第14章皮炎和濕疹的知識

第十四章皮炎和濕疹

1第一節(jié)接觸性皮炎接觸性皮炎（contactdermatitis）是由于接觸某些外源性物質(zhì)后,在皮膚黏膜接觸部位發(fā)生的急性或慢性炎癥反應。2

一、病因根據(jù)致病機制的不同可將病因分為原發(fā)性刺激物和接觸性致敏物。3表14-1常見原發(fā)性刺激物無機類酸類：硫酸、硝酸、鹽酸、氫氟酸、鉻酸、磷酸、氯碘酸等堿類：氫氧化鈉、氫氧化鉀、氫氧化鈣、碳酸鈉、氧化鈣、硅酸鈉、氨等金屬元素及其鹽類：銻和銻鹽、砷和砷鹽、重鉻酸鹽、氯化鋅、硫酸銅等有機類酸類：甲酸、醋酸、石炭酸、水楊酸、乳酸等堿類：乙醇胺類、甲基胺類、乙二胺類等有機溶劑：石油和煤焦油類、松節(jié)油、二硫化碳、脂類、醇類、酮類溶劑等4表14-2常見接觸性致敏物及其可能來源變態(tài)反應性接觸物可能來源重鉻酸鹽、硫酸鎳皮革制品、服裝珠寶、水泥二氧化汞工業(yè)污染物質(zhì)、殺菌劑巰基苯丙噻唑、二甲胍等橡膠制品對苯二胺染發(fā)劑、皮毛和皮革制品、顏料松脂精顏料稀釋劑、溶劑甲醛擦面紙俾斯麥棕紡織品、皮革制品、顏料秘魯香脂化妝品、洗發(fā)水環(huán)樹脂工業(yè)、指甲油堿性菊棕皮革制品、顏料丙烯單體假牙、合成樹脂六氯酚肥皂、去垢劑除蟲菊酯殺蟲劑5二、發(fā)病機制可分為刺激性和變應性接觸性皮炎。有些物質(zhì)在低濃度時可以為致敏物，在高濃度時則為刺激物或毒性物質(zhì)。61.刺激性接觸性皮炎（irritantcontactdermatitis）接觸物本身具有強烈刺激性（如接觸強酸、強堿等化學物質(zhì)），任何人接觸該物質(zhì)均可發(fā)病。某些物質(zhì)刺激性較小，但一定濃度下接觸一定時間也可致病。7原發(fā)強酸刺激8本類接觸性皮炎的共同特點是：①任何人接觸后均可發(fā)病；②無一定潛伏期；③皮損多限于直接接觸部位，境界清楚；④停止接觸后皮損可消退。92.變應性接觸性皮炎（allergiccontactdermatitis）為典型的Ⅳ型超敏反應。接觸物為致敏因子，本身并無刺激性或毒性，多數(shù)人接觸后不發(fā)病，僅有少數(shù)人接觸后經(jīng)過一定時間的潛伏期，在接觸部位的皮膚、黏膜發(fā)生超敏反應性炎癥。10染發(fā)劑引起的接觸性致敏反應11這類物質(zhì)通常為半抗原（hapten）。當它與皮膚表皮細胞膜的載體蛋白以及表皮內(nèi)抗原遞呈細胞即Langerhans細胞表面的免疫反應性HLA-DR抗原結合后，即形成完全的抗原復合物。Langerhans細胞攜帶此完全抗原向表皮真皮交界處移動，并使T淋巴細胞致敏，后者移向局部淋巴結副皮質(zhì)區(qū)轉化為淋巴母細胞，進一步增殖和分化為記憶T淋巴細胞和效應T淋巴細胞，再經(jīng)血流播及全身。12上述從抗原形成并由Langerhans細胞遞呈給T淋巴細胞，到T淋巴細胞增殖、分化以及向全身播散的整個過程，稱為初次反應階段（誘導期），大約需4天時間。當致敏后的個體再次接觸致敏因子，即進入二次反應階段（激發(fā)期）。此時致敏因子仍需先形成完全抗原，再與已經(jīng)特異致敏的T淋巴細胞作用，一般在24～48小時內(nèi)產(chǎn)生明顯的炎癥反應。13本類接觸性皮炎的共同特點是：①有一定潛伏期，首次接觸后不發(fā)生反應，經(jīng)過1～2周后如再次接觸同樣致敏物才發(fā)??；②皮損往往廣泛性、對稱性分布；③易反復發(fā)作；④皮膚斑貼試驗陽性。14三、臨床表現(xiàn)本病可根據(jù)病程分為急性、亞急性和慢性，此外還存在一些病因、臨床表現(xiàn)等方面具有一定特點的臨床類型。151.急性接觸性皮炎

