重點傳染病防治知識：第31講

第五節(jié)

抗寄生蟲藥物的合理應(yīng)用

感染科周惠娟上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)容提要

寄生蟲病是世界上分布廣、種類多、危害嚴(yán)重的一類疾病。

寄生蟲分原蟲與蠕蟲兩大類。感染途徑經(jīng)口感染，如食入被感染性蛔蟲卵或阿米巴包囊污染的水或食物后，可感染蛔蟲病或阿米巴?。煌ㄟ^吸血的媒介昆蟲傳播，如被感染瘧原蟲的按蚊叮咬后可患瘧疾；經(jīng)皮膚感染，如鉤蟲的絲狀蚴可直接鉆入寄主皮膚而使之感染；經(jīng)胎盤感染，如先天性瘧疾、先天性弓形蟲病等；經(jīng)呼吸道感染，如原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎系經(jīng)鼻腔粘膜感染；其他方式，如輸血可感染瘧原蟲等。

以下就我國常見寄生蟲病的抗寄生蟲治療作一簡單介紹。一、原蟲感染

常見的原蟲感染包括阿米巴病、瘧疾、黑熱病、弓形蟲病、孢子蟲病以及賈滴蟲病等。（一）阿米巴病

阿米巴病(amebiasis)是溶組織內(nèi)阿米巴引起的疾病,分為阿米巴腸病（intestinalamebiasis）和腸外阿米巴?。╡xtraintestinalamebiasis）。

溶組織內(nèi)阿米巴侵入腸道，造成結(jié)腸潰瘍與炎性損傷，引起從慢性輕度腹瀉到暴發(fā)性痢疾等各種類型的阿米巴腸病。病原體由腸道經(jīng)血流侵入肝臟（亦可經(jīng)局部直接蔓延）、肺及腦等腸外組織，則產(chǎn)生相應(yīng)臟器的阿米巴病，最常見者為阿米巴肝膿腫。臨床分型

典型的阿米巴腸病起病較慢，中毒癥狀較輕，并有反復(fù)發(fā)作傾向，有果醬樣大便時診斷不難。但確診有賴于糞便或組織中找到病原體。診斷藥物治療

大多數(shù)抗阿米巴藥物不能對所有部位的病原均有殺滅作用。組織內(nèi)殺阿米巴藥：對侵入組織的阿米巴有殺滅作用，如依米丁、去氫依米丁、氯喹、四環(huán)素等；腸內(nèi)抗阿米巴藥：對腸腔內(nèi)阿米巴有作用，如雙碘喹啉、泛喹酮（安痢平）、巴龍霉素、二氯尼特等。

以甲硝唑為代表的硝基咪唑類藥物對腸內(nèi)、外病變均有作用。聯(lián)合用藥

對所有致病株感染者，即便無癥狀，均應(yīng)治療。為取得最佳療效，可聯(lián)合用藥。輕型阿米巴腸病和慢性阿米巴腸病時甲硝唑、二氯尼特、雙碘喹啉、巴龍霉素、泛喹酮、四環(huán)素等均可選用，尋找和去除轉(zhuǎn)成慢性的原因。

急性阿米巴腸病原則上采用組織內(nèi)殺阿米巴藥物，同時加用腔內(nèi)殺蟲劑，療程結(jié)束后隨訪糞便檢查，每月1次，連續(xù)3次，以確定是否清除病原，必要時應(yīng)予復(fù)治。

嚴(yán)重的阿米巴痢疾患者和暴發(fā)性阿米巴腸病可靜脈內(nèi)應(yīng)用甲硝唑，也可選用依米丁或去氫依米丁，合并抗生素治療。（二）瘧疾

瘧原蟲為單細(xì)胞病原體，有4種：間日瘧原蟲、卵圓瘧原蟲、惡性瘧原蟲和三日瘧原蟲，能感染人進(jìn)入紅細(xì)胞而致發(fā)病。傳播途徑

瘧疾的傳播為受染雌性按蚊叮咬，輸入含瘧原蟲血，或用注射過瘧疾病人的針注射所致。臨床表現(xiàn)

