三甲資料之醫(yī)療質(zhì)量知識管理

質(zhì)量管理工具——PDCA主講人：楊松濤華西附四院醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。

PDCA循環(huán)P——Plan計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃.D——Do執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容.C——Check檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問題.A——Action行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決的進(jìn)入下一個循環(huán).

PDCA循環(huán)Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃從這里開始

PDCA：簡表

程序項目：XXX

資料P

計劃與標(biāo)準(zhǔn)項目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對策、科室、人員、職責(zé)……【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達(dá)到什么目標(biāo)（What)?在何處（Where)？由誰負(fù)責(zé)完成（Who)?什么時間完成（When)?如何完成（How)?】

D

培訓(xùn)實施院科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄……C

檢查相關(guān)職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄A

總結(jié)相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見

持續(xù)改進(jìn)相關(guān)職能科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）

PDCA循環(huán)的步驟PDCA循環(huán)的4個階段可分為8個步驟：第一階段：計劃（P）。P即計劃，確定問題和目標(biāo)，以及具體行動步驟的過程，是為了實現(xiàn)組織目標(biāo)，對未來行動進(jìn)行設(shè)計的活動過程，是制定計劃、實施計劃，以及檢查評價計劃的工作過程。有計劃的工作有利于實現(xiàn)組織目標(biāo)；有利于合理利用資源，提高管理效率；同時也有利于控制工作等。任何計劃都要考慮5W1H。

PDCA循環(huán)的步驟根據(jù)計劃的作用時間、規(guī)模、約束程度和覆蓋面，可以將計劃分為長期計劃(超過5年)、中期計劃（2-4年）、短期計劃（1年內(nèi)）；戰(zhàn)略性計劃和戰(zhàn)術(shù)性計劃；指令性計劃和指導(dǎo)性計劃；整體計劃和局部計劃等。計劃工作的現(xiàn)在方法有滾動計劃法、標(biāo)桿瞄準(zhǔn)法等

PDCA循環(huán)的步驟計劃（P）階段又可以具體分為4個步驟（列問題、找原因、定目標(biāo)、定方案）1）分析形勢（問題、原因）：分析形勢時要考慮社會需要或服務(wù)對象的需求，考慮組織內(nèi)部的實力和資源情況?？梢赃M(jìn)行SWOT分析：S（strength）：組織內(nèi)部的優(yōu)勢；W（weakness）：組織內(nèi)部的劣勢；O（opportunities）：來源于組織外部可能存在的機遇；T（threats）：來源于組織外部可能的威脅或不利影響。

PDCA循環(huán)的步驟2）設(shè)定目標(biāo)：目標(biāo)的表達(dá)應(yīng)該是“時間+要求+指標(biāo)”。設(shè)立目標(biāo)是應(yīng)滿足的條件，可以用SMART黃金原則體現(xiàn)。S(specific)-------明確性：具體標(biāo)準(zhǔn)，不能含糊和籠統(tǒng)。M(measurable)-----衡量性，可度量。A（acceptable）---可接受性：目標(biāo)是要能夠被執(zhí)行人所接受。R（realistic）----實際性：指在現(xiàn)實條件下是否可行、可操作。T（timed）--------時限性：完成目標(biāo)的時間限制。

PDCA循環(huán)的步驟3）評估資源。4）擬定被選方案，比較方案，選定計劃方案，制定輔助計劃。編制預(yù)算，用預(yù)算的方式使計劃數(shù)字化。

第二階段：實施（D）5）實施（D階段）：按照制定的計劃措施認(rèn)真執(zhí)行。PDCA循環(huán)的步驟

PDCA循環(huán)的步驟第三階段：檢查（C）。6）檢查效果（C階段）：根據(jù)計劃的要求，檢查實際執(zhí)行的情況及結(jié)果，評估執(zhí)行是否嚴(yán)格及結(jié)果是否符合預(yù)期目標(biāo)。

PDCA循環(huán)的步驟第四階段：處理（A)。7）制定鞏固措施及總結(jié)和下一步打算（A階段）：根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行成效分析和評價，總結(jié)成功經(jīng)驗，反思失敗教訓(xùn)。8）總結(jié)和下一步打算（A階段）：（介于兩循環(huán)之間）：提出這一循環(huán)中存在的問題，讓其轉(zhuǎn)入下一循環(huán)去解決。將本結(jié)果作為下一個循環(huán)的基本數(shù)據(jù)和資料，形成一定的標(biāo)準(zhǔn)、制度或規(guī)定，指導(dǎo)今后的工作。醫(yī)療質(zhì)量管理方法：PDCA

