神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的血漿置換療效

神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的血漿置換療效第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日

一、概述二、適應(yīng)癥三、不良反應(yīng)四、實施辦法第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日血漿置換（Plasmapheresis，PP或plasmasexchange，PE）指抽取病人的血液，經(jīng)血漿置換機(jī)除去血漿中的有害成分，再給病人回輸血細(xì)胞，并補充等量的置換液，以除去或減少血漿中的病理成分，達(dá)到治療疾病的目的。定義第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日血漿置換機(jī)1.連續(xù)血流:是通過兩個靜脈通道，在抽出患者血液的同時，從另外一個靜脈通道回輸已經(jīng)置換了血液。目前用途最廣而且最有效。2.間斷血流:抽出病人的血液并分離其中的有害成分，再回輸給患者，兩者不是連續(xù)的。最老的、現(xiàn)在很少用。血漿置換機(jī)第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日

1.單純血漿置換

2.二重膜濾過

3.免疫吸附血漿置換的種類第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日概念：把患者的血液導(dǎo)入血漿交換裝置，通過離心和單層膜濾過將血液分成有形血細(xì)胞和血漿兩部分，在棄去血漿的同時把細(xì)胞連同等量健康人血漿或5％蛋白置換液（由25％白蛋白和生理鹽水調(diào)配而成）輸回體內(nèi)。目前國內(nèi)仍以單純血漿置換法最為常用。

單純血漿置換第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日概念：將單層膜濾過的血漿部分再通過第二層膜過濾，這樣在去除相對分子量較大的免疫球蛋白、免疫復(fù)合物的同時，盡可能多地回收白蛋白入體。因為二次膜濾過是在4℃低溫條件下，使血纖維蛋白原-纖維結(jié)合素復(fù)合物，IgG、A、M，2-巨球蛋白，C3，C4等形成冷膠，故又稱其為冷卻濾過法。二重膜濾過第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日概念：將單層膜濾過的血漿部分通過吸附柱，去除相對分子質(zhì)量大的物質(zhì)，如免疫球蛋白。原理：利用抗原抗體、受體配體等生物反應(yīng)，以及合成材料具有的疏水結(jié)合、靜電結(jié)合等相互作用來完成。

免疫吸附第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日

1.去除作用

2.補充作用

3.免疫調(diào)節(jié)作用

血漿置換的機(jī)制第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日二、適應(yīng)癥第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日20世紀(jì)70年代嘗試應(yīng)用療效：GBS患者經(jīng)血漿置換后外周血免疫球蛋白、C3和循環(huán)免疫復(fù)合物明顯下降，臨床癥狀得到改善。時機(jī)：GBS為單一病程，且臨床表現(xiàn)大都在第2周達(dá)到峰期，所以對發(fā)病急、進(jìn)展快和病情重的患者，如有條件應(yīng)盡快實施PE，3周過后則不主張PE治療。

GBS(格林巴利綜合征)第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日療程：1997年法國學(xué)者一項研究表明輕癥急性GBS病人只需接受兩次血裝置換，而不能行走或需輔助呼吸的中、重度患者則需4次血漿置換才能明顯改善臨床癥狀。增加治療次數(shù)到6或7次，并不能使患者臨床表現(xiàn)獲得更進(jìn)一步改善。第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日1979年首次證明有效機(jī)理:Ashworth等發(fā)現(xiàn)患者在治療后周圍神經(jīng)的近端運動單位電位振幅增大，這可能與髓鞘再生有關(guān),并提出近端運動單位電位振幅和面積可作為判斷血漿置換療效的指標(biāo)。慢性炎癥性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（CIDP）第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日有研究發(fā)現(xiàn)慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病患者在血漿置換治療停止后會出現(xiàn)臨床癥狀的反跳，提出在對此類患者進(jìn)行血漿置換治療時仍需輔以長期的免疫抑制劑治療。第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日

單克隆丙種球蛋白病-IgG/IgA有效單克隆丙種球蛋白病-IgM可能有效單克隆丙種球蛋白病是一種具有明顯共濟(jì)失調(diào)的感覺和感覺運動性神經(jīng)病,分為上述兩種類型。隨機(jī)雙盲對照研究表明，血漿置換對后者治療有效，對IgM單克隆丙種球蛋白病可能有效，而IVIg對此有顯效。單克隆丙種球蛋白病第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日1976年發(fā)現(xiàn)血漿置換治療可改善癥狀。機(jī)理:可降低血漿中抗乙酰膽堿受體抗體的濃度，但不能抑制其產(chǎn)生。主要適應(yīng)證:合并胸腺瘤患者的術(shù)前準(zhǔn)備和肌無力危象。MG(重癥肌無力)第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日有報道在胸腺切除術(shù)前、術(shù)后早期或應(yīng)用免疫抑制劑早期進(jìn)行血漿置換可減少危象的發(fā)生率。

