常見腫瘤的放療定位擺位技術講義

關于常見腫瘤的放療定位擺位技術講義第1頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四常見腫瘤食管癌肺癌乳腺癌鼻咽癌喉癌下咽癌直腸癌宮頸癌淋巴瘤腦瘤第2頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管癌第3頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管癌流行病學特征顯著的地理聚集性我國是發(fā)病率最高的國家明顯的地域分布：太行山區(qū)、大別山、川北、

蘇北、潮汕等地；年齡：50～69歲性別：男性發(fā)病多于女性病因：尚未完全明顯，可能的因素有：

多因素聯(lián)合作用：長期嗜酒、大量吸煙、霉菌食物、營養(yǎng)不良遺傳因素第4頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四頸段:距門齒約18cm自食管入口或環(huán)狀軟骨下緣起至胸骨柄上緣平面。胸段:胸上段：距門齒約24cm自胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面。胸中段：下界約距門齒32cm自氣管分叉平面至食管胃交接部(賁門口)全長的上半。胸下段：下界約距門齒40cm自氣管分叉平面至食管胃交接部(賁門口)全長的下半。胸下段也包括食管腹段食管的解剖分段第5頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管的長度25cm男性約25—30cm女性約23—28cm第6頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管的生理狹窄食管入口處(1.4cm)氣管分叉處(1.5-1.7cm)膈食管裂孔處(1.6-1.9cm)第7頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管腫瘤發(fā)生的部位上段：14.1%中段：52.7%下段：33.2%第8頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管癌病理類型鱗狀上皮癌：95%腺癌：占5%,主要發(fā)生在下段鱗腺癌：鱗癌與腺癌合并發(fā)生腺棘癌：腺癌鱗化未分化小細胞癌，肉瘤，惡黑第9頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管癌病理形態(tài)早期食管癌：

局限于食管粘膜表面及粘膜下層，但未累及肌層，亦無淋巴結轉移。1.隱伏型2.糜爛型3.斑塊型4.乳頭型中晚期食管癌：癌細胞已穿透粘膜下層，浸潤肌層或食管全層，甚至周圍組織，有不同程度的淋巴結轉移。1.髓質(zhì)型2.蕈傘型3.潰瘍型4.縮窄型5.腔內(nèi)型第10頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四髓質(zhì)型癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色。食管鋇餐：可見腫瘤部位管腔狹窄，粘膜破壞，有不規(guī)則充盈缺損，近段食管擴張第11頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四蕈傘型癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見偏心性充盈缺損。胃鏡可見突入腔內(nèi)的新生物。第12頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四潰瘍型癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐：可見龕影。第13頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四縮窄型癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預后差。食管鋇餐見管腔狹窄第14頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四擴散及轉移食管壁內(nèi)播散直接浸潤淋巴轉移血行轉移第15頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)早期癥狀：

不明顯，無吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感

2.食物通過停滯感

3.食管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛第16頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四典型癥狀（中晚期）：

進行性吞咽困難—難咽干的食物—半流質(zhì)—水和唾液不能咽下臨床表現(xiàn)第17頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四外侵癥狀：

1.侵犯食管外組織－持續(xù)胸背痛

2.侵犯喉返神經(jīng)－聲音嘶啞

3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)－Horner綜合征

4.侵入主動脈－大嘔血

5.侵入氣管－食管氣管瘺臨床表現(xiàn)第18頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四

體檢：1.一般無陽性體征2.注意：鎖骨上淋巴結有無腫大，

肝有無腫塊，

有無腹水、胸水等遠處轉移臨床表現(xiàn)第19頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四診斷對年齡40歲以上，有吞咽不適和(或)異物感，尤其是進行性吞咽困難者，應想到本病之可能，必須作食管造影檢查及食管鏡或胃鏡檢查。Ｘ線檢查帶網(wǎng)氣囊食管脫落細胞檢查食管鏡檢查ＣＴ或MRI檢查食管內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)第20頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四Ｘ線檢查食管X線鋇餐檢查是診斷食管癌特別是中晚期食管癌即簡便又實用而且容易被病人所接受的一種常規(guī)檢查方法，對醫(yī)師定位定性有很大幫助，特別是X線分型對放射敏感性判斷與預后有一定的相關性。正常食管Ｘ線檢查

