(yǎng)物參與人體代謝的每一個環(huán)節(jié)能量代謝終止，生命就會結(jié)束某些營養(yǎng)物質(zhì)可改善病理代謝狀態(tài)第五頁，共五十八頁。危重病人的營養(yǎng)(yíngyǎng)支持一、人體營養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝二、人體營養(yǎng)不良評定三、危重病人營養(yǎng)不良的原因四、營養(yǎng)支持(zhīchí)的目的五、危重癥患者營養(yǎng)代謝特點六、危重癥患者營養(yǎng)需求特點七、營養(yǎng)支持的方式第六頁，共五十八頁。

一、機體(jītǐ)需要的營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物蛋白質(zhì)脂類維生素?zé)o機鹽水第七頁，共五十八頁。碳水化合物—又稱糖，是供給能量和構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成分。蛋白質(zhì)—是構(gòu)成生命體的主要成分，維持組織生長(shēngzhǎng)、更新和修復(fù)，還能氧化供能。脂類—是脂肪和類脂的總稱其主要生理功能是氧化供能和構(gòu)成生物膜的主要成分。維生素-是維護人體健康，促進生長發(fā)育和調(diào)節(jié)生理功能所必需的有機化合物。按溶解性分為水溶性和脂溶性維生素兩類。無機鹽—又稱礦物質(zhì)，有常量元素（鈣、鎂、鉀、鈉、氯、硫）和微量元素（鐵、銅、鋅、鈷、硒等）水——人類生存必需的物質(zhì)，有幫助血液流動，促進營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收等功能。

第八頁，共五十八頁。

人體能量代謝：

生物體內(nèi)物質(zhì)代謝(dàixiè)過程中所伴隨的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用等過程通常稱為能量代謝。

機體的能量代謝平衡是指能量攝入量、體內(nèi)總熱量儲備及熱量消耗之間的平衡。

第九頁，共五十八頁。

能量消耗的有關(guān)概念：

基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：是指人體在清醒而極度安靜的狀態(tài)(zhuàngtài)下，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率。多以KJ/d表示。

靜息能量消耗（REE）：是指人體餐后2h以上，在合適的溫度下，安靜平臥30min后所測得的人體能量消耗。

REE與BEE相比，增加了食物的特殊動力作用和完全清醒狀態(tài)時的能量代謝，一般比BEE高10％左右，因較為方便故臨床上廣泛采用。

第十頁，共五十八頁。二、營養(yǎng)不良評估

營養(yǎng)評定(píngdìng)是對病人營養(yǎng)狀態(tài)進行全面的估價，選擇恰

當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療方案，改善患者營養(yǎng)狀況。1、病史：飲食習(xí)慣、攝食種類、攝入量及體重變化。2、體格檢查：通過對患者外貌、皮膚毛發(fā)指甲、骨骼、和肌肉等方面評估確定營養(yǎng)狀況。第十一頁，共五十八頁。項目營養(yǎng)良好營養(yǎng)不良外貌發(fā)育良好，精神、有活力消瘦、發(fā)育不良、缺乏興趣、倦怠、疲勞皮膚皮膚有光澤、彈性良好無光澤、干燥、彈性差、膚色過淡或深毛發(fā)濃密、有光澤缺乏自然光澤、干燥稀疏指甲粉色、堅實粗糙、無光澤、易折斷口唇柔潤、無裂口腫脹、口角裂、口角炎癥肌肉和骨骼肌肉結(jié)實、皮下脂肪豐滿、有彈性、骨骼無畸形肌肉松弛無力、皮下脂肪菲薄、肋間隙鎖骨上窩凹陷肩胛骨和髂骨突出表1體格檢查不同營養(yǎng)狀況的身體(shēntǐ)征象第十二頁，共五十八頁。標(biāo)準(zhǔn)值%營養(yǎng)狀況大于90無營養(yǎng)不良80—90輕度營養(yǎng)不良60——80中度營養(yǎng)不良小于60重度營養(yǎng)不良3、人體測量：身高、體重、體重指數(shù)(zhǐshù)、皮膚皺褶厚度、上臂圍、身高和體重是綜合反映營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。

