Koch三角解剖與臨床3

優(yōu)選Koch三(San)角解剖與臨床第一頁，共三十四頁。一、Koch三角解剖與組織(Zhi)學(xué)

第二頁，共三十四頁。Koch三角的解(Jie)剖

Koch1909年首先描述，由Todaro腱、冠狀靜脈竇口及三尖瓣膈環(huán)組成。房室結(jié)位于Koch三角的頂部解剖和功能上是心房和希氏束的連接（房室交界區(qū)）第三頁，共三十四頁。Koch三角的組織(Zhi)學(xué)房室結(jié)細(xì)胞：小細(xì)胞、緊密無序排列，細(xì)胞間連接極少移行細(xì)胞：介于結(jié)細(xì)胞與心房肌細(xì)胞之間，有2個移行方向心房肌細(xì)胞第四頁，共三十四頁。房室結(jié)后延(Yan)伸（PNE）第五頁，共三十四頁。人房室(Shi)結(jié)后延伸（PNE）人房室結(jié)具有右和左后延伸左后延伸朝左行向房間隔右后延伸與三尖瓣隔瓣近乎平行,可達(dá)冠狀竇口附近，被認(rèn)為參與了慢徑傳導(dǎo)第六頁，共三十四頁。房室結(jié)(Jie)后延伸（PNE）N=8N=2N=6N=1右+左右左無InoueN=2113710周聊生N=178612第七頁，共三十四頁。二、Koch三角與房室(Shi)結(jié)雙徑路第八頁，共三十四頁。房室結(jié)(Jie)雙徑路1956年Moe在犬的心臟找到房室結(jié)雙徑路的電生理證據(jù)，即快徑傳導(dǎo)快/不應(yīng)期長；慢徑傳導(dǎo)慢/不應(yīng)期短1968年該概念應(yīng)用于人的心臟。第九頁，共三十四頁。Aschoff標(biāo)準(zhǔn)：組織學(xué)差(Cha)別、蹤跡連續(xù)、與正常心肌絕緣

第十頁，共三十四頁。房室(Shi)結(jié)雙徑路房室結(jié)真結(jié)細(xì)胞和移行細(xì)胞雖有組織學(xué)差別和蹤跡連續(xù)，但無絕緣層移行細(xì)胞即為房室結(jié)真結(jié)細(xì)胞與心房肌的傳導(dǎo)紐帶第十一頁，共三十四頁。房室結(jié)雙(Shuang)徑路慢徑組成：Koch三角下后緣心房肌、移行細(xì)胞、PNE、真結(jié)細(xì)胞快徑：房間隔心肌細(xì)胞、移行細(xì)胞、真結(jié)細(xì)胞第十二頁，共三十四頁。房(Fang)室結(jié)雙徑路第十三頁，共三十四頁。第十四頁，共三十四頁。Koch三角傳導(dǎo)的異向性(Xing)：

雙徑路的解剖基礎(chǔ)Koch三角內(nèi)心房肌非均一排列傳導(dǎo)的異向性傳導(dǎo)延緩/單向傳導(dǎo)阻滯折返形成Hocin：犬和豬心臟方向依賴性早搏僅引起Koch三角傳導(dǎo)延遲4－21ms，而AH延長達(dá)80－120ms。說明傳導(dǎo)延遲主要發(fā)生在房室結(jié)后延伸與真結(jié)細(xì)胞第十五頁，共三十四頁。房室結(jié)后延伸(Shen)（PNE）：

慢徑的解剖與電生理基礎(chǔ)Inoue:人右PNE沿三尖瓣環(huán)延伸，可記錄到雙電位，是慢徑消融位置。Medkour:兔心PNE沿三尖瓣環(huán)延伸至冠狀靜脈竇口，與房室結(jié)相比，具有更短的周長依賴性不應(yīng)期，不連續(xù)傳導(dǎo)，延遲的房室結(jié)反應(yīng)與折返第十六頁，共三十四頁。第十七頁，共三十四頁。第十八頁，共三十四頁。慢徑(Jing)消融靶點Quintana：1例AVNRT行慢徑消融的患者尸檢發(fā)現(xiàn)消融線在心房肌慢徑消融時消融的可能是正常心房肌。慢徑消融時避免損傷房室結(jié)動脈。Kozlowski：50例人心房室結(jié)動脈中，20％位于冠狀竇口附近心內(nèi)膜下。冠狀竇口附近消融及快徑消融可消弱迷走神經(jīng)的支配，導(dǎo)致心臟迷走神經(jīng)功能下降起搏標(biāo)測Koch三角可以發(fā)現(xiàn)快徑缺如或靠近慢徑，從而避免房室傳導(dǎo)阻滯第十九頁，共三十四頁。慢徑消(Xiao)融靶點影像分區(qū)

