休克的診斷與處理

休克診療與處理1休克的診斷與處理1/52

休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強(qiáng)烈致病原因作用于機(jī)體，使循環(huán)功效急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至主要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙全身危重病理過程。

2休克的診斷與處理2/52

休克是一急性綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量降低，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，造成主要生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。休克是臨床常見急性危急重癥。3休克的診斷與處理3/52休克臨床表現(xiàn)發(fā)病過程分期

休克早期（微循環(huán)缺血缺氧期）休克中期（微循環(huán)瘀血缺氧期）休克晚期（微循環(huán)衰竭期）4休克的診斷與處理4/52休克臨床表現(xiàn)休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識(shí)尚清，但焦慮煩躁，精神擔(dān)心，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加緊，呼吸頻率增加，脈細(xì)速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量降低。（一旦血壓降低往往已非早期）此時(shí)開始針對(duì)休克治療,多能收到良好效果.5休克的診斷與處理5/52休克臨床表現(xiàn)休克中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，血壓低于80mmHg,或測不出，脈壓小于20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識(shí)由清楚轉(zhuǎn)為含糊，亦提醒休克進(jìn)入中期;亦可謂是休克經(jīng)典表現(xiàn)期,此時(shí)臨床給于緊急循環(huán)功效支持,快速恢復(fù)組織灌注和維持器官功效,病人有恢復(fù)可能。6休克的診斷與處理6/52休克臨床表現(xiàn)休克晚期表現(xiàn)：DIC和多器官功效衰竭1、DIC2、急性腎功效衰竭3、急性心功效衰竭4、急性呼吸衰竭5、其它表現(xiàn)：腦＼消化道＼肝7休克的診斷與處理7/52休克分類低血容量性休克(失血、失液、燒傷)感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克8休克的診斷與處理8/52休克治療標(biāo)準(zhǔn)

休克原因各種多樣，但有共同治療標(biāo)準(zhǔn)，一旦發(fā)覺患者處于休克狀態(tài)時(shí)，應(yīng)馬上采取以下辦法：1.置患者于平臥位，充分供氧，保持平靜，保暖，如有疼痛而診療已明確者，及時(shí)鎮(zhèn)痛，強(qiáng)調(diào)就地?fù)尵?。如必須搬?dòng)，動(dòng)作要輕，并親密觀察病情改變。9休克的診斷與處理9/5210休克的診斷與處理10/52休克治療標(biāo)準(zhǔn)

2.馬上建立靜脈輸液路徑，確保補(bǔ)液及給藥。在輸液前，取血標(biāo)本配血，以及進(jìn)行必要生化檢驗(yàn)、培養(yǎng)等。

11休克的診斷與處理11/52休克治療標(biāo)準(zhǔn)

3.查明休克病因，針對(duì)病因治療

在5～10分鐘之內(nèi)搜集病史，進(jìn)行體格檢驗(yàn)和必要特殊檢驗(yàn)(如心電圖等)，盡快作出休克病因診療很主要，有些病因必需加以控制，不然無法控制休克。比如內(nèi)臟破裂大出血所致休克，必須及時(shí)手術(shù)，控制出血12休克的診斷與處理12/52休克治療標(biāo)準(zhǔn)

4.親密觀察病情改變，建立必要監(jiān)測項(xiàng)目，以指導(dǎo)各項(xiàng)治療辦法及評(píng)價(jià)療效。

(1)普通觀察：①神志改變②皮膚蒼白，濕冷③體溫改變。④脈搏細(xì)弱而快速⑤呼吸快慢和深淺以及呼吸困難程度⑥頸靜脈及外周靜脈萎陷⑦尿量測定13休克的診斷與處理13/52休克治療標(biāo)準(zhǔn)