我國常用的標(biāo)準(zhǔn)體重計算公式：

男性：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105女性：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105-2.5

標(biāo)準(zhǔn)體重的%計算：

（實測體重—標(biāo)準(zhǔn)體重）/標(biāo)準(zhǔn)體重*100%標(biāo)準(zhǔn)值%

表2標(biāo)準(zhǔn)值%與營養(yǎng)狀況第十三頁，共五十八頁。

體重指數(shù)營養(yǎng)狀況及風(fēng)險20-25正常18-20可能營養(yǎng)不良<18營養(yǎng)不良老年人<22營養(yǎng)不良男性<10女性<12死亡風(fēng)險極大體重指數(shù)（BMI）即體重（kg）/身高(shēnɡāo)（m）2比值，來衡量人體營養(yǎng)狀況和疾病風(fēng)險。

表3體重(tǐzhòng)指數(shù)與營養(yǎng)狀況及風(fēng)險第十四頁，共五十八頁。4、實驗室檢查：血清蛋白質(zhì)水平、膽固醇、甘油三酯、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)等可以測定人體內(nèi)各種營養(yǎng)素水平，是評價人體營養(yǎng)狀況的客觀指標(biāo)，可以早期發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)臨床營養(yǎng)不良。血清總蛋白包括白蛋白和球蛋白兩部分。血清總蛋白60-80g/l血清白蛋白35-55g/l為正常范圍。血清總蛋白<60g/l血清白蛋白<25g/l為低蛋白血癥。血紅蛋白低反映缺鐵性貧血的表現(xiàn)。膽固醇、甘油三酯高反應(yīng)血脂代謝異常。淋巴細(xì)胞總數(shù)反應(yīng)人體免疫功能。第十五頁，共五十八頁。

三、危重病人營養(yǎng)不良和代謝失衡的原因：

1、攝入減少、食欲差、消化道的消化和吸收能力下降。

2、代謝紊亂。創(chuàng)傷、感染、應(yīng)激、內(nèi)分泌失調(diào)等因素(yīnsù)，使分解代謝大于合成代謝。

危重病人發(fā)生營養(yǎng)不良和代謝失衡后，如果不給予及時糾正，影響組織修復(fù)、降低身體抵抗力，進而影響重要臟器功能。所以，營養(yǎng)支持對各種危重病人來說是至關(guān)重要的。第十六頁，共五十八頁。四、營養(yǎng)(yíngyǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)物質(zhì)，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；減少蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)節(jié)代謝紊亂(wěnluàn)和調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。第十七頁，共五十八頁。

五、危重癥患者營養(yǎng)代謝(dàixiè)特點急性期分解代謝合成代謝

慢性危重病狀態(tài)

能量：

能量消耗和能量需求(xūqiú)增加

碳水化合物：

胰島素抵抗和肝臟糖異生增強導(dǎo)致高血糖，“應(yīng)激性高血糖”是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點。蛋白質(zhì)：

分解增加，體細(xì)胞減少；內(nèi)臟蛋白肌肉蛋白合成減少；負(fù)氮平衡。熱卡和蛋白質(zhì)供應(yīng)相對不足。脂肪：

脂肪動員與氧化加速

第十八頁，共五十八頁。六、危重癥患者營養(yǎng)(yíngyǎng)需求特點能量：

重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量需要適當(dāng)?shù)脑觯?0kcal/kg?day）。能量換算蛋白質(zhì)：

供給量一般(yībān)為g/kg?day，約相當(dāng)于氮g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給。第十九頁，共五十八頁。精氨酸

應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的條件必需氨基酸，參與蛋白質(zhì)合成。藥理劑量的精氨酸能有效的促進細(xì)胞免疫功能。此外，精氨酸還可促進多種內(nèi)分泌腺分泌，具有促進蛋白及膠原合成的作用。10-20g/d。

精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用，嚴(yán)重感染患者不宜補充精氨酸。添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人(bìngrén)有益。第二十頁，共五十八頁。谷氨酰胺(Gln)機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，條件必需(bìxū)氨基酸；是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功起調(diào)節(jié)與促進作用。

臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽進行補充。谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d(0.3～0.58g/kg.d)，補充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d。靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。第二十一頁，共五十八頁。碳水化合物

碳水化合物是非蛋白質(zhì)供熱的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。每天需要量>100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸或尿酸血癥。注意(zhùyì)：①葡萄糖的供給應(yīng)參考機體糖代謝狀態(tài)與肝肺等臟器功能。②降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪

保持在60:40-50:50，即占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％。③葡萄糖輸注速率<5mg/kg.min。④聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平。

第二十二頁，共五十八頁。脂肪乳

攝入量每天1～1.5g/kg，最大用量2g/kg；脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；

注意(zhùyì)：

高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少。同時應(yīng)根據(jù)血脂代謝能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。合并肝功能不全的重癥病人脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑。糖尿病酮癥酸中毒的患者不建議應(yīng)用中鏈脂肪乳。第二十三頁，共五十八頁。魚油（ω-3多不飽和脂肪酸）

有助于下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，促進巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫(miǎnyì)機能。有效的免疫(miǎnyì)調(diào)理營養(yǎng)素。

添加魚油（0.1~0.2g/kg?d）的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后。但目前沒有魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)。第二十四頁，共五十八頁。類別危重患者每日營養(yǎng)素需求臨床常用制劑能量早期20-25kcal/kg；后期30-35kcal/kg脂肪乳、葡萄糖蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg，氮0.20-0.25g/kg；熱氮比100－150：1樂凡命21.25g，3.5g葡萄糖>100g（2-6g/kg)≤200g50%、5%、10%葡萄糖脂肪乳1-1.5g/kg，不大于2g/kg20%、30%谷氨酰胺0.3～0.58g/kg；谷氨酰胺雙肽0.7g/kg璽太20g/100ml精氨酸10～20g精氨酸魚油0.1-0.2g/kg尤文5g/50ml維生素復(fù)合性水溶性維生素1-2支、脂溶性維生素欣維、微量元素1支，禁食≥1周安達美電解質(zhì)Na、K、Ca、Mg、P、Cl第二十五頁，共五十八頁。

七、營養(yǎng)(yíngyǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑(tújìng)）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN，通過外周或中心靜脈途徑）

第二十六頁，共五十八頁。

腸內(nèi)營養(yǎng)（enternalnutrition,EN)

基本概念：經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式和補充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jīngjì)的措施。第二十七頁，共五十八頁。

一、腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類及選擇(xuǎnzé)（一）腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類

1、要素飲食（elementaldiet)：是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食。適用于嚴(yán)重?zé)齻皠?chuàng)傷等超高代謝、消化道瘺、手術(shù)前后、非感染性嚴(yán)重腹瀉、消化吸收不良、營養(yǎng)不良等。根據(jù)治療用途分為營養(yǎng)治療用和特殊治療用。治療用要素飲食主要包括游離氨基酸、單糖、重要脂肪酸、維生素、無機鹽類和微量元素。特殊治療要素飲食：肝功能不全---高支鏈氨基酸腎功能不全—必需氨基酸苯丙酮酸癥—低苯丙氨基酸

第二十八頁，共五十八頁。

2、勻漿飲食：是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食。一般選擇(xuǎnzé)牛肉、豬肝、雞蛋、豆制品、面包、水果汁等磨碎攪勻。

3、混合奶腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇：牛奶豆?jié){雞蛋白糖奶膏植物油1000ml1000ml160mg150mg50g15g第二十九頁，共五十八頁。

二、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑與投給方式：

（一）胃腸營養(yǎng)的輸入途徑經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼的病人。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點是返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始(kāishǐ)階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。第三十頁，共五十八頁。第三十一頁，共五十八頁。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：優(yōu)點是可長期留置(liúzhì)營養(yǎng)管。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)：優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。第三十二頁，共五十八頁。

