耳鼻咽喉-頭頸外科學：07 扁桃體腺樣體OSAHS

咽部解剖學腭扁桃體（palatetonsil）扁桃體窩（tonsillarregion）扁桃體隱窩（fossulaetonsillares）

扁桃體的動脈腭降動脈，上頜動脈的分支腭升動脈，為面動脈的分支面動脈扁桃體支咽升動脈扁桃體支舌背動脈，來自舌動脈分布于扁桃體下極。扁桃體的神經(jīng)腭部（palatum）軟腭腭肌Acutetonsillitis第一節(jié)急性腭扁桃體炎腭扁桃體的急性非特異性炎癥(acutetonsillitis)，常繼發(fā)于上呼吸道感染。多發(fā)于兒童和青年。概念病因乙型溶血性鏈球菌為主要致病菌。病毒感染混合感染病理急性卡他性扁桃體炎

（acutecatarrhaltonsillitis）急性濾泡性扁桃體炎

（acutefolliculartonsillitis）急性隱窩性扁桃體炎

（acutelacunartonsillitis）癥狀全身癥狀

高熱、頭痛等，小兒患者可因高熱引起抽搐。局部癥狀

劇烈咽痛，多伴有吞咽困難。下頜角淋巴結(jié)腫大等。檢查咽部粘膜急性充血。以扁桃體及腭弓明顯。化膿性扁桃體炎時可見膿點或在隱窩口處有黃白色或灰白色點狀豆渣樣滲出物。表面?zhèn)文げ怀霰馓殷w范圍，易拭去。鑒別診斷咽白喉猩紅熱樊尚咽峽炎單核細胞增多癥性咽峽炎粒細胞缺乏癥性咽峽炎白血病性咽峽炎AcutecatarrhaltonsillitisAcutefolliculartonsillitisAcutelacunartonsillitis并發(fā)癥局部：蜂窩組織炎，扁桃體周圍膿腫，咽旁膿腫全身：風濕熱、心肌炎及腎炎等治療支持治療抗生素治療慢性扁桃體炎概念：慢性扁桃體炎（chronictonsillitis)多由急性扁桃體炎反復發(fā)作或因腭扁桃體隱窩引流不暢，窩內(nèi)細菌病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y。病理增生型：多見于兒童纖維型：多見于成人隱窩型：隱窩處大量脫落上皮細胞、淋巴細胞，細菌及白細胞聚集成膿栓或隱窩口疤痕粘連致內(nèi)容物不能排出，成為感染灶。Hyperplasiatype臨床表現(xiàn)（SYMPTOMS）常有急性扁桃體炎反復發(fā)作史發(fā)作時咽痛明顯，發(fā)作間期可有咽干刺激性咳嗽等小兒患者由于扁桃體肥大而出現(xiàn)睡眠時打鼾，吞咽或言語共鳴障礙。檢查扁桃體大小不定，成人扁桃體多已經(jīng)縮小，表面可見疤痕收縮，凹凸不平。隱窩口常有碎屑或化膿性物質(zhì)，擠壓腭弓時隱窩口可見黃白色干酪樣點狀物溢出。下頜角淋巴結(jié)腫大診斷及鑒別診斷病史及局部檢查征象：反復發(fā)作史是本病主要診斷依據(jù)扁桃體生理性肥大：多見于小兒和青少年。無自覺癥狀和反復發(fā)作史扁桃體角化癥：隱窩口上皮過度角化，出現(xiàn)白色尖形砂粒樣物，不易擦拭掉。扁桃體腫瘤：單側(cè)扁桃體腫大，伴有潰爛，組織病理學明確診斷。病灶病史：明確的因果關(guān)系實驗室檢查：血沉、抗O、心電圖等診斷試驗：治療手術(shù)切除(tonsillectomy)扁桃體切除術(shù)（TONSILLECTOMY）慢性扁桃體炎反復發(fā)作，或有并發(fā)扁桃體周膿腫史扁桃體過度肥大，影響睡眠呼吸吞咽及言語等病灶性扁桃體炎慢性扁桃體炎與鄰近組織器官病變有關(guān)聯(lián)時，如中耳炎，鼻竇炎、頜下淋巴結(jié)腫大等扁桃體角化癥及白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效扁桃體良性腫瘤手術(shù)禁忌證急性扁桃體炎發(fā)作時，宜在炎癥消退后2-3周手術(shù)造血系統(tǒng)疾病及有凝血機制障礙者患有嚴重全身性疾病，如活動性肺結(jié)核、風濕性心臟病、未經(jīng)控制的高血壓患者在脊髓灰質(zhì)炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或地區(qū)，及其他急性傳染病流行時，不易手術(shù)婦女月經(jīng)期和月經(jīng)前期、妊娠期等不易手術(shù)患者家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的發(fā)病率高，白細胞低者不易手術(shù)手術(shù)方法扁桃體剝離法(dissection)扁桃體擠切法(snare)手術(shù)方法-剝離法