起病較急。皮損多局限于接觸部位，少數(shù)可蔓延或累及周邊部位。典型皮損為境界清楚的紅斑，皮損形態(tài)與接觸物有關，其上有丘疹和丘皰疹，嚴重時紅腫明顯并出現(xiàn)水皰和大皰，后者皰壁緊張、內(nèi)容清亮，破潰后呈糜爛面，偶可發(fā)生組織壞死。1617常自覺瘙癢或灼痛，搔抓后可將致病物質(zhì)帶到遠隔部位并產(chǎn)生類似皮損。少數(shù)病情嚴重的患者可有全身癥狀。去除接觸物后經(jīng)積極處理，一般1～2周內(nèi)可痊愈，遺留暫時性色素沉著；交叉過敏、多價過敏及治療不當易導致反復發(fā)作、遷延不愈或轉化為亞急性和慢性。182.亞急性和慢性接觸性皮炎

如接觸物的刺激性較弱或濃度較低，皮損開始可呈亞急性，表現(xiàn)為輕度紅斑、丘疹，境界不清楚。長期反復接觸可導致局部皮損慢性化，表現(xiàn)為皮損輕度增生及苔蘚樣變。19203.特殊類型接觸性皮炎（1）化妝品皮炎：（2）尿布皮炎：（3）漆性皮炎：（4）空氣源性接觸性皮炎：21（1）化妝品皮炎：系由接觸化妝品或染發(fā)劑后所致的急性、亞急性或慢性皮炎。病情輕重程度不等，輕者為接觸部位出現(xiàn)紅腫、丘疹、丘皰疹，重者可在紅斑基礎上出現(xiàn)水皰甚至泛發(fā)全身。2223（2）尿布皮炎：尿布更換不勤，產(chǎn)氨細菌分解尿液后產(chǎn)生較多的氨刺激皮膚導致。多累及嬰兒的會陰部，有時可蔓延至腹股溝及下腹部。皮損呈大片潮紅，亦可發(fā)生斑丘疹和丘疹，邊緣清楚，皮損形態(tài)與尿布包扎方式一致。24（3）漆性皮炎：油漆或其揮發(fā)性氣體引起的皮膚致敏，多累及暴露部位。表現(xiàn)為潮紅、水腫、丘疹、丘皰疹、水皰，重者可融合成大皰。自覺瘙癢及灼熱感。

2526（4）空氣源性接觸性皮炎：空氣中的化學懸浮物可能導致暴露部位，特別是上眼瞼、面部的急性和慢性皮炎。噴霧劑、香水、化學粉末、植物花粉（如豚草）為可能的來源，空氣源性致敏物產(chǎn)生的炎癥范圍更廣。27四、診斷和鑒別診斷主要根據(jù)發(fā)病前接觸史和典型臨床表現(xiàn)進行診斷；去除病因后經(jīng)適當處理皮損很快消退也提示本病。斑貼試驗是診斷接觸性皮炎的最簡單可靠的方法。應注意鑒別刺激性接觸性皮炎和超敏反應性接觸性皮炎。28五、治療本病的治療原則是尋找病因、迅速脫離接觸物并積極對癥處理。超敏反應性接觸性皮炎治愈后應盡量避免再次接觸致敏原，以免復發(fā)。291.內(nèi)用藥物治療：視病情輕重可內(nèi)服抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素。潑尼松一次20mg，每天2次可用于治療重度、泛發(fā)的炎癥，短療程后一般不需逐漸減量。302.外用藥物治療：可按急性、亞急性和慢性皮炎的治療原則處理。

