ICU病人的基礎(chǔ)護(hù)理

ICU病人的基礎(chǔ)護(hù)理1基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察?？谱o(hù)理健康教育危重病人的護(hù)理質(zhì)量組成？2

保證患者身心舒適ICU基礎(chǔ)護(hù)理的重要性3

按照需要層次理論，ICU的病人高層次需要受挫，低層次需求相應(yīng)突出，表現(xiàn)直接而迫切，得不到滿足就會(huì)產(chǎn)生消極情緒加重病情，造成惡性循環(huán)，而基礎(chǔ)護(hù)理正是確保病人低層次需求的主要措施。①②④⑤③41CU病人無論其疾病是否能夠治愈，護(hù)理過程中護(hù)士均應(yīng)給予積極的舒適護(hù)理。5舒適護(hù)理是護(hù)理活動(dòng)+舒適的研究，最終目的是讓病人身心處于最佳狀態(tài)，它的內(nèi)涵將提高ICU基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展。因此，強(qiáng)調(diào)護(hù)士除目前的護(hù)理活動(dòng)外，應(yīng)加強(qiáng)舒適護(hù)理研究，使基礎(chǔ)護(hù)理與護(hù)理研究更加注重舒適感受和病人滿意度。6

保證患者身心舒適減少家屬的投訴，避免一些醫(yī)療糾紛營(yíng)造優(yōu)良的工作環(huán)境ICU基礎(chǔ)護(hù)理的重要性7基礎(chǔ)護(hù)理的內(nèi)容病室環(huán)境軀體護(hù)理飲食及排尿、排便的護(hù)理各種管道的護(hù)理8一、病室環(huán)境溫度：20~240C濕度：70%~80%9一、病室環(huán)境空氣：清新、潔凈。定期進(jìn)行物體表面及空氣培養(yǎng)，嚴(yán)格控制細(xì)菌菌落數(shù)，空氣<200cfu/m3。

10一、病室環(huán)境（1）室內(nèi)空氣凈化：自然通風(fēng)：開窗換氣。每日通風(fēng)2~3次，每次20~30分鐘。層流室:可使室內(nèi)保持比較徹底的無菌環(huán)境。11一、病室環(huán)境（2）室內(nèi)空氣消毒：紫外線：臭氧：臭氧為無色、無殘留、有輕微氣味的氣體，有極強(qiáng)的消毒、殺菌功效，被稱為“綠色消毒劑”。一些易于過敏的人，長(zhǎng)時(shí)間暴露在臭氧含量超過180/立方米的環(huán)境，會(huì)產(chǎn)生皮膚刺癢、呼吸不暢、咳嗽及鼻炎等癥狀。化學(xué)藥劑：過氧乙酸熏蒸（室內(nèi)無人時(shí)）；0.1%氯己定（洗必泰）水溶液，每日噴霧3次。12一、病室環(huán)境光線：

適時(shí)控制室內(nèi)光線的明暗，盡量減少燈光對(duì)患者的刺激；病情允許時(shí)夜間關(guān)閉燈光，讓患者有白晝之分，保證夜間有良好睡眠。13一、病室環(huán)境聲音：盡量減少噪音，保證病室安靜。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)ICU是整個(gè)醫(yī)院環(huán)境中噪聲最強(qiáng)的地方，造成聽覺的超負(fù)荷感受。噪聲來源？

機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)聲、報(bào)警聲、氣管吸痰聲；工作人員的走路說話聲。14根據(jù)國(guó)際噪音協(xié)會(huì)的建議，ICU白天的噪音最好不要超過45分貝，傍晚40分貝，夜晚20分貝。15一、病室環(huán)境Walder等設(shè)計(jì)了一些控制ICU燈光和噪聲的措施：有計(jì)劃關(guān)上所有的門；最大限度的降低各種監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲音；23：00~5：00之間：盡量協(xié)調(diào)和限制護(hù)理操作；小聲說話；不能使用電話、收音機(jī)；不能使用直接燈光照射；應(yīng)用耳塞或用棉球堵住患者耳朵。16一、病室環(huán)境隔簾或屏風(fēng)：

當(dāng)搶救病人時(shí)我們應(yīng)拉上隔簾或用屏風(fēng)遮擋，以避免其余病人產(chǎn)生不良心理反應(yīng)。17二、軀體護(hù)理

頭發(fā)的護(hù)理眼睛的護(hù)理鼻腔的護(hù)理口腔的護(hù)理皮膚的護(hù)理18頭發(fā)的護(hù)理目的：使頭發(fā)整齊、清潔，維護(hù)病人的自尊和自信。評(píng)估：病人的病情、心理反應(yīng)；病人頭發(fā)的長(zhǎng)度及衛(wèi)生情況。方法：梳頭；床上洗頭；床旁理發(fā)或剃頭。19眼睛護(hù)理