PDCA循環(huán)八個步驟檢查實施計劃對策

鞏固成果處理遺留問題找問題找原因確定目標(biāo)PDCA

PDCA循環(huán)的特點1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動大循環(huán)APCDPDACPADCPACD

PDCA循環(huán)的特點2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD原有水平改進(jìn)

新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDACPDPLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1確認(rèn)問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動計劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇

4.3提出行動計劃和相應(yīng)的資源8個步驟

PDCA小結(jié)8個步驟DO5.實施行動計劃CHECK6.檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7.標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8.在下一個改進(jìn)機會中重新使用PDCA循環(huán)

PDCA小結(jié)

PDCA與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相結(jié)合的方法。即通過FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：問題的根本原因分析；S：選擇流程改進(jìn)的方案）來立項。利用PDCA（計劃、實施、檢查、處理）的工作模式來實現(xiàn)質(zhì)量不斷創(chuàng)新。F-發(fā)現(xiàn)問題

O-成立改進(jìn)小組

C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范

U-出現(xiàn)問題的根本原因分析

S-選擇可改進(jìn)的流程

P計劃D實施C檢查A處理“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

Findaprocesstoimprove

選擇有待改進(jìn)的問題高風(fēng)險、高頻率、易出問題確定CQI是解決該問題的最佳途徑定義問題的范疇“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

Findaprocesstoimprove

領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域

XX年醫(yī)院改進(jìn)目標(biāo)：降低門診病人均次費用內(nèi)/外部顧客的抱怨

“CT預(yù)約排隊時間太長了！”不良事件或近似錯誤

嚴(yán)重不良事件“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

Findaprocesstoimprove

監(jiān)控指標(biāo)的不良趨勢

某病區(qū)某年滿意度調(diào)查的趨勢圖

“O”階段成立CQI小組

Organizeateamthatknowstheprocess確定CQI小組組長從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇小組成員必要時確定一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作CQI小組成員達(dá)成一致的改進(jìn)目標(biāo)

6~10人“O”階段成立CQI小組

OrganizeateamthatknowstheprocessCQI小組是臨時性組織“C”階段

明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess

畫出流程圖識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息找出關(guān)鍵質(zhì)量特性（KQC,KeyQualityCharacteristics）建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)“U”階段問題的根本原因分析

Understandthecausesofprocessvariation

使用魚骨圖、排列圖、散點圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù)深入理解當(dāng)前存在問題與改進(jìn)目標(biāo)之間的差距Analyze環(huán)境事項設(shè)備人員患者安全規(guī)定藥材業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)患者病情人員責(zé)任心患者年齡血液制品業(yè)務(wù)人員數(shù)量

危急值信息設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材病房

病床相關(guān)藥物魚骨圖安全教育

操作常規(guī)

規(guī)章制度安全流程安全計劃安全目標(biāo)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人

身份

溝通

手衛(wèi)生管理人員“S”階段選擇流程改進(jìn)的方案

Selecttheprocessimprovement運用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進(jìn)方案分析后確定最佳改進(jìn)方案對達(dá)到目標(biāo)的貢獻(xiàn)最大，而花費和困難又較少與醫(yī)院宗旨相一致一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行方案1方案2方案3方案4關(guān)鍵問題“P”階段計劃階段

Plantheimprovementand

continueddatacollection制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確：誰在什么時間內(nèi)完成哪些任務(wù)實施過程如何控制實施多長時間在改進(jìn)過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量數(shù)據(jù)如何收集“D”階段實施階段

Dotheimprovement,data

collection,andanalysis實施改進(jìn)措施收集數(shù)據(jù)“C”階段檢查階段

Checkandstudytheresults檢驗數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確比較預(yù)期目標(biāo)與實際結(jié)果的差別得出結(jié)論保持對流程的改變放棄改變進(jìn)一步研究后定論“A”階段處理階段

Acttoholdthegainandtocontinue

toimproveprocess總結(jié)計劃（P）是寫你要做的執(zhí)行（D）是做你所寫的檢查（C）是看你所做的處理（A）是指導(dǎo)你下一步該怎么做使用PDCA循環(huán)的方法進(jìn)行質(zhì)量管理與控制,形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系,可使質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

PDCA循環(huán)的運用實例PDCA循環(huán)的運用實例PDCA舉例1:危機值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程?！綜】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。【B】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。PDCA舉例1:危機值管理的PDCA持

續(xù)改進(jìn)

檢驗科危急值管理制度如下：檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。

PDCA舉例1:危機值管理的PDCA持

續(xù)改進(jìn)臨床科室危急值管理制度如下：

臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。某院2009年9月份制定了危機值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危機值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危機值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經(jīng)統(tǒng)計,漏報率在3%左右.)PDCA舉例1:危機值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)

P-plan分析問題產(chǎn)生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?