近年來PE也被用于因不良反應(yīng)和合并癥而不能使用或使用激素和免疫抑制劑無效者及術(shù)后病情不穩(wěn)定者。第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日PE對LEMS有一定的治療作用，其機(jī)理可能與MG相似，通過PE去除血液中抗Ca++電壓門控通道的致病抗體而達(dá)到治療作用。但目前尚缺乏對照研究的文獻(xiàn)報道。在絕大多數(shù)LEMS患者，通常是皮質(zhì)激素和免疫抑制劑結(jié)合治療。Lambert-EatonmyasthenicsyndromeLEMS）第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日PE對該類疾病治療作用的結(jié)論并不一致。54例慢性進(jìn)展型MS患者被隨機(jī)分為2組，結(jié)合激素和免疫抑制劑，實施PE和假PE治療共20周，于5個月和12個月后隨訪，發(fā)現(xiàn)經(jīng)PE治療患者的神經(jīng)傷殘評分優(yōu)于假PE組。

MS（多發(fā)性硬化）第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日Weiner等采用相似方法對116例急性復(fù)發(fā)型

MS患者治療，

2年后評定結(jié)果，實施PE和假PE治療的兩組間并無區(qū)別。第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日其他可能有效的疾病Refsum’sdisease：植烷酸貯積癥急性播散性腦脊髓炎僵人綜合征獲得性神經(jīng)性肌強直

CNS-SLE冷球蛋白血癥性周圍神經(jīng)病第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日PE對伴有IgM單克隆丙種球蛋白的多發(fā)性周圍神經(jīng)病療效不佳，對肌萎縮側(cè)索硬化和伴有循環(huán)抗體的副腫瘤綜合征無效。

第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日心血管系統(tǒng)反應(yīng)

低血鈣血液系統(tǒng)異常凝血障礙感染過敏其他不良反應(yīng)第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日放血速度過快會引起胸悶、頭暈、頭痛、低血壓，因此要注意將采血和輸血的速度控制在20～30ml／min為宜，操作過程中要嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏和心率等生命體征。心血管系統(tǒng)反應(yīng)

第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日因回輸液中含枸櫞酸鈉抗凝劑，導(dǎo)致體內(nèi)枸櫞酸聚集，與Ca+結(jié)合，使血Ca+濃度下降，引起感覺異常、惡心、寒戰(zhàn)、手足搐搦和肌肉痛性痙攣等不適。Wu等回顧近13年血漿置換治療的病例，發(fā)現(xiàn)感覺異常是最常見的并發(fā)癥，占所有并發(fā)癥的12.7％，而預(yù)防性靜脈應(yīng)用葡萄糖酸鈣可消除以上癥狀。低血鈣第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日因血漿置換治療可丟失大量凝血因子，可能引起鼻出血、皮膚瘀點，甚至引起腹膜后血腫和上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)病人會出現(xiàn)血紅蛋白降低。

血液系統(tǒng)異常凝血障礙第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日血漿置換需行靜脈插管，操作不當(dāng)可能造成感染，可能發(fā)生敗血癥、肺炎、心內(nèi)膜炎和尿路感染等，因此必須嚴(yán)格無菌操作及消毒隔離。

感染第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日替代血漿中異體蛋白的輸入可能會出現(xiàn)過敏反應(yīng)，一般抗過敏處理即可消除。

過敏第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日除上述的常見不良反應(yīng)外，有報道在血漿置換治療中還可能會出現(xiàn)腹痛、呼吸困難、呼吸停止、意識障礙等并發(fā)癥。血漿置換治療過程中的不良反應(yīng)通常都較輕，大多數(shù)僅需一般對癥處理即可。嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率約為3％，其中死亡率為0.3％～0.7％，主要由于心血管系統(tǒng)并發(fā)癥所致，對原有心血管疾病史的患者行血漿置換治療應(yīng)慎重。其他第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日實施PE的間隔天數(shù)和次數(shù)因病而異。急癥病例如肌無力危象、GBS、急性播散性腦脊髓炎等，每間隔1d可置換血漿1次。CIDP、LEMS和部分MS每隔3d可置換1次。實施辦法第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日一般情況下，置換血漿4O－50ml．kg-1.次-1，每個過程可置換2.4－3.OL，約占患者血漿總量的50％。因為IgG40％在血管內(nèi)，60％在細(xì)胞外間隙，若置換血漿40ml.kg-1.次-1，可去除IgG總量的20％，又因IgG的生物半衰期（除IgG3亞型外）為21d，故PE治療由IgG介導(dǎo)的疾病時（如上述MG和部分GBS等），總共3-4次即可。