危重患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

關(guān)于危重患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛第1頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三概述無(wú)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜肝腎功能障礙患者的鎮(zhèn)靜意識(shí)障礙患者的鎮(zhèn)靜每日喚醒鎮(zhèn)靜策略第2頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三無(wú)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜目的是緩解患者緊張、焦慮狀態(tài)，防止躁動(dòng)及意外事件，保持良好睡眠按需給予單次劑量：咪達(dá)唑侖3～5mgIV

地西泮2.5～5mgPO第3頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)是減輕氣管插管對(duì)口咽及氣管的強(qiáng)烈刺激、保持機(jī)械通氣的有效性，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜要以有效的鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)。咪達(dá)唑侖深度鎮(zhèn)靜更可靠，但蘇醒時(shí)間長(zhǎng)（2.8～30h）。丙泊酚蘇醒和拔管更迅速(0.25～2.5h)、可靠,對(duì)于創(chuàng)傷患者易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足。勞拉西泮只需較小劑量即可達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，更易管理，但易產(chǎn)生過(guò)度鎮(zhèn)靜。第4頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肝腎功能障礙患者的鎮(zhèn)靜苯二氮卓類如咪達(dá)唑侖通過(guò)肝臟微粒體氧化酶氧化，腎臟排泄，肝腎功能不良者，藥物易蓄積，出現(xiàn)呼吸抑制及蘇醒延遲，因此，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間、大劑量應(yīng)用咪達(dá)唑侖。丙泊酚對(duì)于肝腎功能障礙患者是良好的選擇。丙泊酚對(duì)咪達(dá)唑侖和芬太尼有代謝抑制作用，使兩者清除半衰期顯著延長(zhǎng)。第5頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三意識(shí)障礙患者的鎮(zhèn)靜明確意識(shí)障礙的原因以控制躁動(dòng)為目的避免長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用可能使蘇醒延遲的鎮(zhèn)靜劑使用異丙酚鎮(zhèn)靜不以降低顱內(nèi)壓為目的，防止顱內(nèi)灌注壓下降密切觀察格拉斯哥昏迷評(píng)分以及瞳孔變化實(shí)施每日兩次喚醒計(jì)劃建議采用多種鎮(zhèn)靜劑加短效鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合治療，動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整藥物第6頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三每日喚醒鎮(zhèn)靜策略在適當(dāng)鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量，達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。每日上午停所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，直至患者完全清醒并作出指令性動(dòng)作（如抬高右手或閉眼）后，開(kāi)始進(jìn)行自主呼吸評(píng)判（SBT）、脫機(jī)實(shí)驗(yàn)和鍛煉。再次上呼吸機(jī)時(shí)，以停藥時(shí)鎮(zhèn)靜劑的1/2劑量開(kāi)始鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量直至患者達(dá)到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)。第7頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛指征減輕焦慮：監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、與親人分離、噪聲、疼痛、頻繁吸痰、傷口、侵入性操作等緩解疼痛：基礎(chǔ)疾病、傷口、引流管等提高對(duì)操作的耐受性：機(jī)械通氣、CRRT、抽血、換藥等降低基礎(chǔ)代謝其他指征：減輕痛苦記憶第8頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛療效評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估系統(tǒng)

1.Ramsay鎮(zhèn)靜深度評(píng)分

2.鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（Sedation-AgitationScale,SAS)）

3.運(yùn)動(dòng)反應(yīng)估價(jià)評(píng)分（MotorActivityAssessmentScale,MASS）

4.里士滿躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RichmondAgitation-SedationScale,RASS）第9頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Ramsay鎮(zhèn)靜深度評(píng)分

分值狀態(tài)臨床癥狀

1清醒

焦慮和易激惹，或不安，或兩者兼有

2清醒能合作，定位良好，平靜

3清醒只對(duì)指令應(yīng)答

4睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)較快

5睡眠反應(yīng)遲緩

6睡眠無(wú)反應(yīng)第10頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)最早提出應(yīng)用最廣泛分為6級(jí)維持患者2～4分鎮(zhèn)靜深度為宜評(píng)分系統(tǒng)略顯簡(jiǎn)單第11頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）