(2)血壓監(jiān)測

(3)中心靜脈壓(ap)監(jiān)測

(4)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)監(jiān)測

(5)心電圖監(jiān)測

(6)電解質(zhì)平衡、酸堿平衡和血?dú)獗O(jiān)測14休克的診斷與處理14/52低血容量性休克

低血容量性休克是體內(nèi)或血管內(nèi)大量丟失血液、血漿或體液，引發(fā)有效血容量急劇降低所致血壓降低和微循環(huán)障礙。如嚴(yán)重腹瀉、猛烈嘔吐、大量排尿或廣泛燒傷時(shí)大量丟失水、鹽或血漿；食管靜脈曲張破裂、胃腸道潰瘍引發(fā)大量內(nèi)出血；肌肉挫傷、骨折、肝脾破裂引發(fā)創(chuàng)傷性休克及大面積燒傷所致血漿外滲均屬低血容量性休克。15休克的診斷與處理15/52低血容量性休克臨床表現(xiàn)1.頭暈，面色蒼白，出冷汗，肢端濕冷；2.煩躁不安或表情冷淡，嚴(yán)重者昏厥，甚至昏迷；3.脈搏細(xì)速，血壓下降，呼吸急促，發(fā)紺；4.尿少，甚至無尿。

16休克的診斷與處理16/52低血容量性休克治療標(biāo)準(zhǔn)1.快速補(bǔ)充血容量；2.升壓藥品；3.病因治療：即快速查明原因，阻止繼續(xù)出血或失液。17休克的診斷與處理17/52低血容量性休克用藥標(biāo)準(zhǔn)1.低血容量休克治療首要辦法是快速補(bǔ)充血容量，因而短期內(nèi)快速輸入生理鹽水、右旋糖酐、全血或血漿、白蛋白以維持有效回心血量；2.在補(bǔ)充血容量同時(shí)給予止血藥品并快速止血或預(yù)防繼續(xù)失液；3.補(bǔ)足血容量后血壓仍低時(shí)可使用升壓藥品如多巴胺；4.藥品止血或糾正失液無效時(shí)應(yīng)在補(bǔ)充血容量同時(shí)盡快手術(shù)治療；5.補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素。

18休克的診斷與處理18/52感染性休克

感染性休克(septicshock)，亦稱膿毒性休克是外科多見和治療較困難一類休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染急性器官功效損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)燒、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、神志改變以及白細(xì)胞增高等。實(shí)質(zhì)是病原微生物侵入機(jī)體造成炎性介質(zhì)大量釋放而引發(fā)全身效應(yīng)。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功效衰竭時(shí)，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。19休克的診斷與處理19/52感染性休克臨床表現(xiàn)早期：多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情擔(dān)心，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，肢端濕冷，但也有少數(shù)患者表現(xiàn)為皮膚暖和，即高排低阻型休克（暖休克）?？捎袗盒?、嘔吐。尿量降低。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。20休克的診斷與處理20/52感染性休克臨床表現(xiàn)中期：患者煩躁或意識(shí)不清。呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降，收縮壓降低至10.6kPa（80mmHg）以下；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚濕冷、此紺，常顯著發(fā)花。尿量更少、甚或無尿。

21休克的診斷與處理21/52感染性休克臨床表現(xiàn)晚期：晚期可出現(xiàn)DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）和主要臟器功效衰竭等。1、DIC：常有頑固性低血壓和廣泛出血（皮膚、粘膜和/或內(nèi)臟、腔道出血）。2、多臟器功效衰竭：①急性腎功效衰竭一尿量顯著降低或無尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和血鉀增高。②急性心功效不全一患者常有呼吸突然增快、紫紺。心率加緊、心音低鈍，可有奔馬律、心律失常。若患者心率不快或相對(duì)緩脈，但出現(xiàn)面色昏暗、肢端紫紺，亦為心功效不全之兆。中心靜脈壓升高提醒右心排血功效降低或血容量過多、肺循環(huán)阻力增高；肺動(dòng)脈楔壓升高提醒左心排血功效不全。心電圖可示心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺血、心律失常和傳導(dǎo)阻滯等改變。