間日瘧和卵圓瘧，發(fā)作開始為突然寒戰(zhàn)發(fā)抖，隨即反復(fù)發(fā)熱，出汗。為期一周形成間歇性發(fā)作的典型模式。當(dāng)有周期性寒冷和發(fā)熱發(fā)作者而又無明顯的原因，醫(yī)生應(yīng)懷疑瘧疾。若此人病前一年內(nèi)到過瘧疾流行區(qū)和脾腫大，則更應(yīng)懷疑。診斷與治療

檢查出血中瘧原蟲則確定診斷。血中瘧原蟲數(shù)量隨時有變化，故診斷需一份以上血標(biāo)本。實驗室應(yīng)報告所檢標(biāo)本中瘧原蟲種類，以便依其作出治療，并發(fā)癥處理和預(yù)后。主要的抗瘧疾藥物

包括氯喹、奎寧、青蒿素、青蒿琥酯、伯氨喹、哌萘啶等。氯喹

對血內(nèi)各種瘧原蟲無性體具較強(qiáng)的殺滅作用，干擾原蟲的核酸代謝，能有效地控制瘧疾的癥狀，是控制臨床發(fā)作的最常用和最有效的藥物。

常用的制劑為雙磷酸氯喹(含基質(zhì)60%)，首劑1g，第2、3日各0.75g。氯喹的不良反應(yīng)有食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛等。少數(shù)患者可出現(xiàn)精神癥狀，停藥后可自行好轉(zhuǎn)?？鼘?/p>

其抗瘧機(jī)制與氯喹相似?？鼘幆熜Р患奥揉?，其吸收排泄快，維持時間短，目前主要用于耐氯喹的瘧原蟲感染。常用者為其硫酸鹽(每片0.3g)或雙硫酸鹽(每片0.12g)。后者的劑量為第一日0.48g，一日3次；第二日0.36g，一日3次，連用7日。亦有采用0.48g，一日3次，連用4日。

奎寧的副作用有耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐等。少數(shù)患者可出現(xiàn)視力減退、紫癜等。孕婦及視神經(jīng)乳頭炎、有溶血現(xiàn)象、對奎寧過敏者忌用。

青蒿素

對各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性體均有作用，其作用機(jī)制可能是抑制原蟲蛋白合成。原蟲血癥于48小時內(nèi)可被清除，故可迅速改善間日瘧和惡性瘧者的癥狀。

常用青蒿素衍生物有雙氫青蒿素，有片劑與栓劑，每片20mg口服吸收良好，每次口服60mg每日一次，首劑量加倍，總劑量480mg（7日療法）。青蒿琥酯

青蒿琥酯主要作用于瘧原蟲紅內(nèi)期無性體，是目前唯一能制成水溶性制劑的青蒿素有效衍生物。用于各種瘧疾，尤其是多重抗藥性惡性瘧的治療；是治療重癥瘧疾的首選藥。具有速效、高效、低毒以及多途徑給藥的特點。

青蒿琥酯

口服首劑100mg，第2日起每日2次，每次50mg，連服5日。靜脈注射首次60mg，4、24、48小時各重復(fù)注射1次，危重者首次劑量可加至120mg，3日為一療程，總劑量為240～300mg。

靜脈注射時，臨用前加入所附的5%碳酸氫鈉注射液0.6ml，振搖2分鐘，待完全溶解后，加入5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液5.4ml稀釋，使每毫升溶液含青蒿琥酯10mg，緩慢靜注。伯氨喹

是8-氨基喹啉類衍生物，用于間日瘧的抗復(fù)發(fā)治療。間日瘧治療一線藥物包括有氯喹、磷酸伯氨喹（簡稱伯氨喹），咯萘啶可用于一線藥物治療失敗的病例。

用藥方案如下：氯喹加伯氨喹八日療法。氯喹口服總劑量1200mg基質(zhì)，第1天600mg，頓服或分2次服，每次300mg；第2、3天各服1次,每次300mg；伯氨喹，口服總劑量180mg基質(zhì)。從服用氯喹的第1天起，同時服用伯氨喹，每天1次,每次22.5mg,連服8天。以上療法也可用于卵形瘧和三日瘧的治療。