分值狀態(tài)臨床癥狀

1不能喚醒對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)或有輕微反應(yīng)，無(wú)法交流或?qū)χ噶顟?yīng)答

2非常鎮(zhèn)靜對(duì)身體的刺激能喚醒，但無(wú)法交流或?qū)χ噶顟?yīng)答，能自發(fā)移動(dòng)

3鎮(zhèn)靜能被呼喊或輕搖喚醒，但隨后又入睡，但能對(duì)簡(jiǎn)單指令應(yīng)答

4安靜合作安靜、易醒，能對(duì)指令應(yīng)答

5激惹緊張、中度激惹、試圖坐起，口頭提醒能使其平靜

6非常激惹盡管經(jīng)常口頭提醒仍不能平靜，咬氣管導(dǎo)管，需要固定患者肢體

7危險(xiǎn)激惹患者試圖拔出氣管導(dǎo)管或輸液管，攀越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，不停翻滾，對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)第12頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三SAS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)注重患者是否存在過(guò)激反應(yīng)。理想分值為4分，高于4分需加大鎮(zhèn)靜藥劑量，低于4分需減少劑量?！胺浅ｆ?zhèn)靜”與“激惹”狀態(tài)常出現(xiàn)交替現(xiàn)象，無(wú)刺激則“非常鎮(zhèn)靜”，輕微刺激則出現(xiàn)“激惹”，與鎮(zhèn)靜劑的選擇有關(guān)。因此，評(píng)價(jià)不同鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜效果時(shí)存在缺陷。第13頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三運(yùn)動(dòng)反應(yīng)估價(jià)評(píng)分（MAAS）分值狀態(tài)臨床癥狀

0無(wú)反應(yīng)對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)

1只對(duì)傷害性刺激有反應(yīng)對(duì)傷害性刺激開(kāi)眼或皺眉或轉(zhuǎn)頭向刺激方向或移動(dòng)肢體

2對(duì)喚名或觸摸有反應(yīng)開(kāi)眼或皺眉或轉(zhuǎn)頭向刺激方向或在大聲喚名或被觸摸時(shí)能移動(dòng)肢體

3安靜和合作無(wú)需外界刺激，患者能自發(fā)活動(dòng)與有目的的調(diào)整被單和衣服及能對(duì)指令應(yīng)答

4靜息和合作無(wú)需外界刺激，患者能自發(fā)活動(dòng)和尋找被單或?qū)Ч芑虿簧w被服和能對(duì)指令應(yīng)答

5激惹無(wú)需外界刺激，患者試圖坐起或?qū)⒅w移出床外和不能可靠的指令應(yīng)答

6非常激惹無(wú)需外界刺激，患者試圖拔出氣管導(dǎo)管或輸液管或不停翻滾或攻擊醫(yī)務(wù)人員或試圖攀越床欄和不能按指令平靜MAAS評(píng)分主要針對(duì)外科ICU患者特點(diǎn)，增加了患者的目的性運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià)。第14頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三里士滿躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分表（RASS）

評(píng)分命名描述

+4攻擊性明顯的攻擊性或暴力行為，對(duì)醫(yī)護(hù)人員有直接危險(xiǎn)

+3非常躁動(dòng)拔、拽各種插管，或?qū)︶t(yī)護(hù)人員有過(guò)激行為

+2躁動(dòng)頻繁的無(wú)目的動(dòng)作或人機(jī)對(duì)抗

+1不安焦慮或緊張但動(dòng)作無(wú)攻擊性或表現(xiàn)精力過(guò)剩

0警覺(jué)但安靜

-1嗜睡不完全警覺(jué)，但對(duì)呼喚有超過(guò)10秒持續(xù)清醒，能凝視

-2輕度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼

-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有一些活動(dòng)（但無(wú)眨眼）

-4深度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)但對(duì)軀體刺激有一些活動(dòng)