第21頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四早期食管癌Ｘ線表現(xiàn)：

1.食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷

2.小的充盈缺損

3.局限性管壁僵硬，

蠕動中斷

4.小龕影Ｘ線檢查第22頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四中晚期食管癌Ｘ線表現(xiàn)：

1.管腔明顯狹窄，

粘膜中斷、破壞

2.管壁僵硬，

蠕動波消失

3.較大的充盈缺損

4.較大的龕影Ｘ線檢查第23頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四1.食管癌所在部位的食管壁不規(guī)則，而且局部僵硬而狹窄。

典型X線表現(xiàn)第24頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四2.病變局部正常的食管粘膜相被破壞。3.不規(guī)則的充盈缺損。典型X線表現(xiàn)第25頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四4.病變上段食管腔明顯擴張。

典型X線表現(xiàn)第26頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四5.有時局部有軟組織塊影。

典型X線表現(xiàn)第27頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四帶網(wǎng)氣囊食管脫落細胞檢查早期病例陽性率可達90%-95%適用于普查或早期診斷分段拉網(wǎng)上段（23-25cm）中段（31-35）下段（40-45cm）第28頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管鏡檢查

是確診食管癌的常規(guī)檢查手段之一，對臨床高度懷疑而又未能明確診斷者，應盡早作食管鏡檢，了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物。直觀，并取活組織檢查，早期食管癌判斷準確性高達95%。第29頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四第30頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四ＣＴ或MRI檢查

了解食管癌浸潤層次、腫瘤與食管管腔的關系，腫瘤的走向有無縱隔、腹腔臟器或淋巴結轉移對估計手術切除可能性有意義對放療前定位和照射野的設計有意義第31頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四ＣＴ或MRI檢查第32頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管內(nèi)鏡超聲（EUS)檢查對食管癌的分期特別是非手術食管癌治療前的分期有明顯的幫助。T分期的準確率為86%-92%第33頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷早期無吞咽困難者：

1.食管炎

2.食管憩室

3.食管靜脈曲張第34頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四第35頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四第36頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷中晚期有吞咽困難者：

1.賁門失弛癥

2.食管良性狹窄

3.食管良性腫瘤

4.食管異物第37頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四賁門失弛癥第38頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管良性狹窄第39頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管良性腫瘤第40頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷食管異物

1.吞食異物史

2.X線檢查可見異物影像

其他

1.功能性吞咽困難

2.外壓性食管梗阻第41頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四第42頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四治療原則⒈部位頸段、上胸段食管癌：首選放療下段食管癌：首選手術中胸段：放療、手術或其他綜合治療手段⒉全身情況縮窄型，食管完全梗阻者，有穿孔傾向者，有區(qū)域淋巴結轉移者：——手術⒊局部侵潤范圍腫瘤明顯外侵估計手術難切除者：——放療——術前放療＋手術第43頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四根治性放療適應癥⑴一般情況可，病變比較短（<7cm）；⑵病變處狹窄不明顯；（能進半流質(zhì)）⑶無明顯的外侵；⑷無穿孔前X線征象；⑸無鎖骨上和腹腔淋巴結轉移；⑹無嚴重的并發(fā)癥。第44頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四根治性放療禁忌癥⑴食管穿孔⑵食管完全梗阻；⑶食管活動性出血或短期內(nèi)曾有大出血⑷嚴重內(nèi)科雜癥；⑸惡病質(zhì)；⑹癥狀明顯且多發(fā)遠處轉移第45頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四放射治療技術放射治療方法：單一放射治療綜合治療放射治療方式體外照射（主要方式）腔內(nèi)照射（補充手段）第46頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四放射治療技術射線選擇⑴60Coγ射線

⑵4～8MV高能X射線照射劑量60-70Gy劑量分割常規(guī)分割第47頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管癌放射治療定位三野等中心照射前一野，后二野，交叉照射射野寬度：一般為6-7cm，射野長度：大于病變上下端各約3-4cm。第48頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四胸上段食管癌三野照射及劑量分布胸中段食管癌三野照射及劑量分布第49頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管癌放射治療定位(1)透視囑患者口腔內(nèi)含鋇劑，仰臥，雙手置體側，透視兩肺，囑患者吞咽鋇劑，透視食管，確定腫瘤長度、位置、蠕動情況，注意有無穿孔前征象。第50頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管癌放射治療定位(2)選定升床高度機架垂直的條件下，確定前野的中心線，然后把機架轉至90°或270°，確定病變的中心線，機架回0°，此時的源皮距減去100cm所得值即為升床高度。