評(píng)估眼睛有無眼屎、球結(jié)膜有無水腫、或感染。對(duì)于眼瞼不能自行閉合的患者：可用生理鹽水清潔眼睛后，涂上眼藥膏，之后蓋凡士林紗布或透氣皮瓣以保護(hù)角膜，避免因眨眼少，角膜干燥，引發(fā)潰瘍、結(jié)膜炎。20鼻腔的護(hù)理協(xié)助病人及時(shí)清除鼻腔分泌物，保持鼻腔清潔衛(wèi)生，維持鼻的正常功能并提供舒適。長(zhǎng)期鼻導(dǎo)管吸氧的病人，應(yīng)保持鼻腔的濕潤(rùn)，防止因干燥而出血。對(duì)于頭部外傷、腦部手術(shù)的病人不能從鼻腔里吸分泌物。21鼻腔的護(hù)理長(zhǎng)期留置鼻胃管的病人應(yīng)經(jīng)常更換鼻胃管對(duì)鼻粘膜壓迫的部位。鼻衄病人用止血紗條壓迫止血時(shí)要記錄壓迫時(shí)間，滿７２小時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生取出。22口腔護(hù)理目的：保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎等。去除口臭，保證病人舒適。觀察口腔的變化，提供病情變化的信息。23口腔護(hù)理

口腔護(hù)理評(píng)估表部位/分值123

粘膜濕潤(rùn)、完整干燥、完整干燥、粘膜擦破或有潰瘍面牙齦無出血及萎縮輕微萎縮，出血牙齦有萎縮，容易出血、腫脹唾液中量、透明少量或過多量辦透明或粘稠舌濕潤(rùn)，少量舌苔干燥，有中量舌苔干燥，有大量舌苔，或覆蓋黃色舌苔氣味無味或有味有難聞氣味有刺鼻氣味

唇滑潤(rùn)、質(zhì)軟、干燥有少量痂皮，干燥，有裂口，有大量的痂無裂口有裂口，有出血傾向皮，有分泌物，易出血損傷無唇有損傷口腔內(nèi)有損傷有無異齒分?jǐn)?shù)1表示較好，3是很差。24口腔護(hù)理常用溶液溶液名稱濃度作用生理鹽水清潔口腔，預(yù)防感染過氧化氫溶液1%~3%防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者碳酸氫鈉溶液1%~4%適用于真菌感染洗必泰溶液0.02%清潔口腔，廣譜抗菌呋喃西林溶液0.02%清潔口腔，廣譜抗菌醋酸溶液0.1%適用于綠膿桿菌感染甲硝唑溶液0.08%適用于厭氧菌感染

25口腔護(hù)理注意事項(xiàng)：開口器應(yīng)從臼齒處放入，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口，以免造成損傷；長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者應(yīng)觀察其口腔內(nèi)有無霉菌感染；擦洗過程中，動(dòng)作應(yīng)輕柔，特別是對(duì)凝血功能差的病人，應(yīng)防止損傷粘膜及牙齦；注意勿將棉球遺留在口腔內(nèi)。26特殊口腔護(hù)理全口腔粘膜潰爛的護(hù)理：

配置專門漱口液：利多卡因+維生素B或C+生理鹽水貝復(fù)劑噴口腔氣管插管病人的口腔護(hù)理：

對(duì)于煩躁不配合的患者需雙人操作27皮膚護(hù)理

“六勤一注意”勤觀察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更換勤整理注意交接班

28三、飲食護(hù)理評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)及吞咽功能。鼓勵(lì)患者進(jìn)食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗需要；幫助自理缺陷的患者進(jìn)食。對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食者，可給予鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。對(duì)體液不足的患者（如大量引流液或額外體液?jiǎn)适В?，?yīng)補(bǔ)充足夠的水分，以維持體液平衡。29三、排便、排尿的護(hù)理

協(xié)助患者大小便如留置導(dǎo)尿者，要保持引流通暢，防止泌尿系統(tǒng)感染便秘者可給予緩瀉藥物或灌腸大小便失禁者，做好皮膚護(hù)理，防止局部并發(fā)癥發(fā)生30四、各種管道的護(hù)理血管內(nèi)導(dǎo)管的護(hù)理鼻胃/腸管的護(hù)理導(dǎo)尿管的護(hù)理人工氣道的護(hù)理腦室引流管/血腫引流管的護(hù)理胸腔引流管的護(hù)理腹腔引流管的護(hù)理31管道護(hù)理的原則保證管道固定牢靠，防止意外性脫管或患者自行拔管保持管道通暢，防止阻塞保持無菌管道的無菌，防止感染32血管內(nèi)導(dǎo)管的護(hù)理33血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用