-5不易覺(jué)醒對(duì)呼喚或軀體刺激無(wú)反應(yīng)第15頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三實(shí)施方法觀察患者，是否警覺(jué)但安靜（評(píng)分為零）是否患者符合持續(xù)躁動(dòng)或興奮（使用上表中描述的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)+1～+4）如果患者不警覺(jué)，大聲呼喚患者名字和命令患者睜眼看講話者，必要時(shí)重復(fù)一次可促使患者繼續(xù)看講話者?；颊哂斜犙酆湍抗饨涣骺沙掷m(xù)超過(guò)10秒（評(píng)分-1）患者有睜眼和目光交流持續(xù)不超過(guò)10秒（評(píng)分-2）患者對(duì)呼喚有一些活動(dòng)，但沒(méi)有睜眼和目光交流（評(píng)分-3）如果患者對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)，搖肩膀觀察，如對(duì)搖肩膀等生理刺激仍無(wú)反應(yīng)則按壓胸骨患者對(duì)生理刺激有一些活動(dòng)（評(píng)分-4）患者對(duì)呼喚或生理刺激無(wú)反應(yīng)（評(píng)分-5）第16頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三里士滿評(píng)分評(píng)價(jià)基于患者運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)0分為理想鎮(zhèn)靜-5～-1分為鎮(zhèn)靜狀態(tài)

1～4分為激惹狀態(tài)較前三個(gè)評(píng)分系統(tǒng)更加客觀、細(xì)致第17頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三上述評(píng)分系統(tǒng)的缺陷主觀評(píng)價(jià)無(wú)法連續(xù)監(jiān)測(cè)反復(fù)評(píng)測(cè)增加護(hù)士工作量不適用于應(yīng)用肌松劑的患者第18頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex,BIS）有前途的客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥物的工具BIS在手術(shù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)麻醉深度的可靠性和有效性現(xiàn)已獲證實(shí)，但在ICU患者中應(yīng)用的可靠性和有效性存在爭(zhēng)議適用于應(yīng)用肌肉松弛劑的患者在大多數(shù)ICU機(jī)械通氣患者所需要達(dá)到的鎮(zhèn)靜目標(biāo)范圍，即SAS2～4級(jí)狀態(tài)，BIS能更準(zhǔn)確、客觀的反映患者的鎮(zhèn)靜程度第19頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三疼痛評(píng)估語(yǔ)言等級(jí)評(píng)分（VerbalRatingScale,VRS）視覺(jué)模擬評(píng)分(VisualAnalogueScale，VAS)數(shù)值等級(jí)評(píng)分（NumericRatingScale，NRS）面部表情評(píng)分（FacesPainSacle,FPS）術(shù)后疼痛評(píng)分法（PrinceHenry評(píng)分法）第20頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