召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護(hù)士長等人員召開會議，討論問題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)。

P-plan：分析危機值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設(shè)備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)P-plan：因果圖P-plan：柏拉圖P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計劃目標(biāo):

制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危機值管理流程,加強危機值管理的落實,減少檢驗科危機值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0.05%，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。P-plan:計劃針對前述的三個最主要可控制因素制定:1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強危機值管理進(jìn)行協(xié)商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)2、……P-plan:計劃

臨床醫(yī)師未引起足夠的重視醫(yī)教科組織臨床危機值相關(guān)知識的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危機值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實，如果由于未嚴(yán)格按照危機值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）P-plan:計劃流程存在缺陷設(shè)計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強制報告程序，如果檢驗科危機值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其他操作，只能處理完危機值后才能進(jìn)行其它操作。P-plan:計劃書時間2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan

發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標(biāo)，計劃，設(shè)計流程D-Do醫(yī)護(hù)培訓(xùn)危機值考核檢驗科與臨床科室定期溝通C-Check

設(shè)計表單，進(jìn)行危機值檢查，督促工作A-Action效果評價，根據(jù)效果將流程標(biāo)準(zhǔn)化推廣，危機值管理制度的補充。遺留問題放在下一個PDCA循環(huán)解決

D-do：執(zhí)行按計劃書執(zhí)行。C-check檢查的目的就是嚴(yán)格落實危機值相關(guān)管理的規(guī)定，通過制定表單進(jìn)行檢查，并將問題進(jìn)行匯總。以便進(jìn)行效果評價。C-check：醫(yī)院危機值檢查表單名稱項目分值制度知曉情況危機值流程的知曉程度（10分）危機值內(nèi)危機值的含義（10分）登記本情況1.對照病例檢查結(jié)果，查登記本登記情況缺一項扣10分。2．查檢驗科與臨床科室危機值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F(xiàn)場考核現(xiàn)場抽查醫(yī)師及護(hù)士一名，考核危機值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯誤的扣20分考核上級醫(yī)師是否及時給與指導(dǎo)和處理。如未能及時處理扣20分。

效果評估科室內(nèi)認(rèn)真組織危機值管理學(xué)習(xí)并有記錄的認(rèn)定合格，如未組織的扣10分如若因危機值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯，甚至事故的。安目標(biāo)責(zé)任制處理。A-action（總結(jié)、固定、改進(jìn)）總結(jié)經(jīng)驗：比如經(jīng)過以上的整改，我院危機值的管理得到了進(jìn)一步的加強，優(yōu)化了流程，并且使得危機值漏報率降至0.05%以下甚至接近0。就達(dá)到了預(yù)期的效果。結(jié)果可以通過圖示表示，如下：

PDCA循環(huán)遺留的問題進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)中去解決。PDCA舉例2

“確立查對制度，識別患者身份”

程序項目：確立查對制度，識別患者身份

資料P

計劃與標(biāo)準(zhǔn)就診患者施行統(tǒng)一標(biāo)識的制度，門診及住院患者身份標(biāo)識，重點部門患者使用“腕帶”等標(biāo)識患者身份，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”、“轉(zhuǎn)科交接登記制度”及有創(chuàng)操作和介入診療告知工作，正確的方法、程序、流程，相關(guān)人員職責(zé)等。

D

培訓(xùn)實施科教科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄C

檢查醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部每月督查記錄（尤其是重點部門）科室：自查記錄A

總結(jié)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見

改進(jìn)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）PDCA舉例3.1

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

程序項目：手衛(wèi)生規(guī)范

資料P

計劃與標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn):衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》；手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程,《百色市人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員手部清洗消毒規(guī)定(2009年12月25日修訂)》；意外事件預(yù)案及處理程序；宣傳圖片；醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)；感染管理科人員職責(zé)；各科醫(yī)務(wù)人員職責(zé)；洗手設(shè)施設(shè)備符合要求；提高洗手依從性的辦法；洗手依從性及正確性均＞95%

D

培訓(xùn)實施醫(yī)院感染管理科、科教科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)照片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄C

檢查醫(yī)院感染管理科：手衛(wèi)生每月督查記錄各科室：手衛(wèi)生自查記錄記錄洗手依從性及洗手正確率A

總結(jié)醫(yī)院感染管理科：手衛(wèi)生月、季、年總結(jié)，反饋意見各科室：手衛(wèi)生月、季、年總結(jié)，反饋意見

持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院感染管理科：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）各科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）PDCA舉例3.2

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實醫(yī)院感染控制的基本要求（下一個PDCA循環(huán)）

程序項目：手衛(wèi)生規(guī)范

資料

P

計劃與標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn):衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》；手清潔、手消毒、外科洗手操