輸液、輸血與血制品、靜脈用藥營(yíng)養(yǎng)支持，靜脈高營(yíng)養(yǎng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血液透析34

（一）導(dǎo)管的分類

分類的方法很多根據(jù)導(dǎo)管插入血管的類型分為：外周靜脈、中心靜脈、動(dòng)脈；根據(jù)插管的位置分為：鎖骨下靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、外周血管和外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）；根據(jù)皮膚到血管的路徑：隧道型和非隧道型。35（二）導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）局部感染靜脈炎化膿性血栓炎出口處感染通道感染（出口周圍2cm以外的感染）全身感染與灌流液相關(guān)：原發(fā)性菌血癥與插管相關(guān)：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）36

CRBSI的危害

CRBSI是一種全身性感染，并存在與血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的證據(jù)。在醫(yī)院感染中，它居第四位。美國(guó)每年約有5萬~10萬病人發(fā)生此種感染。英國(guó)每年至少有6000人發(fā)生此種感染。在500萬次使用CVC中，大約有20多萬次出現(xiàn)CRBSI（美國(guó)）。37

約占插管感染的10％-20％---------死亡插管病人休克插管病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)插管局部皮膚發(fā)紅、有滲出物潛在感染，導(dǎo)管壁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性

38CRBSI的發(fā)病機(jī)制1、插管部位及導(dǎo)管外壁2、導(dǎo)管內(nèi)表面3、循環(huán)中的細(xì)菌在導(dǎo)管處定植4、直接輸入細(xì)菌39CRI的診斷1、導(dǎo)管定植（1）有細(xì)菌學(xué)證據(jù)，無明顯臨床癥狀和體征者稱“導(dǎo)管定植”；（2）有局部炎癥+有/無細(xì)菌學(xué)證據(jù)稱局部CRI；（3）有全身臨床表現(xiàn)（來源不肯定）+細(xì)菌學(xué)證據(jù)；（4）有臨床表現(xiàn)（來源不肯定）+無細(xì)菌學(xué)證據(jù)+拔管后退熱。

后兩者稱CRBSI40

導(dǎo)管樣本的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，可以認(rèn)為是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)。41

對(duì)可拔除導(dǎo)管，為獲取細(xì)菌學(xué)證據(jù)，推薦半定量方法或定量方法

半定量法（滾動(dòng)平板法）：用于檢測(cè)導(dǎo)管外表面細(xì)菌。（對(duì)插管<1W者診斷價(jià)值大）.結(jié)果判斷：≥15cfu/導(dǎo)管有臨床意義。如伴有局部和全身癥狀，可診斷為CRBSI。定量法：檢測(cè)導(dǎo)管的外表面和腔內(nèi)的細(xì)菌。結(jié)果判斷：≥100cfu/導(dǎo)管段應(yīng)用于導(dǎo)管可拔除的情況，尤其是插管時(shí)間長(zhǎng)于1W者42不易拔管時(shí)推薦“成對(duì)”血培養(yǎng)血樣品：①?gòu)腃VC管采血和②從周圍靜脈取血。結(jié)果判斷：（1）獲得同一種病原菌（種類、抗菌譜）（2）比較菌落數(shù)（CFU）：導(dǎo)管＞周圍靜脈5-10倍以上（3）比較陽性時(shí)間差：導(dǎo)管陽性時(shí)間＞周圍靜脈早2h均可診斷CRBSI。43

美國(guó)CDC不推薦進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)管的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，僅在懷疑CRBSI時(shí)進(jìn)行。44（三）導(dǎo)管的護(hù)理1

更換導(dǎo)管和置管位置2插管部位的敷料的更換3給藥設(shè)備的更換4液體懸掛時(shí)間5沖管和封管45（三）導(dǎo)管的護(hù)理6醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)7手衛(wèi)生和無菌技術(shù)8皮膚消毒劑的選擇9預(yù)防性抗生素的使用10監(jiān)測(cè)46

1更換導(dǎo)管和置管位置47

2插管部位敷料的更換

使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料覆蓋置管部位。如果病人出汗較多，或局部有出血或滲出，則紗布比透明或半透明的敷料更為合適。當(dāng)敷料變潮、松動(dòng)、或顯見的污染時(shí)應(yīng)更換敷料。對(duì)成人和青少年來說至少每周更換一次敷料，根據(jù)每個(gè)病人的具體情況而定。48