31急性期紅腫明顯外用爐甘石洗劑，滲出多時用3％硼酸溶液濕敷；亞急性期有少量滲出時外用糖皮質(zhì)激素糊劑或氧化鋅油，無滲液時用糖皮質(zhì)激素霜劑；有感染時加用抗生素（如莫匹羅星、新霉素）；慢性期一般選用具有抗炎作用的軟膏。32尿布皮炎首先應注意隨時更換尿布，保持陰部、臀部清潔、干燥，少用肥皂以免加重刺激，局部可外用氧化鋅油等。33第二節(jié)濕疹濕疹（eczema）是由多種內(nèi)、外因素引起的真皮淺層及表皮炎癥。病因復雜，一般認為與變態(tài)反應有關。臨床上急性期皮損以丘皰疹為主，有滲出傾向，慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹?，易反復發(fā)作。34一、病因和發(fā)病機制病因尚不清楚，可能與下列因素有關。1.內(nèi)部因素：2.外部因素：

351.內(nèi)部因素：慢性感染病灶（如慢性膽囊炎、扁桃體炎、腸寄生蟲病等）、內(nèi)分泌及代謝改變（如月經(jīng)紊亂、妊娠等）、血液循環(huán)障礙（如小腿靜脈曲張等）、神經(jīng)精神因素（如精神緊張、過度疲勞等）、遺傳因素（如過敏素質(zhì)），其中遺傳因素與個體的易感性及耐受性有關。362.外部因素：本病的發(fā)生可由食物（如魚、蝦、牛羊肉等）、吸入物（如花粉、屋塵螨、微生物等）、生活環(huán)境（如日光、炎熱、干燥等）、動物毛皮、各種化學物質(zhì)（如化妝品、肥皂、合成纖維等）所誘發(fā)或加重。37本病的發(fā)病機制與各種外因、內(nèi)因相互作用有關，某些患者可能由遲發(fā)型超敏反應介導。38二、臨床表現(xiàn)根據(jù)病程和臨床特點可分為急性、亞急性和慢性濕疹，每一階段代表了炎癥動態(tài)演變過程中的不同時期。391.急性濕疹：好發(fā)于面、耳、手、足、前臂、小腿外露部位，嚴重者可彌漫全身，常對稱分布。皮損多形性，常表現(xiàn)為紅斑基礎上的針頭至粟粒大小丘疹、丘皰疹，嚴重時可出現(xiàn)小水皰，常融合成片，境界不清楚，皮損周邊丘皰疹逐漸稀疏，常因搔抓形成點狀糜爛面，有明顯漿液性滲出。4041自覺瘙癢劇烈，搔抓、熱水洗燙可加重皮損。如繼發(fā)感染則形成膿皰、膿液、膿痂、淋巴結腫大，甚至出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀；如合并單純皰疹病毒感染，可形成嚴重的皰疹性濕疹。422.亞急性濕疹：因急性濕疹炎癥減輕或不適當處理后時間較久發(fā)展而來。表現(xiàn)為紅腫及滲出減輕，但仍可有丘疹及少量丘皰疹，皮損呈暗紅色，可有少許鱗屑及輕度浸潤；仍自覺有劇烈瘙癢。4344再次暴露于致敏原、新的刺激或處理不當可導致急性發(fā)作；如經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性濕疹。453.慢性濕疹：由急性濕疹及亞急性濕疹遷延而來，也可由于刺激輕微、持續(xù)而一開始就表現(xiàn)為慢性化。好發(fā)于手、足、小腿、肘窩、股部、乳房、外陰、肛門等處，多對稱發(fā)病。46表現(xiàn)為患部皮膚浸潤性暗紅斑上有丘疹、抓痕及鱗屑，局部皮膚肥厚、表面粗糙，有不同程度的苔蘚樣變，色素沉著或色素減退。自覺亦有明顯瘙癢，常呈陣發(fā)性。病情時輕時重，延續(xù)數(shù)月或更久。47484.幾種特殊類型的濕疹：（1）手部濕疹：（2）乳房濕疹：（3）外陰、陰囊和肛門濕疹：（4）錢幣狀濕疹：（5）嬰兒濕疹：（6）靜脈曲張性濕疹：49（1）手部濕疹：手部接觸外界各種刺激的機會較多，故濕疹發(fā)病率高，但一般很難確定確切病因。多數(shù)起病緩慢，表現(xiàn)為手背、手指等處的干燥暗紅斑，局部浸潤肥厚，邊緣較清楚，冬季常形成裂隙。除特應性素質(zhì)外，某些患者發(fā)病還可能與職業(yè)、情緒等因素有關。