治療依瘧疾類型及其受染地區(qū)是否有耐氯喹株而定。在有耐氯喹蟲株地區(qū)的惡性瘧急性發(fā)作，應(yīng)服奎寧或奎尼丁靜脈注射。

惡性瘧的治療一線藥物包括蒿甲醚、青蒿琥酯、雙氫青蒿素、咯萘啶；二線藥物包括以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥，包括雙氫青蒿素哌喹片、青蒿琥酯片加阿莫地喹片、復(fù)方磷酸萘酚喹片、復(fù)方青蒿素片。多主張聯(lián)合治療。預(yù)防用藥

居留瘧疾疫區(qū)期間應(yīng)用藥物預(yù)防。來疫區(qū)前一周就開始用藥，停留期仍繼續(xù)，離開疫區(qū)后一個月也要繼續(xù)應(yīng)用。氯喹為最常用的藥，然而，世界上許多地區(qū)已有耐氯喹的惡性瘧蟲株。其他藥物有甲氟喹和多西環(huán)素。

多西環(huán)素不能用于8歲以下兒童和孕婦。沒有絕對有效的預(yù)防藥。在疫區(qū)的旅游者一旦發(fā)熱，就應(yīng)立即找醫(yī)生檢查。在就醫(yī)前，可自服乙胺嘧啶-磺胺多辛（周效磺胺）復(fù)合藥有效。（三）黑熱病(kalaazar)

黑熱病又名內(nèi)臟利什曼病(visceralleishmaniasis)，是由杜氏利什曼原蟲(leishmaniadonovania)引起，經(jīng)白蛉傳播的地方性寄生蟲病。

臨床特征為長期不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、進(jìn)行性脾肝腫大和全血細(xì)胞減少癥等。主要臨床表現(xiàn)為長期發(fā)熱，脾、肝和淋巴結(jié)腫大。

骨髓利什曼原蟲的檢出是確診的依據(jù)，血清免疫學(xué)檢查有輔助診斷價值。治療

銻劑是傳統(tǒng)治療黑熱病的首選藥物，具有療效迅速顯著、療程短、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。國外對銻劑無效、過敏或并發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥者多用噴他脒(pentamidine)。對上述兩藥均無效者或可試用：1、兩性霉素B：劑量自0.1mg/kg開始，逐漸遞增至0.5mg/kg，每日或間日1次，溶于5%葡萄糖液中緩慢靜滴，總劑量成人為1.5～2.0g。為減輕毒性反應(yīng)可并用小量腎上腺皮質(zhì)激素。2、兩性霉素B脂質(zhì)體可以減輕毒性。

目前兩性霉素B與兩性霉素B脂質(zhì)體逐漸成為首選抗利什曼原蟲藥物。（四）弓形蟲病

弓形蟲病(Toxoplasmosis)又稱弓形體病，是由剛地弓形蟲(Toxoplasmagondii)所致的一種多途徑感染，多組織損傷，引起臨床多癥狀表現(xiàn)的全球性人畜共患寄生蟲病。

弓形蟲是寄生在細(xì)胞內(nèi)的原蟲，其滋養(yǎng)體呈弓形或新月形，最初是在剛地鼠的單核細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，因此命名為剛地弓形蟲。

免疫功能正常的人感染弓形蟲后，多表現(xiàn)為隱性感染，但是免疫功能低下患者，特別是獲得性免疫缺陷綜合征患者，弓形蟲感染常引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，甚至全身播散性感染。先天性弓形蟲感染還是致胎兒畸形和死亡的重要原因。治療