透明敷料和紗布敷料的比較透明敷料導(dǎo)管的細(xì)菌定植率－5.7%紗布類敷料導(dǎo)管的細(xì)菌定植率－4.6%

－統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異49透明敷料和紗布敷料的比較紗布或封閉式敷料易污染無法觀察與有效的觸診48小時(shí)更換－浪費(fèi)人力和物力紗墊無粘性－增加外滲、導(dǎo)管移位和靜脈炎機(jī)會(huì)。50透明敷料和紗布敷料的比較透明敷料不影響患者的沐浴和活動(dòng)；有利于持續(xù)觀察穿刺部位；7天更換一次敷料：節(jié)省時(shí)間和人力；有粘性－導(dǎo)管不易移位。51

敷料的更換更換敷料時(shí)，避免手接觸污染穿刺部位。更換敷料時(shí)應(yīng)戴無菌或干凈手套。523給藥設(shè)備的更換

置換靜脈導(dǎo)管管路，包括附加設(shè)備的更換頻率以不超過72小時(shí)一次為原則。

24小時(shí)內(nèi)更換用于輸血或血液制品或脂肪乳的管路。連接導(dǎo)管的延長(zhǎng)管認(rèn)為是裝置的一部分，當(dāng)裝置更換時(shí)一并更換。

534液體懸掛時(shí)間

普通液體懸掛時(shí)間沒有限制。含脂溶性的腸道外營(yíng)養(yǎng)輸液應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)輸畢。若僅單獨(dú)給予脂肪乳劑，應(yīng)于使用后12小時(shí)輸畢。血制品應(yīng)于4小時(shí)輸畢。54沖管的目的將殘留的刺激性藥液沖入血流，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌。封管的目的給予正壓保持暢通的靜脈通路。5沖管與封管55封管液種類：等滲鹽水用量5-10ml，6-8小時(shí)封管一次稀釋肝素溶液每毫升含肝素10-100單位，用量2-5ml?？鼓饔贸掷m(xù)12小時(shí)以上5沖管與封管沖管液:等滲鹽水5-10ml56

脈沖式?jīng)_管和正壓封管

——是減少堵管發(fā)生的護(hù)理要點(diǎn)不間斷的沖洗方法

推一下，停一下的脈沖式?jīng)_洗方法57方法邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭封管方法－正壓586醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理人員不足、人員流動(dòng)→CRBSI的發(fā)生率和病死率↑。教育醫(yī)務(wù)人員使用血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥、正確置管和維護(hù)操作、預(yù)防感染的措施。提倡建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)掌握的情況進(jìn)評(píng)估。59

7手衛(wèi)生和無菌技術(shù)遵循正確的手衛(wèi)生程序。使用手套不能代替洗手。在插管和護(hù)理過程中堅(jiān)持無菌技術(shù)。中心靜脈置管時(shí)采用最大限度的無菌隔離屏障（無菌手套、無菌隔離衣、大鋪巾、口罩和帽子）。導(dǎo)管穿刺置入和日常護(hù)理中應(yīng)盡量采用非接觸無菌技術(shù)。60

8皮膚消毒劑的選擇首選2%的洗必泰，替代可選碘酊、碘酒或70%的酒精。洗必泰抗菌譜廣、對(duì)皮膚刺激小。在插管或操作前讓消毒劑自然風(fēng)干。消毒范圍：大于敷料的大?。–VC：15*15cm）。61

9預(yù)防性抗生素的使用

置管前和導(dǎo)管使用過程中給予預(yù)防性抗生素是不必要的。62

10監(jiān)測(cè)通過視診或觸診來監(jiān)測(cè)插管部位敷料的情況。如果病人出現(xiàn)插管局部的疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，應(yīng)去除敷料檢查插管部位。鼓勵(lì)病人向主管醫(yī)生或護(hù)士報(bào)告導(dǎo)管部位的任何變化或不適。記錄操作者，日期，導(dǎo)管置入和拔除的時(shí)間，并按標(biāo)準(zhǔn)更換。不常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)。63（一）外周靜脈導(dǎo)管（二）中心靜脈導(dǎo)管（包括PICC和血液透析管）（三）外周動(dòng)脈導(dǎo)管

不同血管內(nèi)導(dǎo)管的護(hù)理64（一）外周靜脈導(dǎo)管a部位：經(jīng)手背或前臂血管置入。長(zhǎng)度＜3英寸，盡量使用上肢血管而少用下肢血管進(jìn)行置管。已用下肢的，盡快把下肢血管移到上肢血管。b短期插管，周圍靜脈導(dǎo)管少見血源性感染。應(yīng)注意局部靜脈炎。65（一）外周靜脈導(dǎo)管c更換導(dǎo)管：成人：短的外周靜脈導(dǎo)管至少72-96小時(shí)更換一次來降低靜脈炎的危險(xiǎn)度。（如果靜脈通路的部位有限，又沒有發(fā)生感染和靜脈炎的跡象，外周靜脈導(dǎo)管可以延長(zhǎng)留置時(shí)間，病人和置管部位的情況應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。）兒科病人：在適當(dāng)?shù)奈恢昧糁猛庵莒o脈導(dǎo)管直到靜脈治療結(jié)束而不需要更換，除非有并發(fā)癥（如靜脈炎或滲出）發(fā)生。d紗布和敷料沒有明顯的感染征象無需更換。66（二）中心靜脈導(dǎo)管