第51頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管癌放射治療定位(3)選定前野根據(jù)患者腫瘤的長度、外侵情況、細胞瘤型確定前野的大小、范圍。(4)選定兩后斜野根據(jù)患者具體情況采取選擇角度(一般為40°～60°不等)，并轉動小機頭，以至完全包括病灶和避開脊髓為止，并記錄照射野大小、照射深度，即可查表，計算出各野的劑量分配。第52頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管癌放射治療定位前后二野對穿照射（固定源皮距照射技術）源皮距100cmor80cm模擬機定位第53頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四患者做好定位前準備后先吞一口鋇劑，然后再含一口鋇劑。仰臥在模擬機床上，用激光燈調(diào)整體位，使患者的體表中線、和激光線，吻合成一條直線，兩肩高低基本一致。根據(jù)患者的X線片或者CT等，把模擬機激光燈中心放在體表相應位置上，將源皮距放在100cm或者80cm上。透視下，看患者吞鋇時食管充盈缺損的位置，把照射野的中心放在腫瘤中心的位置上。用模擬機的“＃”字線量出腫瘤長度，一般在腫瘤長度的上下界各放3～5cm就是照射野長度，野寬一般為6cm。食管上段病變要包括鎖骨上野，上界到環(huán)甲膜，兩側到肩鎖關節(jié)內(nèi)2～3cm處，沿鎖骨下畫左右兩條斜線，與剛才定的照射野連成一個野。根據(jù)燈光指示野在患者皮膚上用皮膚墨水畫出照射野。第54頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管癌的三維適形放療技術第55頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管癌的三維適形放療技術第56頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四采集影像資料勾畫腫瘤靶區(qū)食管癌的三維適形放療技術第57頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四設計治療計劃第58頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四劑量顯示與評估第59頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管癌放療擺位技術準備工作認真閱讀放射治療醫(yī)囑單。按治療需要準備物品。充分暴露照射野。

進入治療室后，脫去上衣，協(xié)助患者平臥于治療床上。第60頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管癌放療擺位技術體位胸前垂直野：仰臥位，同肺癌胸部不規(guī)則野要求。背部兩斜野：俯臥位，注意頭部擺正，雙外耳道連線平行床面、雙肩同高貼于床面。如俯臥時左右不平，頸胸腹不在一平面，會造成靶區(qū)的偏斜，影響照射野的照射范圍，改變劑量分布，可能會造成部分靶區(qū)劑量不足、正常組織超量等問題。第61頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管癌放療擺位技術方法①調(diào)節(jié)燈光野的大小。②非等中心斜野照射，先旋轉機架角度，再對源皮距。③等中心照射，先升床，再旋轉機架角度。④調(diào)正機頭方位角，使燈光野與體表野完全吻合。⑤如病人取仰臥位照射背后兩野時，應將治療床擋板去掉。第62頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四食管癌放療擺位技術注意事項①等中心照射要求升床后的源皮距一定要準確，

非等中心給角照射要求機架角一定準確。②體位。嚴格按醫(yī)囑要求躺正、固定。

燈光野一定與體表標記完全重合。

如反復校對仍不符合者，應及時向主管醫(yī)生反映。③嚴格而準確執(zhí)行照射劑量和照射時間。

超分割照射兩次照射的間隔時間一定在6小時以上。第63頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四肺癌第64頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四肺癌概述原發(fā)性支氣管肺癌：