（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式1、一次性投給：200－300ml/次，6－8次/d。缺點(quēdiǎn)是易導(dǎo)致腹脹、腹痛、惡心和返流。2、間歇重力滴注：250－500ml/次，速率為10ml/min，每次30－60分鐘，4－6次/d。3、連續(xù)輸注：用喂養(yǎng)泵12－24小時持續(xù)輸注。目前對于危重病人多主張采用此種方式。第三十三頁，共五十八頁。全面、均衡，符合生理(shēnglǐ)；維護胃腸道功能；提高機體免疫力；降低高分解代謝；減少術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)濟又安全。EN的優(yōu)點(yōudiǎn)第三十四頁，共五十八頁。

三、腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的禁忌證胃腸道功能衰竭完全性腸梗阻嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重腹腔高壓綜合征嚴(yán)重的腹瀉胰腺炎早期(zǎoqī)？！嚴(yán)格意義上講：完全性腸梗阻是唯一絕對禁忌第三十五頁，共五十八頁。四、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

1、機械性并發(fā)癥插胃管操作刺激、胃管堵塞、胃管留置期間對食道、胃腸粘膜的刺激。

2、感染性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的污染、以及吸入性肺炎(fèiyán)。

3、胃腸道并發(fā)癥⑴惡心、嘔吐、胃潴留。⑵返流、誤吸。⑶腹脹、痙攣腹痛。⑷腹瀉。⑸便秘。

4、代謝性并發(fā)癥若營養(yǎng)劑配方和應(yīng)用不當(dāng)，引起的并發(fā)癥。第三十六頁，共五十八頁。優(yōu)化的EN管理(guǎnlǐ)方案營養(yǎng)液用蠕動泵控制持續(xù)輸注，喂養(yǎng)速度25ml/h并逐漸增加上身抬高：30°~45°，降低(jiàngdī)返流誤吸（脊髓損傷與骨盆不穩(wěn)定骨折除外）EN耐受性監(jiān)測：動態(tài)監(jiān)測胃殘余量（150-250ml）合并胃腸動力不良和耐受性差的患者，先嘗試應(yīng)用促胃腸動力藥物高返流風(fēng)險患者選擇小腸喂養(yǎng)途徑EN不能滿足營養(yǎng)需求（<需要的60%）的患者，應(yīng)添加PN第三十七頁，共五十八頁。

完全腸外營養(yǎng)（totalparenternalnutrition,TPN)是通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面的營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良(bùliáng)，增強病人的體質(zhì)和對創(chuàng)傷的耐受力，促進病人早日康復(fù)的目的。

一、完全腸外營養(yǎng)的分類中心靜脈營養(yǎng)：經(jīng)鎖骨下靜脈、分為經(jīng)頸內(nèi)靜脈經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管

周圍靜脈營養(yǎng)：

第三十八頁，共五十八頁。最常用(chánɡyònɡ)途徑鎖骨下靜脈穿刺置管到上腔靜脈第三十九頁，共五十八頁。

㈠中心靜脈營養(yǎng)優(yōu)點：管徑粗、流速快、血流量大、輸入的液體很快被血液稀釋，不受輸入液體的濃度、

PH值和輸注速度的限制，不引起對血管壁的刺激。能在24小時內(nèi)根據(jù)需要連續(xù)輸注。一次穿刺后應(yīng)用可達3個月，減少(jiǎnshǎo)多次穿刺所帶來的不便和痛苦。有利于胃腸道不能利用、機體需要量增加、有額外丟失的病人。缺點：多需要熟練的靜脈穿刺技術(shù)，且并發(fā)癥較多。第四十頁，共五十八頁。