切口要盡量靠近扁桃體，注意保護腭舌弓粘膜；分離扁桃體組織，一般從扁桃體上窩入路，因該處組織比較疏松，進入比較容易；必須首先找到扁桃體被膜，沿被膜分離，否則容易引起周圍組織損傷和大出血；切除扁桃體下極時，一般應包含三角皺襞組織，以避免復發(fā)；創(chuàng)面止血可采取結(jié)扎或縫扎的方法，一定要徹底。手術(shù)后處理術(shù)后體位：飲食：術(shù)后6小時進冷流質(zhì)，逐漸改為半流飲食注意出血創(chuàng)口白膜形成創(chuàng)面疼痛術(shù)后并發(fā)癥及處理原發(fā)性出血：術(shù)后24小時內(nèi)，術(shù)中止血不徹底或有殘留；咽部活動過多，咳嗽等繼發(fā)性出血：術(shù)后5-6天，白膜脫落，進食不慎擦傷創(chuàng)面?zhèn)诟腥痉尾扛腥鞠贅芋w肥大ADENOIDALHYPERTROPHY病因急慢性鼻咽炎反復發(fā)作多見于兒童臨床表現(xiàn)局部癥狀

鼻部癥狀：鼻塞有時伴有鼻竇炎，閉塞性鼻音

耳部癥狀：腺樣體肥大堵塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎癥狀。

咽、喉和下呼吸道癥狀：分泌物下流刺激所致全身癥狀：發(fā)育和營養(yǎng)狀態(tài)差，注意力不集中等與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征相關(guān)癥狀：睡眠時鼾聲過大和憋氣、張口呼吸多汗等ADENOIDHYPERTROPHYLateralneckfilmisaverygooddiagnostictoolforadenoidhypertrophy;evenbetterthanourscopeexam檢查腺樣體面容：張口呼吸致頜面部骨骼發(fā)育不良口咽部檢查：咽喉壁分泌物附著，常伴扁桃體肥大鼻咽鏡或內(nèi)窺鏡檢查鼻咽部觸診鼻咽部X線側(cè)位片和CT檢查治療TREATMENT腺樣體肥大并引起睡眠呼吸暫停者為最佳手術(shù)適應癥伴有反復發(fā)作或慢性滲出性中耳炎和鼻竇炎者手術(shù)方法傳統(tǒng)方法：腺樣體刮除術(shù)目前鼻內(nèi)窺鏡直視下腺樣體切割器手術(shù)射頻治療第二節(jié)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征概念阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS)是指睡眠時上氣道反復發(fā)生塌陷、阻塞引起的睡眠時呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀。病因上氣道(upperairway)解剖結(jié)構(gòu)異常導致氣道不同程度的狹窄。上氣道擴張肌肌張力異常呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常某些全身因素及疾病也可通過影響上述三種因素而誘發(fā)本病，如肥胖、妊娠期、更年期、甲狀腺功能低下、糖尿病等。另外，遺傳因素可使OSAHS的發(fā)生幾率增加2~4倍，飲酒、安眠藥物等因素可加重OSAHS患者病情。上氣道OSAHS最終病變部位各種治療方法作用的靶器官上氣道耳鼻咽喉科在OSAHS的診治中占有重要位置