中心靜脈導(dǎo)管的感染率最高，占CRBSI的90%以上，多腔導(dǎo)管比單腔管道感染危險(xiǎn)性高。使用時(shí)應(yīng)分別標(biāo)明高營(yíng)養(yǎng)和給藥的專門腔口。

a插入位置：推薦用鎖骨下靜脈，盡量不用頸靜脈和股靜脈。應(yīng)采用無菌技術(shù)（無菌衣、帽、手套、口罩、大單），在手術(shù)室內(nèi)也要如此。67（二）中心靜脈導(dǎo)管b不推薦定期常規(guī)更換導(dǎo)管。甚至對(duì)雖有輕、中度發(fā)熱，但無明顯局部炎癥和遷徙病灶，無敗血癥證據(jù)者，也不急于換管。c導(dǎo)管部位敷料的更換：每天更換一次紗布敷料；每7天更換一次透明敷料。當(dāng)敷料變潮、松動(dòng)、污染時(shí)，更換敷料。68（二）中心靜脈導(dǎo)管

d拔除或更換導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)：（1）導(dǎo)管插入位點(diǎn)有紅腫等炎癥表現(xiàn)；（2）臨床敗血癥表現(xiàn)；（3）血培養(yǎng)陽性；（4）被更換的導(dǎo)管半定量或定量培養(yǎng)結(jié)果陽性。69707172（三）外周動(dòng)脈導(dǎo)管

通常置于橈動(dòng)脈，也可置于股動(dòng)脈、腋窩動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸后動(dòng)脈等。長(zhǎng)度﹤3英寸。感染風(fēng)險(xiǎn)低，罕見相關(guān)的血流感染。a對(duì)成人，不要常規(guī)更換導(dǎo)管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。對(duì)兒童，導(dǎo)管更換的頻率沒有建議。b更換導(dǎo)管時(shí)或當(dāng)敷料變潮、松動(dòng)、污染或需要觀察插管部位時(shí)，更換敷料。73（三）外周動(dòng)脈導(dǎo)管c壓力監(jiān)測(cè)設(shè)備盡量使用一次性壓力傳感器。每96小時(shí)更換一次重復(fù)使用或一次性使用的傳感器。更換傳感器時(shí)同時(shí)更換系統(tǒng)的其他元件（包括管道、連續(xù)的沖洗設(shè)備、沖洗液等）。74

（四）經(jīng)外科植入的CVC（隧道性CVC）和全植入血管內(nèi)器械

種類：外科植入的CVC，可保持較長(zhǎng)時(shí)期的使用，血源感染率低于非隧道CVC。

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應(yīng)盡量拯救導(dǎo)管。如懷疑CRBSI，做成對(duì)血培養(yǎng)，并確定細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義。提示CRBSI的指標(biāo)（1）血培養(yǎng)多次陽性；（2）來自導(dǎo)管血樣定量培養(yǎng)≥100cfu/ml；（3）成對(duì)血培養(yǎng)陽性；（4）陽性結(jié)果時(shí)間差＞2h。

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拔除導(dǎo)管的指征（1）通道口化膿（2）有心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥（3）真菌感染（4）導(dǎo)管拯救效果不明顯或惡化

77透析導(dǎo)管置于頸內(nèi)/股靜脈優(yōu)于鎖骨下以免靜脈狹窄。血透導(dǎo)管僅為血透專用，除非沒有其他替代方式才可用于輸注液體、血液制品或營(yíng)養(yǎng)液（需在血透同時(shí)輸注）。每次血透需要多管道連接，存在高危因素。導(dǎo)管定植率高約10%-55%，血流感染特點(diǎn)為嚴(yán)重的深部感染如感染性心內(nèi)膜炎、膿毒血癥等。（五）血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染78

護(hù)理指引

1、預(yù)防局部感染①嚴(yán)格無菌操作，操作前、后洗手。置管外露端用無菌治療巾包裹保護(hù)，當(dāng)天置管用沙袋常規(guī)局部加壓2小時(shí)以上、觀察局部有無滲血。②觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫，穿刺點(diǎn)用安爾碘消毒，每2天更換敷料一次，薄膜敷料以穿剌點(diǎn)為中心，至少覆蓋穿剌周圍2cm以上，有污染時(shí)隨時(shí)更換。③輸液管道系統(tǒng)應(yīng)24h內(nèi)更換；肝素鎖、三通接頭及輸液延長(zhǎng)管更換輸液管道時(shí)一起更換。79