22休克的診斷與處理22/52感染性休克晚期：③急性肺功效衰竭（ARDS）—表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧亦不能使之緩解，無節(jié)律不整。肺底可聞細(xì)濕啰音或呼吸音減低。X線胸片攝片示散在小片狀浸潤陰暗，逐步擴(kuò)展、融合。血?dú)夥治鍪綪O<9.33kPa（70mmHg），重者<6.65kPa（50mmHg）。④腦功效障礙引發(fā)昏迷、一過性抽搐、肢體癱瘓，以及瞳孔、呼吸改變等。⑤其它—肝功效衰竭引發(fā)昏迷、黃疸等。胃腸道功效紊亂表現(xiàn)為腹脹、消化道出血等。23休克的診斷與處理23/52感染性休克治療標(biāo)準(zhǔn)感染性休克治療，包含早期液體復(fù)蘇，病原學(xué)診療和抗感染藥品治療，手術(shù)處理原發(fā)灶，對(duì)循環(huán)、呼吸等主要器官功效支持辦法，針對(duì)炎癥介質(zhì)抑制或調(diào)理治療。24休克的診斷與處理24/52感染性休克藥品治療1.補(bǔ)充血容量2.控制感染在病原菌未明確前，可依據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測最可能致病菌，選取強(qiáng)力、抗菌譜廣殺菌劑進(jìn)行治療，在分離得病菌后，宜按藥品試驗(yàn)結(jié)果選取藥品。劑量宜較大，首次給沖擊量，由靜脈滴入或遲緩?fù)谱?。為更加好地控制感染，宜?lián)適用藥，但普通二聯(lián)已足?？煽紤]選取第三代或第四代頭孢菌素，加用甲硝唑或替硝唑，也可加用青霉素或廣譜青霉素。25休克的診斷與處理25/52感染性休克藥品治療3.糾正酸堿失衡感染性休克時(shí)常伴有嚴(yán)重酸中毒，而且發(fā)生較早，須及時(shí)糾正。緩沖堿主要起治標(biāo)作用，但血容量不足時(shí)，緩沖堿效能亦難以充分發(fā)揮。首選緩沖堿為5%碳酸氫鈉200ml，可在補(bǔ)充血容量同時(shí)從另一路靜脈滴注，1小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，依?jù)結(jié)果再?zèng)Q定是否需要追加用量。

26休克的診斷與處理26/52感染性休克藥品治療4.心血管藥品應(yīng)用α受體阻滯劑，酚妥拉明，其作用快而短，易于控制。心功效不全者宜與正性肌力藥品或升壓藥適用以防血壓驟降。β受體興奮劑，異丙腎上腺素，具強(qiáng)力β1和β2受體興奮作用，有加強(qiáng)心縮和加緊心率、加速傳導(dǎo)以及中樞等度擴(kuò)血管作用。多巴胺，為合含有興奮α、β和多巴胺受體等作用，主要興奮多巴胺受體，使內(nèi)臟血管擴(kuò)張，尤其使腎臟血流量增加、尿量增多。多巴胺為當(dāng)前應(yīng)用較多抗休克藥，對(duì)伴有心縮減弱、尿量降低而血容量已補(bǔ)足休克患者療效很好?？鼓憠A能藥，如阿托品、山莨菪堿,改進(jìn)微循環(huán)；阻斷M受體、維持細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP比值態(tài)勢；興奮呼吸中樞，解除支氣管痙攣、抑制腺體分泌、保持通氣良好；調(diào)整迷走神經(jīng)，較大劑量時(shí)可解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟抑制，使心率加速；抑制血小板和中性粒細(xì)胞凝聚等作用。

27休克的診斷與處理27/52感染性休克藥品治療5.皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素是促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生主要抑制體，可在全部層次上調(diào)整宿主防御反應(yīng)。6.營養(yǎng)支持，主要器官功效不全保護(hù)，被動(dòng)免疫等。