結(jié)構(gòu)異常與阻塞性SAHS

發(fā)病與結(jié)構(gòu)異常相關(guān)（塌陷、狹窄）上氣道阻塞平面結(jié)構(gòu)異常功能紊亂臨床癥狀鼻腔及鼻咽病變部位

鼻中隔偏曲鼻甲肥大鼻閥區(qū)狹窄腺樣體肥大鼻腔及鼻咽病理生理

鼻腔阻塞→鼻腔阻力增高→咽腔負壓增高→咽腔塌陷鼻腔氣流通過神經(jīng)反射興奮咽部開大肌張口呼吸導致頦舌肌作用減弱鼻腔及鼻咽病理作用

鼾聲的來源之一加重阻塞性睡眠呼吸暫?？谘什?/p>

軟腭組織松弛肥厚咽側(cè)壁組織松弛肥厚扁桃體肥大喉咽部

舌根淋巴組織增生咽側(cè)壁組織松弛肥厚（肌肉、脂肪、粘膜等）舌體肥大上下頜骨結(jié)構(gòu)異常上頜狹窄、后縮下頜狹窄、后縮氣道相對空間狹小軟組織阻塞病理生理睡眠呼吸暫停胸腔高負壓，反流性疾病、低血氧、高CO2、PH降低、微覺醒、心、腦等重要器官缺氧、血壓升高、紅細胞增高、血色素增高體內(nèi)化學感受器刺激中樞覺醒氣道內(nèi)負壓肌肉興奮性下降咽腔結(jié)構(gòu)小上氣道較大的氣流阻力高的咽壁順應性臨床表現(xiàn)—癥狀

睡眠中打鼾，隨年齡和體重的增加可逐漸加重，呈間歇性，有反復的呼吸停止現(xiàn)象，嚴重患者夜間有時或經(jīng)常憋醒，甚至不能平臥睡眠。白天嗜睡，程度不一，輕者表現(xiàn)為輕度困倦、乏力，對工作生活無明顯影響；重者在講話過程中、駕駛時出現(xiàn)入睡現(xiàn)象；患者入睡快，睡眠時間延長，睡眠后不能解乏?；颊呖捎谐科鸷箢^痛、血壓升高。晨起后咽部明顯干燥、異物感?？捎杏洃浟ο陆怠⒆⒁饬Σ患?。部分重癥患者出現(xiàn)性功能減退，夜尿次數(shù)明顯增多，性格急噪。合并并發(fā)癥者可出現(xiàn)相應癥狀，如夜間心絞痛等。兒童患者除上述表現(xiàn)外，還有遺尿、學習成績下降，胸廓發(fā)育畸形、生長發(fā)育差等。臨床表現(xiàn)—體征

一般征象：較肥胖或明顯肥胖、頸圍較大，重癥患者有明顯嗜睡，在問診過程中出現(xiàn)反復瞌睡；部分患者有明顯的上、下頜骨發(fā)育不全。兒童患者一般發(fā)育較差，除頜面部發(fā)育異常外，還可見胸廓發(fā)育畸形。上氣道征象：口咽腔狹窄、扁桃體肥大、軟腭組織肥厚、懸雍垂過長肥厚等。有些病人還可發(fā)現(xiàn)其他可引起上氣道狹窄的因素，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體肥大、舌扁桃體肥大、舌根肥厚等。診斷多導睡眠監(jiān)測多導睡眠圖(polysomnogram,PSG)是診斷OSAHS的金標準，監(jiān)測指標包括下述項目：口鼻氣流監(jiān)測呼吸狀態(tài)，有無呼吸暫停及低通氣。血氧飽和度（SaO2）監(jiān)測與呼吸暫停相關(guān)的血氧飽和度(SaO2)變化，SaO2是睡眠監(jiān)測的重要指標。胸腹呼吸運動監(jiān)測呼吸暫停時有無呼吸運動存在，據(jù)此判斷中樞性呼吸暫?；蜃枞院粑鼤和?。腦電圖、眼動電圖和頦下肌群肌電圖判定患者睡眠狀態(tài)、睡眠結(jié)構(gòu)并計算睡眠有效率，即總睡眠時間與總監(jiān)測記錄時間的比值。體位測定患者睡眠時的體位及體位與呼吸暫停的關(guān)系。脛前肌肌電圖用于鑒別不寧腿綜合征，該綜合征夜間反復規(guī)律的腿動可引起多次睡眠覺醒，導致嗜睡。診斷標準：PSG檢查每夜7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5。分度指標輕度中度重度