護(hù)理指引2、保持導(dǎo)管通暢:①每次輸液完畢，用10mlNS沖管，再用50u/ml肝素液（生理鹽水100ml+肝素原液0.8ml）封管;每次輸液前回抽前段肝素鹽水丟棄，再用10mlNS沖管后接上輸液。②盡量不使用深靜脈導(dǎo)管采血，一是防止堵管，其次避免影響檢驗(yàn)結(jié)果。③注意防止扭曲導(dǎo)管而造成機(jī)械性堵管。④掌握三腔管的正確使用，觀察置管外露的刻度，預(yù)防管道脫出。80

護(hù)理指引3、正確使用三腔管的腔道，棕色因?yàn)樽罱亩耍╬roximal)腔道，為中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的腔道。4、發(fā)生血栓堵管時(shí)，盡量往外吸出血栓，不可硬性向內(nèi)推注，以免形成血管栓塞。5、防止非計(jì)劃性拔管，固定確保牢靠，煩躁患者適當(dāng)用約束帶約束雙手。6、發(fā)現(xiàn)排除管道外的原因發(fā)熱，立即報(bào)告醫(yī)生，警惕導(dǎo)管相關(guān)性感染。81

留置胃管的護(hù)理82

留置胃管的目的1、經(jīng)胃管鼻飼是供給昏迷或不能從口進(jìn)食病人的營(yíng)養(yǎng)和熱量2、手術(shù)前后常規(guī)留置胃管行胃腸減壓。胃腸減壓能減少術(shù)中困難，利于術(shù)后吻合口愈合并減輕患者痛苦，恢復(fù)胃腸功能3、觀察胃腸內(nèi)容物的性質(zhì)，協(xié)助診斷和治療。83

胃腸減壓的目的胃腸道穿孔者減少胃腸道內(nèi)容物流入腹腔；腸梗阻者減輕腹脹，抽出梗阻近端的氣體、液體以減輕對(duì)腸壁的壓力；胃腸道手術(shù)者術(shù)前利于胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)后可減輕吻合口的張力，促進(jìn)愈合；緩解胃腸脹氣，利于腹腔手術(shù)時(shí)手術(shù)野的顯露。84護(hù)理重點(diǎn)掌握插管指征（顱內(nèi)壓增高患者注意）插入合適位置妥善固定，防止脫出保持有效引流和胃管通暢做好病情觀察及記錄85

胃管的更換

長(zhǎng)期置胃管留置適宜時(shí)間是普通管每周根換一次，硅膠管為21~30天86引起鼻飼誤吸的危險(xiǎn)因素

顱腦外傷、意識(shí)不清、腦血管意外或氣管切開咳嗽、嘔吐有可能會(huì)使胃管變更位置，增加誤吸可能性鼻飼過快引起大量胃殘留腸動(dòng)力低下，胃排空延遲87誤吸的護(hù)理床頭位置定時(shí)回抽胃管，檢查有無潴留患者反應(yīng)88

胃腸減壓并發(fā)癥的護(hù)理肺部感染消化道出血水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂引流不暢89

拔管指征

胃腸引流量減少，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排起；可經(jīng)口進(jìn)食，不需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。90