簡稱為肺癌。

是指原發(fā)于支氣管黏膜和肺泡的癌。

不包括轉移性肺癌及氣管癌。第65頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四第66頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四一、疾病概況第67頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四一、疾病概況㈠流行病學特征⒈發(fā)病率逐年↑，尤其女性患者逐年↑⒉男：女＝２：１第68頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四一、疾病概況㈡病因學１吸煙⑴吸煙男性肺癌死亡率為不吸煙男性的８～２倍；⑵１歲以下吸煙的人死于肺癌的機會更大；⑶婦女吸煙問題日益嚴重。２放射線⑴日本原子彈受害者發(fā)病率明顯增加；⑵鈾礦工人發(fā)生小細胞肺癌明顯增多。第69頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四一、疾病概況３化學致癌物⑴３４－苯并芘（苯芘）：工業(yè)城市的環(huán)境污染⑵砷：鱗癌為主。礦工職業(yè)病之一。⑶其他：石棉、鎳、煤焦、礦物油等⒋肺的其他疾?。悍蝺?nèi)結核疤痕；硬皮病→肺泡癌間質(zhì)性肺纖維化→小細胞肺癌⒌營養(yǎng)因素（１３）維甲類維生素（β－胡蘿卜素）、硒、鋅⒍基因異常：第70頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四一、疾病概況㈢腫瘤的擴散途徑⒈直接蔓延喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、上腔靜脈、胸膜、食管等第71頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四一、疾病概況⒉淋巴轉移同側肺門→隆突下→縱隔→鎖骨上⒊血行轉移肝臟、骨、腎上腺、腦、腎、胰腺、肺等。第72頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四一、疾病概況㈣病理學⒈大體分型：⑴中央型：段以上的支氣管。⑵周圍型：段以下的支氣管。⑶彌漫型：細支氣管或肺泡，彌漫分布于兩肺。第73頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四一、疾病概況⒉按生長方式分為五型：⑴管內(nèi)型；⑵管壁浸潤型；⑶球型；⑷塊型；⑸彌漫浸潤型⒊組織學分型⑴小細胞肺癌⑵非小細胞肺癌：鱗癌、腺癌、大細胞癌、鱗腺癌等。第74頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四二、臨床表現(xiàn)及體征

第75頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四二、臨床表現(xiàn)及體征㈠肺部★★★★⒈咳嗽：多為刺激性干咳。合并感染？支氣管狹窄？５％⒉胸痛：胸腔附近？侵犯胸膜？肋骨、脊柱？1～２％⒊咯血：少量咯血、大咯血？１～３％⒋胸悶、氣急：阻塞氣道？彌漫病變？胸腔積液？膈神經(jīng)受壓？⒌局限性哮鳴音、肺氣腫：支氣管狹窄或不全阻塞第76頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四二、臨床表現(xiàn)及體征㈡全身癥狀⒈發(fā)熱：２～３％⒉食欲下降⒊乏力⒋消瘦⒌惡病質(zhì)第77頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四二、臨床表現(xiàn)及體征㈢腫瘤壓迫或侵犯鄰近組織引起的征象⒈臂叢神經(jīng)→同側臂痛⒉膈神經(jīng)→膈神經(jīng)麻痹⒊迷走神經(jīng)→心跳加速⒋喉返神經(jīng)→聲音嘶?、殿i交感神經(jīng)→霍納綜合征⒍食管→吞咽困難⒎上腔靜脈→上腔靜脈綜合征⒏胸膜→胸水第78頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四二、臨床表現(xiàn)及體征㈣肺外表現(xiàn)亦稱為腫瘤副征，與腫瘤產(chǎn)生地某些殊激素、抗原和酶有關，但尚有許多目前還難以解釋。⒈杵狀指和肥大性骨關節(jié)病：鱗癌、腺癌⒉內(nèi)分泌紊亂癥狀：小細胞肺癌、鱗癌⑴促腎上腺皮質(zhì)激素→柯興綜合征⑵抗利尿激素→低鈉血癥⑶甲狀旁腺激素→高鈣血癥、低磷血癥⑷促性腺激素→男性乳房發(fā)育⒊神經(jīng)肌肉綜合征：小細胞肺癌重癥肌無力、小腦性運動失調(diào)、眼球震顫、精神異常第79頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四二、臨床表現(xiàn)及體征㈤遠處轉移引起的征象⒈腦、脊髓：⒉骨骼：⒊肝臟：⒋淋巴結：第80頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四三、輔助檢查第81頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四三、輔助檢查㈠影像學檢查⒈Ｘ線檢查⒉Ｃ及ＭＩ⒊Ｂ型超聲波檢查⒋放射性核素檢查㈡痰細胞學檢查㈢纖維支氣管鏡檢查（纖支鏡檢查）㈣經(jīng)皮針吸活檢㈤縱隔鏡檢查㈥腫瘤標記物檢查第82頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四四、診斷第83頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四四、診斷診斷標準⒈病理學診斷⑴肺手術標本。⑵開胸探查，穿刺活檢或經(jīng)纖支鏡采得肺或支氣管活檢組織標本。⑶頸和腋下淋巴結、胸壁、胸膜或皮下結節(jié)等轉移灶活檢標本。⑷尸檢標本。⒉細胞學診斷痰檢、纖支鏡毛刷、抽吸、沖洗，注意排除上呼吸道及食道腫瘤。第84頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四四、診斷⒊臨床診斷⑴Ｘ線胸片見肺部有孤立性結節(jié)或腫塊陰影，其邊線是腦回狀、分葉和細毛刺狀，并在短期內(nèi)（２～３個月）逐漸增大，尤以經(jīng)過短期積極藥物治療后可排除結核或其他炎性病變者。第85頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四四、診斷

