麻醉副高專題報(bào)告-椎管內(nèi)麻醉在老年患者下肢手術(shù)的麻醉體會(huì)

椎管內(nèi)麻醉在老年患者下肢手術(shù)的麻醉體會(huì)隨著社會(huì)的老齡化，老齡人口增加必然導(dǎo)致老年人因病就醫(yī)而要求手術(shù)治療者的增多，老年患者下肢手術(shù)也相應(yīng)增加，然而老年患者常合并多種疾病，而且體質(zhì)弱，代償能力差，給麻醉的處理提出了更高的要求。再者高齡患者多有韌帶纖維化和鈣化、椎體肥大和骨質(zhì)增生，增加了椎管內(nèi)麻醉的穿刺難度。我科在腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉或單純腰麻下，將重比重0.5%羅哌卡因用于老年患者下肢手術(shù)，取得了較好的麻醉效果，現(xiàn)選取2018年10月-2019年8月94例本人主持麻醉80歲及以上下肢手術(shù)患者做如下專題報(bào)告。一、患者資料選取2018年10月-2019年8月70例高齡骨科擇期、急癥手術(shù)患者，男48例，女22例，年齡80歲-94歲，ASAII~III級(jí)；合并原發(fā)性髙血壓II~III期34例，腦梗死13例，冠心病25例，合并有不同程度慢性阻塞性肺氣腫、肺炎15例；心電圖示ST-T不同程度改變25例，1例顯示完全性右束支和左前束支傳導(dǎo)阻滯，3例房顫；全髖置換術(shù)40例，單側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)4例，股骨頸、股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)20例，脛、腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)6例。二、麻醉方法考慮患者就醫(yī)體驗(yàn)與現(xiàn)在快速康復(fù)理念，麻醉都選擇腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。所選病人都沒打術(shù)前針。入室后，接心電監(jiān)護(hù)，并開放靜脈通道，加快輸注林格液200ml。靜注納布啡0.2mg/kg，患者取側(cè)臥位，患側(cè)盡量在下，把床頭側(cè)稍抬髙，選擇L3~4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入腰麻針，等待腦脊液流出，推注(10%葡萄糖注射液10mL+l%鹽酸羅哌卡因注射液10mL稀釋液)2-3ml.退出腰麻針，硬膜外向頭側(cè)置。麻醉平面固定后，擺手術(shù)體位，62例硬膜外穿刺成功；8例硬膜外穿刺困難改為腰麻。術(shù)中常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中輸入復(fù)方氯化鈉注射液或鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，出血多時(shí)，輸入聚明膠肽注射液或適量輸入濃縮紅細(xì)胞。鎮(zhèn)靜用咪達(dá)唑侖0.05-0.08mg/kg.術(shù)中患者生命體征基本平穩(wěn)，有5例血壓降低，靜注甲氧明注射液2mg，加快輸液速度后，血壓回升。大部分患者均在單次腰麻下順利完成手術(shù)，有5例因手術(shù)時(shí)間長，需要硬膜外加藥。手術(shù)大部分在120min~200min，麻醉效果滿意，阻滯平面最髙達(dá)T10。手術(shù)結(jié)束，生命體征平穩(wěn)，護(hù)送回病房，常規(guī)吸氧。因老人大部分頸、胸椎都有不同程度的變形，所以所有老年患者術(shù)后回病房都頭頸部墊薄枕，沒有嚴(yán)格要求平臥去枕。三、術(shù)后情況術(shù)后麻醉隨訪3天，有1例頭痛，查體、會(huì)診發(fā)現(xiàn)是因平臥太久、枕頭太薄，造成的落枕，康復(fù)科理療3天后好轉(zhuǎn)。其余無并發(fā)癥。四、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)術(shù)前詳細(xì)了解既往病史，認(rèn)真判斷和評(píng)估內(nèi)環(huán)境儲(chǔ)備。正確評(píng)價(jià)病情，權(quán)衡利弊，重點(diǎn)治療對(duì)手術(shù)和麻醉有直接影響的合并癥，如嚴(yán)重髙血壓病，近期有心絞痛病史，或血糖過髙(>8.3mmol/dl)者均應(yīng)先積極治療，基本穩(wěn)定后再行手術(shù)。麻醉的選擇取決于病情和手術(shù)，也取決于麻醉醫(yī)師的技巧和經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)盡可能簡單，用藥量需常規(guī)減少，正確處理。術(shù)中重點(diǎn)是如何維持循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定，保持心肌供氧與耗氧平衡。實(shí)施腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉起效快，鎮(zhèn)痛完善，注藥后下肢疼痛很快消失，能有效抑制創(chuàng)傷刺激向中樞傳導(dǎo)，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，利于術(shù)后早期恢復(fù)。又可減少術(shù)后并發(fā)癥，且麻醉效果肯定，可提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛。而術(shù)中又能保持清醒的意識(shí)，術(shù)后呼吸抑制和肺部并發(fā)癥的機(jī)會(huì)少是下肢手術(shù)理想的麻醉方法我認(rèn)為應(yīng)以腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯為老年患者下肢手術(shù)的首選。但是由于年齡較大，椎管內(nèi)間隙多有變窄，蛛網(wǎng)膜絨毛增大等因素，使局麻藥容易向頭端擴(kuò)散。因此采取小劑量、低濃度給藥方法。麻醉平面應(yīng)控制在T10以下，以減輕對(duì)循環(huán)和呼吸的影響。另外做好圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)，正確應(yīng)用各種監(jiān)護(hù)手段并重視圍術(shù)期監(jiān)測，準(zhǔn)確判斷和及時(shí)糾正各種不利因素。術(shù)中重點(diǎn)監(jiān)護(hù)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，調(diào)整水電解質(zhì)及酸堿平衡，為麻醉及術(shù)中管理創(chuàng)造良好條件，術(shù)中維持有效循環(huán)量，及時(shí)調(diào)整輸入的液體成分和速度。老年下肢手術(shù)多創(chuàng)傷大，失血量較多，當(dāng)出現(xiàn)一過性血壓下降〉30mmHg時(shí)，應(yīng)加快補(bǔ)充液體，保證SP02〉95%。由于老年人呼吸儲(chǔ)備不全，易引起術(shù)后通氣不足，應(yīng)及時(shí)吸氧及時(shí)治療，預(yù)防發(fā)生呼吸衰竭。因此，術(shù)后管理是防止呼吸道感染及心肌梗死、維持循環(huán)穩(wěn)定，使心肌供氧和需氧平衡。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可避免因疼痛引起高血壓、心動(dòng)過速甚至心肌缺血。重視全身合并癥的治療，控制高血壓及心律失常，改善呼吸功能。綜上所述，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用