㈡周圍靜脈營養(yǎng)優(yōu)點：任何周圍靜脈均可進行穿刺進行周圍靜脈營養(yǎng)支持治療。適用于短期(duǎnqī)靜脈營養(yǎng)支持。并發(fā)癥較少。缺點：靜脈炎發(fā)生率高。局部滲漏。靜脈閉塞。多次穿刺病人痛苦較大。第四十一頁，共五十八頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在(cúnzài)有尚未控制的腹部情況第四十二頁，共五十八頁。不適宜(shìyí)腸外營養(yǎng)的指征早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡(shīhénɡ)嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭，存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖、高血脂尚未控制第四十三頁，共五十八頁。靜脈營養(yǎng)(yíngyǎng)配方制定病情評估(營養(yǎng)狀況、應(yīng)激狀態(tài)、各臟器(zānɡqì)功能狀態(tài)...)每天計算熱卡量和氮需要量決定當(dāng)天液體攝入總量選擇供熱物質(zhì)選擇氮源物質(zhì)選擇其它營養(yǎng)添加劑(維生素、礦物質(zhì)和胰島素等)配方總結(jié)(總熱量、氮量、糖脂熱卡比及總液體量)第四十四頁，共五十八頁。碳水化合物（葡萄糖）主要供能物質(zhì)，1克葡萄糖→4kcal供給量應(yīng)參考糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能維持糖:脂在50:50—60:40左右，應(yīng)激性高血糖和呼衰時應(yīng)降低葡萄糖比例應(yīng)用胰島素控制血糖水平已成為重癥病人營養(yǎng)支持過程中的重要策略之一（之間）

(不要(bùyào)把胰島素加入到三升袋中！)第四十五頁，共五十八頁。第四十六頁，共五十八頁。脂肪乳劑(rǔjì)的應(yīng)用有效的能源物質(zhì)，非蛋白質(zhì)能量的主要來源(1克脂肪→9kcal)脂肪乳劑須與葡萄糖同時(tóngshí)應(yīng)用，達到較好的節(jié)氮效應(yīng)異丙酚中的脂肪熱卡量為1.1kcal/ml，在鎮(zhèn)靜治療中常被忽視未計入脂肪用量檢查：脂肪廓清等血脂代謝指標(biāo)(脂肪廓清是指正常輸注脂肪乳結(jié)束后6小時采血樣離心，觀察血清渾濁度，正常的是清亮，透明的。)AmJClinNutr2007;85:1171–84.第四十七頁，共五十八頁。氨基酸（蛋白質(zhì)）腸外營養(yǎng)是以氨基酸液作為蛋白質(zhì)補充(bǔchōng)的來源要含有必需氨基酸（EAA）（賴氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、蘇氨酸、纈氨酸、色氨酸和苯丙氨酸）及非必需氨基酸（NEAA）重癥病人蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量應(yīng)達到1.2–1.5g/kg/day，含氮量約14g熱氮比可降至150-100kcal:1gN第四十八頁，共五十八頁。水、電解質(zhì)、維生素與微量元素計算(jìsuàn)補液量，注意24h出入量電解質(zhì)--鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等，營養(yǎng)支持時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血電解質(zhì)濃度維生素--危重癥患者每日應(yīng)補充12種必需的維生素—VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、葉酸、煙酸、泛酸、核黃素微量元素第四十九頁，共五十八頁。腸外營養(yǎng)液的配制與輸注

營養(yǎng)液的配制已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，更加安全、可靠、有效。在標(biāo)準(zhǔn)凈化的配制臺上，應(yīng)用(yìngyòng)“三升袋”進行營養(yǎng)液的配制，用輸液泵進行24小時輸注。

第五十頁，共五十八頁。“三升袋”的配置(pèizhì)

10%葡萄糖注射液1000ml,5%葡萄糖生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)注射液1000ml,20%脂肪乳劑500ml,15-A氨基酸500ml,水樂維他10ml,10%氯化鉀30ml,胰島素1：8～10g糖補給第五十一頁，共五十八頁。

3、腸外營養(yǎng)液中加入組織特殊營養(yǎng)素

谷氨酰胺－改善腸道功能，增加(zēngjiā)免疫屏障，減少細(xì)菌易位。

精氨酸－促進傷口愈合，改善T細(xì)胞功能，增強機體的免疫力和增加抗感染力。

含有中鏈脂肪酸的脂肪乳劑－有利于處于應(yīng)激狀態(tài)下的細(xì)胞分解脂肪供能。

核苷酸－提供DNA和RNA合成的前體，有利于T細(xì)胞和腸上皮細(xì)胞的生長。第五十二頁，共五十八頁。

完全腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