語(yǔ)言等級(jí)評(píng)分法（VRS）

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）到10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由患者自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。第21頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。由患者在最接近自己疼痛程度的地方劃垂線標(biāo)記，以此量化疼痛程度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法。第22頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三數(shù)值等級(jí)評(píng)分法（NRS）是一個(gè)0～10級(jí)的評(píng)分，0表示不痛，10表示疼痛難忍。與VAS有良好相關(guān)性可通過(guò)患者說(shuō)或?qū)懲瓿?，適用于不同年齡患者比VAS更適用于ICU患者第23頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三面部表情評(píng)分（FPS）由6種面部表情及0～10分或0～5分構(gòu)成，程度從不疼到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。第24頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三術(shù)后疼痛評(píng)分法（PrinceHenry評(píng)分法）主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)。對(duì)于術(shù)后因氣管切開(kāi)或保留氣管導(dǎo)管不能說(shuō)話的患者，可于術(shù)前訓(xùn)練患者用五個(gè)手指表達(dá)0～4的選擇。第25頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三總結(jié)疼痛評(píng)估可用上述多種方法來(lái)進(jìn)行，但最可靠的方法是患者的主訴?；颊咴阪?zhèn)靜劑、麻醉劑或肌松劑影響下不能主動(dòng)表達(dá)疼痛水平，故依賴醫(yī)患之間交流能力的VAS、NRS評(píng)分并不適用，而行為-生理評(píng)分可能適用于該類患者疼痛程度的評(píng)價(jià)。觀察與疼痛相關(guān)的行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）和生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率），并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后參數(shù)的變化也是評(píng)估的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的患者。第26頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）局麻藥物第27頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三阿片類藥特點(diǎn)：多為相對(duì)選擇性μ受體激動(dòng)藥副作用主要是呼吸抑制、血壓下降、抑制胃腸蠕動(dòng)等，老年人尤其明顯。個(gè)體差異大脂溶性和血漿蛋白的結(jié)合力兩個(gè)因素決定阿片類藥的起效速度。抑制上呼吸道、氣管及下呼吸道反射，可減弱或消除氣管插管引起的軀體及自主神經(jīng)反射，使患者能耐受氣管插管而不引起咳嗽。第28頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三嗎啡脂溶性低，肝臟代謝，腎臟消除，T1/2:3～7h。組胺釋放，代謝產(chǎn)物：

3-葡糖甘酸嗎啡(M3G)----無(wú)鎮(zhèn)痛作用

6-葡糖甘酸嗎啡(M6G)----起鎮(zhèn)痛作用M3G和M6G需要從腎臟排泄，故腎衰患者慎用嗎啡對(duì)于低血容量患者容易發(fā)生低血壓肌肉注射15-30分鐘起效，45-90分鐘達(dá)最大效應(yīng)靜脈注射20分鐘達(dá)最大效應(yīng)間斷給藥：0.01～0.5mg/kgIV每1～2小時(shí)一次持續(xù)給藥：0.07～0.1mg/（kg.h）IV或3～5mg/h靜滴第29頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三哌替啶鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡1/10，T1/2:3～4h大劑量使用時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)興奮癥狀（欣快、譫妄、震顫、抽搐），腎功能障礙患者發(fā)生率高。禁忌與單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合應(yīng)用，可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，所以ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。第30頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100～180倍靜脈注射起效快，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕大劑量時(shí)肌強(qiáng)直在體內(nèi)廣泛分布，半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，T1/2:1.5～6h無(wú)代謝產(chǎn)物，無(wú)蓄積腎衰竭不影響芬太尼在血液中清除適于急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全患者，也可考慮選擇芬太尼。間斷給藥：0.35～1.5μg/(kg.h)IV每0.5～1h一次持續(xù)給藥：0.35～1.5μg/(kg.h)靜滴第31頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三瑞芬太尼新型短效μ受體激動(dòng)劑，T1/2:3～10min無(wú)活性代謝產(chǎn)物，無(wú)蓄積作用腎衰及肝衰竭對(duì)其藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響對(duì)呼吸有抑制，但停藥3～5分鐘可恢復(fù)自主呼吸。持續(xù)用藥：4～9μg/(kg.h)靜滴第32頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用為芬太尼5～10倍，持續(xù)時(shí)間為芬太尼2倍持續(xù)輸注過(guò)程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng)。誘導(dǎo)應(yīng)用：0.1～5.0μg/kg體重作靜脈內(nèi)推注或者加入輸液管中，在2～10分鐘內(nèi)滴完。追加劑量：0.15～0.7μg/kg第33頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