28休克的診斷與處理28/52感染性休克手術(shù)治療病因治療29休克的診斷與處理29/52心源性休克

心源性休克(cardiogenicshock)是心泵衰竭極期表現(xiàn)，因?yàn)樾呐K排血功效衰竭，不能維持其最低程度心輸出量，造成血壓下降，主要臟器和組織供血嚴(yán)重不足，引發(fā)全身性微循環(huán)功效障礙，從而出現(xiàn)一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及主要臟器損害為特征病理生理過程。30休克的診斷與處理30/52心源性休克病因心肌收縮力極度降低心室射血障礙心室充盈障礙混合型心臟直視手術(shù)后低排綜合征31休克的診斷與處理31/52心源性休克

心排量相對(duì)或絕對(duì)降低可造成休克原因：機(jī)制原因心室充盈機(jī)械性受阻或心房內(nèi)前負(fù)荷不足張力性氣胸、心臟壓塞、腫瘤或血凝塊心室排空受阻或后負(fù)荷增加肺栓塞,右室梗塞,移植瓣膜失靈心肌收縮功效不全心肌缺血,心肌梗死,心肌炎,藥品過多容量需求急性二尖瓣或主動(dòng)脈辦返流,室間隔破裂心律失常心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩32休克的診斷與處理32/52心源性休克臨床表現(xiàn)早期：因?yàn)闄C(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)兒茶酚胺大量分泌入血，交感神經(jīng)興奮性增高，患者常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼和精神擔(dān)心，但神志清醒、面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺、肢端濕冷，大汗、心率增快?？捎袗盒摹I吐，血壓正常甚至可輕度增高或稍低，但脈壓變小尿量稍減。

33休克的診斷與處理33/52心源性休克臨床表現(xiàn)中期：休克早期若不能及時(shí)糾正，則休克癥狀深入加重，患者表情冷淡，反應(yīng)遲鈍、意識(shí)含糊或欠清，全身軟弱無力，脈搏細(xì)速無力或未能捫及，心率常超出120次/min收縮壓<80mmHg(10.64kPa)。甚至測不出脈壓<20mmHg(2.67kPa)，面色蒼白發(fā)紺，皮膚濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)大理石樣改變尿量更少(<17ml/h)或無尿。

34休克的診斷與處理34/52心源性休克臨床表現(xiàn)晚期：可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官功效衰竭癥狀。前者可引發(fā)皮膚黏膜和內(nèi)臟廣泛出血；后者可表現(xiàn)為急性腎、肝和腦等主要臟器功效障礙或衰竭對(duì)應(yīng)癥狀。如急性腎功效衰竭可表現(xiàn)為少尿或尿閉，血中尿素氮肌酐進(jìn)行性增高，產(chǎn)生尿毒癥代謝性酸中毒等癥狀，尿比重固定，可出現(xiàn)蛋白尿和管型等。肺功效衰竭可表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和發(fā)紺，吸氧不能緩解癥狀，呼吸淺速而規(guī)則，雙肺底可聞及細(xì)啰音和呼吸音降低，產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征之征象。腦功效障礙和衰竭可引發(fā)昏迷、抽搐、肢體癱瘓、病理性神經(jīng)反射、瞳孔大小不等腦水腫和呼吸抑制等征象，肝功效衰竭可引發(fā)黃疸、肝功效損害和出血傾向，甚至昏迷。35休克的診斷與處理35/52心源性休克治療標(biāo)準(zhǔn)1.應(yīng)在嚴(yán)密血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下主動(dòng)開展各項(xiàng)搶救治療。2.糾正低血容量。3.合理應(yīng)用各種血管活性藥品和利尿劑。4.糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。5.建立有效機(jī)械輔助回圈。6.治療原發(fā)心臟病。36休克的診斷與處理36/52心源性休克用藥標(biāo)準(zhǔn)1.心源性休克病死率極高，治療難度大，各項(xiàng)搶救辦法應(yīng)在嚴(yán)密心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行，給藥路徑優(yōu)先考慮經(jīng)血管直接給藥以盡快取得療效。2.心源性休克治療用藥類型及劑量呈高度個(gè)體差異，應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)病變，臨床特點(diǎn)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)綜合制訂全方面治療方案，并隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。3.主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏與藥品治療相配合能提升搶救成功率。4.搶救時(shí)多利用用多巴胺舒血管作用進(jìn)行搶救。37休克的診斷與處理37/52心源性休克教授提醒心源性休克是各種嚴(yán)重心臟病最危險(xiǎn)或終末期表現(xiàn)方式，只有在高水準(zhǔn)醫(yī)療中心得到及時(shí)、正確治療才能使患者重獲生機(jī)。所以，心臟病人一旦發(fā)生相關(guān)癥狀應(yīng)及時(shí)送往醫(yī)院接收?？浦委?。平時(shí)主動(dòng)預(yù)防和治療基礎(chǔ)性心臟病能在一定程度上預(yù)防心原性休克發(fā)生，這一點(diǎn)是非常值得重視。