拔管后護(hù)理

擦凈鼻孔，清除面部膠布痕跡，觀察有無嘔吐及腹部體征情況91鼻胃/腸管的護(hù)理胃管選擇？復(fù)爾凱胃管如何給特殊患者放置胃管？深昏迷患者意識(shí)不清、煩躁的患者留置氣管插管或氣管切開管患者胃管插入的深度？92鼻胃/腸管的護(hù)理插胃管后請(qǐng)醫(yī)生聽診證實(shí)胃管插入胃內(nèi)。保持胃管固定牢固，防止脫出。胃腸減壓者觀察并記錄引流液的量及色。保持管道通暢，鼻飼者定時(shí)回抽胃內(nèi)容物，以評(píng)估患者的消化能力。93留置導(dǎo)尿管的護(hù)理導(dǎo)尿管的更換時(shí)間？膀胱沖洗？如何預(yù)防尿路感染的問題？94留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間的研究臨床問題：更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？文獻(xiàn)查詢硅膠管的壽命至少為4周；導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時(shí)間有較大的個(gè)體差異，其中病人尿液的PH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液PH值大于6.8者發(fā)生堵塞的機(jī)率比尿液PH值小于6.7者高10倍。95留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間的研究臨床問題：更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？找到證據(jù)：留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液PH值分為高危堵塞類（PH>6.8）和非堵塞類（PH<6.7）兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。96留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間的研究臨床問題：更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？推薦給臨床實(shí)踐：臨床護(hù)理過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)尿病人尿液的PH值，并根據(jù)尿液PH值把病人分類，對(duì)高危堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的時(shí)間為2周，對(duì)非堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的間隔為4周甚至更長(zhǎng)。97留置導(dǎo)尿管的護(hù)理留置導(dǎo)尿管后，如無小便先自查原因，再通知醫(yī)生。觀察并記錄每小時(shí)尿量及顏色，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。預(yù)防尿路感染。98尿量的觀察尿量:反映腎臟灌流量（腎臟灌注良好的指標(biāo)—小便量:1ml/kg/h）糾正休克的指標(biāo)之一：≥0.5ml/kg/h或尿量>30ml/h<25ml/hr：①比重高—說明腎血管收縮,血容量不足②比重輕—可能有急性腎衰99預(yù)防尿路感染的措施1）嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿適應(yīng)癥：須定時(shí)、準(zhǔn)確測(cè)量排尿量，密切觀察心腎功能低下的重癥患者；小便失禁或昏迷患者；尿路梗阻；神經(jīng)源性膀胱功能障礙及尿潴留；緊急泌尿外科手術(shù)。2）遵守導(dǎo)尿的無菌操作技術(shù)：使用一次性無菌導(dǎo)尿包導(dǎo)尿；女性患者在導(dǎo)尿前應(yīng)給以沖洗外陰部；導(dǎo)尿過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。100預(yù)防尿路感染的措施3）導(dǎo)尿操作中避免損傷尿道粘膜：對(duì)留置導(dǎo)尿管應(yīng)妥善固定，防止因滑動(dòng)而牽拉損傷尿道粘膜。4）保持留置導(dǎo)尿管引流裝置的無菌狀態(tài)：貯尿袋低于膀胱水平，防止尿液倒流而造成尿路逆行感染；貯尿袋每日更換一次。101預(yù)防尿路感染的措施5)病情允許時(shí)盡早拔除留置導(dǎo)尿管，一旦發(fā)生尿路感染（細(xì)菌數(shù)〉10cfu/ml時(shí)），須立即將尿管拔除，以免加重感染癥狀。102泌尿道感染(UTI)診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)外）泌尿道感染①中段尿培養(yǎng)陽性（1-2種細(xì)菌）②細(xì)菌計(jì)數(shù)：>105cfu/毫升③臨床癥狀可有可無

-----Preventionofhospital-acquiredinfections.

Apracticalguide,2ndedition.103UTI診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)內(nèi)）

①有癥狀的泌尿道感染②無癥狀性的菌尿癥③其他尿路感染（包括腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱及尿道感染）(1)衛(wèi)生部醫(yī)政司(2)中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)104

菌尿癥

留置導(dǎo)尿病人每天菌尿癥的發(fā)生率為3%～10%。常見的尿路病原菌是大腸埃希菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌。

袁濤.菌膜形成與泌尿系感染.國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè).

2002,22(3):187-191105菌尿癥導(dǎo)尿管誘發(fā)的菌尿癥有3個(gè)來源①尿道周圍和會(huì)陰部的細(xì)菌②污染集尿袋或集尿裝置的細(xì)菌③因沖洗、引流或排空集尿袋時(shí)，泌尿系統(tǒng)開放引起的細(xì)菌感染

袁濤.菌膜形成與泌尿系感染.國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè).

2002,22(3):187-191106導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染(CRUTI)

發(fā)生率

單次短暫導(dǎo)管插入1%~5％開放留置導(dǎo)尿4天以上100％密閉式導(dǎo)尿20％

總之，留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生CRUTI的危險(xiǎn)性越大。107

危險(xiǎn)因素

置入導(dǎo)尿管的種類導(dǎo)尿管持續(xù)時(shí)間一旦臨床情況緩解應(yīng)立即拔除導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管護(hù)理的質(zhì)量無菌技術(shù)、密閉式引流系統(tǒng)之維護(hù)、引流袋位置等宿主的易感性年老、體弱、產(chǎn)后108病原學(xué)大腸埃希菌克雷伯菌屬變形桿菌腸球菌屬假單胞菌屬腸桿菌屬沙雷菌念珠菌屬（現(xiàn)稱假絲酵母菌）109對(duì)近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史者：尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度≥104cfu/ml,

尿液培養(yǎng)革蘭陰性菌濃度≥105cfu/ml,

應(yīng)視為泌尿道感染。（衛(wèi)生部）

尿液培養(yǎng)110感染源1.內(nèi)源性多數(shù)為腸道正常菌群，以無癥狀菌尿癥為主2.外源性①10%~20%病原菌來自于集尿系統(tǒng)和尿袋，此種感染多發(fā)生在24~48h內(nèi)②生殖道和外科手術(shù)感染經(jīng)血引起泌尿道感染③應(yīng)用滅菌不徹底的膀胱鏡、導(dǎo)尿盤、沖洗液以及消毒液等④醫(yī)護(hù)人員的手111開放導(dǎo)尿系統(tǒng)防止開放引流管內(nèi)增加尿標(biāo)本瓶提前連接導(dǎo)尿管和集尿系統(tǒng)阻止污染尿液返流注氣孔滴液腔單向活瓣112CRUTI預(yù)后