曲馬多鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡1/10口服20～30min起效，維持3～6h肌內(nèi)注射1～2h達(dá)峰效應(yīng)，持續(xù)5～6h治療劑量不抑制呼吸，大劑量可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛或慢性疼痛的治療。單次劑量：成人及12歲以上者：靜脈注射：每次50～100mg，緩慢注射或稀釋于輸液中滴注。肌肉注射：每次50～100mg。皮下注射：每次50～100mg。每日劑量：一般情況下每日曲馬多總量400mg己足夠。第34頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）通過(guò)非選擇性，競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成的關(guān)鍵酶發(fā)揮作用新型NSAIDs較多，但鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)無(wú)明顯改善低血容量或低灌注患者、老年人和既往腎功能不全的患者，更易發(fā)生腎功能損害。第35頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三局麻藥物局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好。目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。布比卡因鎮(zhèn)痛時(shí)間是利多卡因的2～3倍。常用鎮(zhèn)痛濃度0.1%～0.2%，2～5ml/h持續(xù)注入羅哌卡因安全性比布比卡因高，小劑量時(shí)對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)具有選擇性，對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)的阻斷優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。常用鎮(zhèn)痛濃度0.1%～0.25%，2～5ml/h持續(xù)注入第36頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三局麻藥物大量資料證實(shí)：局麻藥加阿片類藥物用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強(qiáng)，同時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)。一般加入濃度為芬太尼2～4μg/ml或嗎啡5～10mg/100ml。第37頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類藥物丙泊酚中樞α2受體激動(dòng)劑第38頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三苯二氮卓類藥物通過(guò)與中樞神經(jīng)γ-氨基丁酸受體（GABA）相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、順行性遺忘的作用。無(wú)鎮(zhèn)痛作用，與阿片類藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量。老年、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物代謝，易蓄積導(dǎo)致深度鎮(zhèn)靜，應(yīng)個(gè)體化應(yīng)用。負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。常用藥物：咪達(dá)唑侖（咪唑安定，短效）、勞拉西泮（氯羥安定，中效）、地西泮（安定，長(zhǎng)效）第39頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三咪達(dá)唑侖作用強(qiáng)度是地西泮2～3倍起效快、持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快注射過(guò)快或劑量過(guò)大可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量患者多見(jiàn)。長(zhǎng)時(shí)間用藥會(huì)有蓄積及鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)，腎衰患者尤為明顯。負(fù)荷劑量：0.03～0.3mg/kg維持劑量：0.04～0.2mg/(kg.h)第40頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三勞拉西泮效能為咪達(dá)唑侖的4～7倍起效慢、作用時(shí)間長(zhǎng)，T1/2:12～15h是ICU患者長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜的首選藥物對(duì)血壓、心率、外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制。易蓄積，蘇醒慢，長(zhǎng)期輸注易急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。負(fù)荷劑量：0.02～0.06mg/kg維持劑量：0.01～0.1mg/(kg.h)第41頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三地西泮起效快、蘇醒快代謝產(chǎn)物有活性，且半衰期長(zhǎng)，反復(fù)用藥可蓄積、鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。大劑量引起呼吸抑制、血壓下降。維持劑量：0.02～0.1mg/kg第42頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三丙泊酚起效快、作用時(shí)間短、蘇醒迅速、鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，易控制。單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓影響呈劑量相關(guān)，尤其見(jiàn)于心臟貯備功能差、低血容量的患者。長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥乳化脂肪易被污染，單次輸注時(shí)間不宜超過(guò)12h兒科患者長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜不得使用丙泊酚減少腦血流、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧代謝率，用于顱腦外傷患者鎮(zhèn)靜可降低顱內(nèi)壓負(fù)荷劑量：1～3mg/kg維持劑量：0.5～4mg/(kg.h)第43頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期三中樞性α2受體激動(dòng)劑

右美托咪定是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物沒(méi)有明顯的心血管抑制及停藥后反跳半衰期短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。短時(shí)間及長(zhǎng)時(shí)間（＞24h）鎮(zhèn)靜均有較好療效。持續(xù)使用可引起心動(dòng)過(guò)緩和低血壓價(jià)格昂貴，未在ICU中普遍應(yīng)用負(fù)荷劑量：1μg/kg10min維持劑量：0.2～0.7μg/(kg.h)第44頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，