38休克的診斷與處理38/52過敏性休克過敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）是外界一些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏機(jī)體后，經(jīng)過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生一個(gè)強(qiáng)烈多臟器累及癥群。過敏性休克表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及路徑等而有很大差異。通常都突然發(fā)生且很猛烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?9休克的診斷與處理39/52過敏性休克臨床表現(xiàn)過敏性休克有兩大特點(diǎn)：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過敏相關(guān)癥狀。列述以下：

40休克的診斷與處理40/52過敏性休克

（一）皮膚粘膜表現(xiàn)往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)征兆，包含皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。（二）呼吸道阻塞癥狀是本癥最多見表現(xiàn)，也是最主要死因。因?yàn)闅獾浪[、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、紫紺、以致因窒息而死亡。41休克的診斷與處理41/52過敏性休克

（三）循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓快速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終造成心跳停頓。少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈硬化患者可并發(fā)心肌梗塞。（四）意識(shí)方面改變往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；伴隨腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失；還能夠發(fā)五筆型抽搐、肢體強(qiáng)直等。

42休克的診斷與處理42/52過敏性休克

（五）其它癥狀比較常見有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最終可出現(xiàn)大小便失禁。（六）若是因?yàn)槭尺^敏食物(魚,蝦子,螃蟹)或者被昆蟲叮咬引發(fā)皮膚過敏有時(shí)后會(huì)伴隨短時(shí)間失明狀態(tài)。

43休克的診斷與處理43/52過敏性休克應(yīng)急預(yù)案患者一旦發(fā)生藥品過敏性休克，馬上停藥，就地?fù)尵?，并快速匯報(bào)醫(yī)生，并按以下方法進(jìn)行：1、馬上平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1毫克，小兒酌減，注意保暖。2、給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，必要時(shí)配合施行氣管切開44休克的診斷與處理44/52過敏性休克應(yīng)急預(yù)案3、發(fā)生心臟驟停，馬上進(jìn)行心臟復(fù)蘇等搶救辦法。4、快速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。5、親密觀察患者意識(shí)，生命體征，尿量，及其它臨床改變。6、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)搶救過程。

45休克的診斷與處理45/52過敏性休克注意事項(xiàng)

1．詳細(xì)問詢病人用藥史、過敏史和家族過敏史。2．凡首次用藥，停藥3天后再用者，以及更換藥品批號(hào)，均須按常規(guī)做過敏試驗(yàn)。3．皮膚試驗(yàn)注入必須新鮮配制，皮試液濃度與注射劑量要準(zhǔn)確；溶媒、注射器及針頭應(yīng)固定使用。4．青霉素過敏試驗(yàn)或注射前均應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備工作（備好鹽酸腎上腺素和注射器等）。5．嚴(yán)密觀察病人，首次注射后須觀察30分鐘以防遲緩反應(yīng)發(fā)生。注意局部和全身反應(yīng)，傾聽病人主訴。6．試驗(yàn)結(jié)果陽性者禁止使用青霉素，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生