5051（2）乳房濕疹：多見于哺乳期女性。表現(xiàn)為乳頭、乳暈、乳房暗紅斑，其上有丘疹和丘皰疹，邊界不清楚，可伴糜爛、滲出和裂隙；可單側或對稱發(fā)??；瘙癢明顯，發(fā)生裂隙時可出現(xiàn)疼痛。僅發(fā)生于乳頭部位者稱為乳頭濕疹。52（3）外陰、陰囊和肛門濕疹：局部瘙癢劇烈，常因過度搔抓、熱水燙洗而呈紅腫、滲出、糜爛，長期反復發(fā)作可慢性化，表現(xiàn)為局部皮膚苔蘚樣變。5354（4）錢幣狀濕疹：好發(fā)于四肢。皮損為密集小丘疹和丘皰疹融合成的圓形或類圓形的錢幣狀斑片，境界清楚，直徑1～3cm大??；急性期潮紅、滲出明顯，慢性期皮損肥厚、色素增加，表面覆有干燥鱗屑，自覺瘙癢劇烈。

5556（5）嬰兒濕疹（infantileeczema）：俗稱“奶癬”，是發(fā)生在嬰兒頭面部的一種急性或亞急性濕疹。好發(fā)于2～3個月嬰兒的面頰、額部、眉間和頭部，嚴重時軀干四肢也可累及。

57初發(fā)皮損為對稱性分布的紅斑，后其上逐漸出現(xiàn)丘疹、丘皰疹、水皰，常因搔抓、摩擦導致水皰破損，形成滲出性糜爛面，水皰干涸后可形成黃色痂皮。自覺劇烈瘙癢。如繼發(fā)感染可出現(xiàn)膿皰和膿痂，可伴有局部淋巴結腫大和發(fā)熱等全身癥狀。5859（6）靜脈曲張性濕疹：又稱郁積性皮炎（stasisdermatisis），是靜脈曲張綜合征中常見的臨床表現(xiàn)之一。

多累及下肢靜脈高壓患者，特別是已引起下肢靜脈曲張者。

60發(fā)病可急可緩，急性者多由深靜脈血栓性靜脈炎引起，多累及中老年女性，表現(xiàn)為下肢迅速腫脹、潮紅、發(fā)熱，淺靜脈曲張并出現(xiàn)濕疹樣皮損。發(fā)病緩慢者開始表現(xiàn)為小腿下1／3輕度水腫，脛前及兩踝附近出現(xiàn)暗褐色色素沉著及斑疹（含鐵血黃素沉積）；6162繼發(fā)濕疹樣改變可出現(xiàn)急性（如水皰、滲液、糜爛及結痂）或慢性皮損（如干燥、脫屑、苔蘚樣變）；由于內(nèi)踝等處皮下組織較薄，病程較長者可因外傷或感染而形成不易愈合的潰瘍。6364三、診斷和鑒別診斷根據(jù)急性期多形性、對稱性皮損，有滲出傾向、瘙癢劇烈等特征，慢性期苔蘚樣變皮損等特征，本病一般不難診斷。急性濕疹應與急性接觸性皮炎鑒別，慢性濕疹應與慢性單純性苔蘚鑒別，手足濕疹應與手足癬鑒別。65表14-4急性濕疹與接觸性皮炎的鑒別急性濕疹急性接觸性皮炎病因復雜，多屬內(nèi)因，不易查清多屬外因，有接觸史好發(fā)部位任何部位主要在接觸部位皮損特點多形性，對稱，無大皰及壞死，炎癥較輕單一形態(tài)，可有大皰及壞死，炎癥較重皮損境界不清楚清楚自覺表現(xiàn)瘙癢，一般不痛瘙癢、灼熱或疼痛病程較長，易復發(fā)較短，去除病因后迅速自愈，不接觸不復發(fā)斑貼試驗常陰性多陽性66表14-5慢性濕疹與慢性單純性苔蘚的鑒別慢性濕疹慢性單純性苔蘚病史由急性濕疹發(fā)展而來，有反復發(fā)作的亞急性史，急性期先有皮損后有癢感多先有癢感，搔抓后出現(xiàn)皮損病因各種內(nèi)外因素神經(jīng)精神因素為主好發(fā)部位任何部位頸項、肘膝關節(jié)伸側、腰骶部皮損特點圓錐狀，米粒