AHI5－1515－3030以上SaO2（%）85－9065－85<65SaO2（%）5-1011-2526<90占監(jiān)測總時間的百分比

定位診斷及病因分析纖維鼻咽喉鏡輔以Müller’s檢查法可觀察上氣道各部位截面積、引起氣道狹窄的結(jié)構(gòu)性原因。上氣道持續(xù)壓力測定，頭顱X線測量拍攝定位頭顱側(cè)位片，主要用于評估骨性氣道狹窄。頭顱CT、MRI可拍攝上氣道各平面的三維結(jié)構(gòu)治療根據(jù)患者主要病因、病情及全身狀況，可選擇不同的治療方法。一般治療及保健措施減肥、戒酒、建立側(cè)臥位睡眠習慣。內(nèi)科治療持續(xù)正壓通氣治療是目前應用較為廣泛并有效的方法之一。原理是通過一定壓力的機械通氣，保證OSAHS患者睡眠時呼吸道通暢，其工作壓力范圍為4~20cmH2O，對接受CPAP治療的患者需要測定最低有效治療壓力并設(shè)定之，如果壓力過低則達不到治療目的，并且有可能發(fā)生危險，而壓力過高則患者不易耐受應用口器治療

即睡眠時配戴特定口內(nèi)裝置，將下頜向前拉伸，借以使舌根前移，以擴大舌根后氣道。主要適應用以舌根后氣道阻塞為主、病情較輕的患者。長期配戴有引起顳下頜關(guān)節(jié)綜合征的危險。OSAHS外科治療

目標：治療到治愈上氣道各平面狹窄聯(lián)合治療（上氣道重建手術(shù)）綜合治療OSAHS外科治療

主要工作：預測手術(shù)療效提高手術(shù)有效率降低術(shù)中及圍手術(shù)期風險減低術(shù)后合并癥發(fā)生率減輕手術(shù)創(chuàng)傷及痛苦降低住院時間預測手術(shù)療效綜合預測病史臨床檢查PSG阻塞平面定位OSAHS外科治療

阻塞平面定位纖維鼻咽喉鏡檢查及測量OSAHS外科治療

頭顱X-ray測量阻塞平面定位OSAHS外科治療

上氣道持續(xù)測壓阻塞平面定位OSAHS外科治療

傳統(tǒng)腭咽成形術(shù)存在的問題

有限的療效部分患者術(shù)后出現(xiàn)腭咽關(guān)閉不全，咽腔瘢痕狹窄及誤咽等合并癥使手術(shù)的廣泛應用受到限制UPPP手術(shù)改良的方向

強調(diào)咽壁塌陷中起重要作用的結(jié)構(gòu)的切除（腭帆間隙脂肪）咽腔重要結(jié)構(gòu)的保護減少手術(shù)合并癥（懸雍垂、肌肉）舌根后間隙阻塞的手術(shù)

1期手術(shù)舌骨懸吊頦成形射頻消融2期手術(shù)雙頜前徙舌中線部分切除鼻腔阻塞

CPAP治療前氣道半阻塞問題的手術(shù)干預

喉咽及聲門阻塞

CPAP治療前氣道半阻塞問題的手術(shù)干預

術(shù)中及圍手術(shù)期風險的防范

氣道阻塞、窒息麻醉未完全清醒氣道肌張力未完全恢復術(shù)中長時間壓迫舌體造成的腫脹術(shù)中高血氧飽和度對呼吸中樞的麻醉作用引起上氣道阻塞術(shù)區(qū)出血、咽部凝血塊停留心律失常

心律失常病史手術(shù)負荷、失血等加重心肌缺氧心臟病患者術(shù)中及術(shù)后需心電監(jiān)測心肌梗塞

術(shù)前多有冠心病或頻發(fā)心絞痛術(shù)中心率過快、失血加重心肌缺血而誘發(fā)合并冠心病的患者術(shù)中應注意控制心率、盡量減少出血、并進行心電監(jiān)測遠期療效問題及手術(shù)后的CPAP治療

影響遠期療效的因素及預防遠期療效的時間判定影響遠期療效的因素及預防手術(shù)療效評定隨訪時間：近期隨訪時間最少6個月，長期最少1年療效評定依據(jù)：治愈--術(shù)后AHI<5次/小時顯效--術(shù)后AHI<20次/小時要考慮主觀癥狀的改善和低氧血癥的變化手術(shù)后CPAP應用的意義、目的

提高呼吸中樞的敏感性氣道重建、擴張咽腔瘢痕、建立正常的上氣道氣流動力結(jié)構(gòu)兒童SDB

患病率：單純打鼾3~12%，OSAHS1~10%（AmFamPhysician.2004;65:1147~54)睡眠呼吸障礙（SDB）11%（pediatrics2002)及時治療