大部分CRUTI病例臨床上呈良性經(jīng)過。通?；颊邿o明顯臨床癥狀，在導(dǎo)尿管拔除后即可自然痊愈在高危病人中，持續(xù)CRUTI可導(dǎo)致前列腺炎、附睪炎、膀胱炎、腎盂腎炎和革蘭陰性菌菌血癥113

其他導(dǎo)尿方法

對(duì)于需要導(dǎo)尿的病人，除留置導(dǎo)尿外還可選擇其他的導(dǎo)尿方法。陰莖套引流法：排尿反射受損并無尿路梗阻的尿失禁男性患者恥骨上插管導(dǎo)尿術(shù)：泌尿外科和婦科手術(shù)患者間斷插置導(dǎo)尿管法：膀胱排空障礙的患者114預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染措施

（WHO，2002）

證明有效證明無效限制導(dǎo)管持續(xù)時(shí)間全身預(yù)防抗生素的應(yīng)用采用無菌技術(shù)插管滅菌生理鹽水或抗生素沖洗膀胱維持無菌密閉引流引流袋中加入抗生素導(dǎo)尿管外表涂抗生素每天應(yīng)用抗菌劑清洗會(huì)陰

-----Preventionofhospital-acquiredinfections.

Apracticalguide,2ndedition.115留置尿管的護(hù)理

尿管的選擇1尿管的材質(zhì)-硅膠、乳膠及兩者混合2管腔的大小-盡可能選擇較小號(hào)管徑且適合病人的導(dǎo)管3是否涂有銀-涂氧化銀(silveroxide)之導(dǎo)尿管可延緩短期使用病患菌尿癥之發(fā)生，而且以涂銀合金(silveralloy)的導(dǎo)尿管效果最好4一次性導(dǎo)尿使用乳膠或單腔硅膠導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿者多使用雙腔氣囊導(dǎo)尿管；膀胱沖洗或滴藥者可使用三腔氣囊導(dǎo)尿管116

預(yù)防和控制導(dǎo)尿管感染的措施

1保持密閉的無菌引流系統(tǒng)

（1）減少導(dǎo)管系統(tǒng)連接處和引流袋的開放。如果必須打開，打開前后洗手和用70%的酒精棉球消毒連接處（2）集尿袋一般隨尿管更換,或在如下情況下?lián)Q：損壞或漏尿；沉淀物累；積尿袋有異味117預(yù)防和控制導(dǎo)尿管感染的措施1保持密閉的無菌引流系統(tǒng)

（3）尿管的更換不要武斷的間隔一段時(shí)間就換留置尿管阻塞或有沉渣時(shí)更換普通尿管每周更換一次。硅膠尿管若尿液PH值小于6.8每月更換一次，若尿液PH大于6.8每?jī)芍芨鷵Q一次。118預(yù)防和控制導(dǎo)尿管感染的措施1保持密閉的無菌引流系統(tǒng)

（4）排空尿袋排空前后洗手建議戴一次性手套，在給不同的病人操作時(shí)更換手套排空前后消毒出口尿壺消毒后干燥保存119預(yù)防和控制導(dǎo)尿管感染的措施2沖洗應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作除非預(yù)見到或懷疑阻塞，避免沖洗（如：前列腺或膀胱手術(shù)后可能出血）如果有可能尿管本身引起阻塞，應(yīng)該更換尿管持續(xù)膀胱沖洗不應(yīng)作為常規(guī)的感染預(yù)防措施120預(yù)防和控制導(dǎo)尿管感染的措施3保持尿流通暢避免尿管和收集管道打結(jié)尿袋保持在膀胱以下水平保持尿袋出口遠(yuǎn)離地面121預(yù)防和控制導(dǎo)尿管感染的措施4標(biāo)本采集（1）小量的新鮮尿標(biāo)本的采集先排空尿袋，再夾閉尿袋管道半小時(shí)，消毒尿管，然后用無菌針頭和注射器抽取尿液（2）大量尿標(biāo)本的采集，應(yīng)用無菌技術(shù)從引流袋收集122預(yù)防和控制導(dǎo)尿管感染的措施

5日常護(hù)理加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理大便后清洗會(huì)陰及擦洗尿道口

6盡快拔管感染和非感染的留置尿管病人不應(yīng)放在相鄰的