公認(rèn)用于治療弓形蟲病的藥物：磺胺嘧啶、乙胺嘧啶、磺胺二甲嘧啶、SMZ/TMP和克林霉素。這些藥物阻斷葉酸代謝，抑制速殖子增殖，對速殖子有效，但不能殺滅速殖子，對包囊無效。

絕大多數(shù)免疫功能正常者的弓形蟲感染是無癥狀的隱性感染或自限性疾病，無需治療。當(dāng)全身癥狀重，持續(xù)時間久或累及重要臟器時需要治療。實驗室和輸血引起的急性感染，因病情嚴(yán)重也需要治療。治療方案

乙胺嘧啶負(fù)荷量2mg/（kg·d）×2日，以25～50mg/d維持，聯(lián)合磺胺嘧啶100mg/（kg·d）(最大劑量4～8g/d，分四次口服)，為減少血液系統(tǒng)不良反應(yīng)可合用甲酰四氫葉酸10～20mg/d，療程2～4周。不能耐受和磺胺過敏者可以選用克林霉素300mg每6小時一次，聯(lián)合乙胺嘧啶。

對于弓形蟲眼病，當(dāng)有進(jìn)行性視力減退的危險和青光眼時，需維持治療以防止復(fù)發(fā)。當(dāng)累及黃斑、視神經(jīng)和黃斑乳頭束時應(yīng)使用潑尼松80～120mg/d。阿奇霉素和阿托伐醌對弓形蟲有效，但僅限用于不能耐受標(biāo)準(zhǔn)治療方案的患者。

有研究表明阿奇霉素(900～1200mg/d)聯(lián)合乙胺嘧啶的復(fù)發(fā)率較高，且不良反應(yīng)常見。如患者對磺胺藥過敏或不能耐受，也可改用螺旋霉素與克林霉素聯(lián)合療法。（五）賈第蟲病

賈第蟲病是由藍(lán)氏賈第鞭毛蟲（Giardialambia，或Giardiaintestinalis，或Giardiaduodenalis）感染引起的疾病。

同阿米巴一樣，賈第蟲也有包囊和滋養(yǎng)體兩種形態(tài)，也是通過糞-口途徑傳播。由于其包囊能夠抵抗氯化消毒及臭氧消毒，能在冷地表水中存活數(shù)周至數(shù)月，因而成為水源性腹瀉爆發(fā)最常見的病原體之一。在衛(wèi)生條件差的地方，賈第蟲通過糞口途徑，在托兒所、家庭成員、菜場、辦公室和小型聚會中傳播。

患者的糞便可能是水樣、油膩樣或者惡臭便，一般沒有血便或者黏液便。病程一般超過7-10天，超過14天的則為慢性或者持續(xù)性腹瀉。這些病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良。治療

首選的治療藥物為甲硝唑、替硝唑和葉基丙酮。次選藥物為阿的平，呋喃唑酮和阿苯達(dá)唑。

甲硝唑和葉基丙酮都是分次給藥的藥物，甲硝唑療程7天，有效率達(dá)80-95%，高于安慰劑及大多數(shù)老藥；葉基丙酮可用于兒童，0.5bid療程3天，有效率在兒童中達(dá)70%-85%，與甲硝唑相似，耐受性較好。

替硝唑是單次給藥的藥物，在該類藥物中治愈率最高。阿的平和呋喃唑酮雖然治愈率不低，但是有嚴(yán)重的副反應(yīng)。

對于患有賈第蟲病的孕婦來說，許多藥物需要避免使用，且若非必要，最好在分娩后或者在懷孕3月之后治療。對于嚴(yán)重者，可用腸道不吸收的巴龍霉素0.5tid治療5-10天，有效率可達(dá)60%-70%。在懷孕后期6個月，甲硝唑可能可以安全給藥。（六）隱孢子蟲等產(chǎn)孢子的

腸道寄生蟲

產(chǎn)孢子腸道寄生蟲（隱孢子蟲、環(huán)孢子蟲、等孢子蟲、微孢子蟲等）是根據(jù)