A區(qū):A1A2M區(qū):M1M2P區(qū):P1P2第二十頁，共三十四頁。腺(Xian)苷對房室結(jié)雙徑路的作用EffectsofATP(20mg)onAVconductionbefore（A）andafter（B）radiofrequencyablationoftheslowpathway第二十一頁，共三十四頁。三、Koch三角與(Yu)迷走神經(jīng)第二十二頁，共三十四頁。Koch三角內(nèi)迷走神經(jīng)分布(Bu)與作用Koch三角的迷走神經(jīng)支配主要來自下腔靜脈與左房交界處脂肪墊內(nèi)的迷走神經(jīng)節(jié)團(tuán)迷走神經(jīng)主要支配結(jié)細(xì)胞刺激房室結(jié)區(qū)迷走神經(jīng)可以減慢房顫心室率消融慢徑可以縮短快徑有效不應(yīng)期第二十三頁，共三十四頁。Koch三角迷走神經(jīng)分布(Bu)與作用Shah：閾下刺激方法證明迷走神經(jīng)多位于His束下（7/13），也有位于His束和CSO（3/13，3/13）第二十四頁，共三十四頁。臨床(Chuang)意義房顫時房室結(jié)的遞減性與隱匿性傳導(dǎo)導(dǎo)致了慢的和不規(guī)則的心室率。房顫時慢徑和快徑均參與了傳導(dǎo)，慢徑前傳多于快徑前傳。故消融慢徑可以減慢房顫時的心室率。消融慢徑可以縮短快徑有效不應(yīng)期刺激房室結(jié)區(qū)迷走神經(jīng)可以減慢房顫心室率第二十五頁，共三十四頁。VentricularRateControlbySelectiveVagalStimulationIs

SuperiortoRhythmRegularizationbyAtrioventricular

NodalAblationandPacingDuringAtrialFibrillationSelectiveatrioventricularnodal(AVN)vagalstimulation(AVN-VS)wasdeliveredtotheepicardialfatpadthatprojectsparasympatheticnervefiberstotheAVNin12dogsduringAF.Acomputer-controlledalgorithmadjustedAVN-VSbeatbybeattoachieveameanventricularRRintervalof75%,100%,125%,or150%ofspontaneoussinuscyclelength.TheAVNwasthenablated,andtherightventricular(RV)apexwaspacedeitherirregularly(i-RVP)usingtheRRintervalscollectedduringAVN-VSorregularly(r-RVP)atthecorrespondingmeanRR.Theresultsindicatedthatall3strategiesimprovedhemodynamicscomparedwithAF.However,AVN-VSresultedinsignificantlybetterresponsesthaneitherr-RVPori-RVP.i-RVPresultedinworsehemodynamicresponsesthanr-RVP.ThedifferencesamongthesemodesbecamelesssignificantwhenmeanVRwasslowedto150%ofsinuscyclelength.Conclusions—AVN-VScanproducegradedslowingoftheVRduringAFwithoutdestroyingtheAVN.ItwashemodynamicallysuperiortoAVNablationwitheitherr-RVPori-RVP,indicatingthatthebenefitsofpreservingthephysiologicalantegradeventricularactivationsequenceoutweighthedetrimentaleffectofirregularity.ShaoweiZhuangCirculation.2002;106:1853-1858第二十六頁，共三十四頁。SelectiveAVnodalvagalstimulationimproves

hemodynamicsduringacuteatrialfibrillationindogs

Electrophysiological-echocardiographicexperimentswereperformedon11anesthetizedopen-chestdogs.Hemodynamicmeasurementswereperformedduringthreedistinctperiods:1)sinusrate,2)AF,and3)AFwithvagalnervestimulation.AFwasassociatedwithsignificantdeteriorationofallmeasuredparameters(P,0.025).Thevagalnervestimulationproducedslowingoftheventricularrate,significantreversalofthepressureandcontractileindexes(P,0.025),andasharpreductioninone-halfoftheabortiveventricularcontractions.SlowingoftheventricularrateduringAFbyselectiveganglionicstimulationofthevagalnervesthatinnervatetheAVNsuccessfullyimprovedthehemodynamicresponses.Wallick,DonW

AmJPhysiolHeartCircPhysiol2001；281:H1490–H1497

第二十七頁，共三十四頁。謝(Xie)謝(Xie)！第二十八頁，共三十四頁。房室結(jié)(Jie)后延伸（PNE）兔心PNE沿三尖瓣隔環(huán)延伸至冠狀靜脈竇口。與房室結(jié)相比有更短的周長依賴性不應(yīng)期、不連續(xù)傳導(dǎo)、延遲的房室結(jié)反應(yīng)及折返。Medkour第二十九頁，共三十四頁。房室(Shi)結(jié)后延伸（PNE）Inoue：21例人尸體心臟房室結(jié)