⑵段性肺炎在短期內(nèi)（２～３個月）發(fā)展為肺葉不張，或肺葉不張在短期內(nèi)發(fā)展為全肺不張，或在其相應部位出現(xiàn)腫塊，特別是生長性腫塊者。第86頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四四、診斷

⑶上述肺部病灶伴有遠處轉移、鄰近器官受侵或壓迫癥狀表現(xiàn)者，如鄰近骨破壞、肺門、縱隔淋巴結明顯增大，短期內(nèi)發(fā)展得上腔靜脈壓迫征，同側喉返神經(jīng)麻痹（排除結核和主動脈病變后）以及頸部交感神經(jīng)節(jié)（排除術后創(chuàng)傷后）、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)受侵犯。第87頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四五、分期

第88頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四五、分期

WHOTNM分期★★★★T:ＴＸ

細胞學陽性Ｔ1

肺內(nèi)腫瘤≤３ｍ為肺和臟層胸膜包繞，支氣管鏡檢查腫瘤近端未侵及葉支氣管開口；Ｔ2

腫瘤直徑與外侵具備下列任何特征：①最大徑大于３ｍ；②腫瘤侵犯葉支氣管或主支氣管，距離隆突大于２ｍ；③侵犯臟層胸膜；④擴展到肺門區(qū)，伴有關的肺不張或阻塞性肺炎，但未累及全肺第89頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四五、分期

T3

腫瘤任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一個：①胸壁（肺上鉤腫瘤）、膈肌、縱隔、胸膜、壁層心包；②主支氣管腫瘤距離隆突不到2cm但未侵及隆突；③與癌腫有關的肺不張或阻塞性肺炎其范圍達到全肺。T4

任何大小的腫瘤侵犯下列氣管中的任何一個：①縱隔、心臟、大血管、氣管、食管等；②或伴癌性胸水第90頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四五、分期

N:Ｎ1

同側支氣管周圍和／或同側肺門淋巴結轉移，包括原發(fā)病灶的侵犯Ｎ2

同側縱隔和／或隆突下淋巴結轉移Ｎ3

對側縱隔、對側肺門、同側或對側前斜角肌或鎖骨上淋巴結轉移M:Ｍ0

無遠地轉移Ｍ1

遠地轉移第91頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四五、分期

小細胞肺癌⒈局限期腫瘤局限于一側胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。⒉廣泛期腫瘤的發(fā)展已經(jīng)超過局限期。第92頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四六、放射治療

第93頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四六、放射治療

㈠非小細胞肺癌的治療原則★★★★⑴Ⅰ、Ⅱ期只要無剖胸探查禁忌癥，都建議病人接受手術治療。⑵ⅢA病灶有可能切除地，首選剖胸探查，力爭做根治手術。當徹底切除有困難時，盡可能地切除腫瘤，對殘余病灶術后再作放療。⑶ⅢB單純放療或聯(lián)合化療。⑷Ⅳ病人一般情況能耐受時，適當給予全身化療或以減輕癥狀為目的的姑息性放療。第94頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四六、放射治療

㈡小細胞肺癌的治療原則★★★★以聯(lián)合化療為首選，輔助手術或放療。⑴局限期①先手術后化療；②先化療，若有殘留再手術切除；③化療和放療同時進行；④化療和放療交替進行，保留手術作為處理放、化療后殘留病灶的手段。⑵廣泛期以化療為主，經(jīng)化療后療效較佳者，可作局部殘留腫瘤補充放療。第95頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四六、放射治療

㈢放射治療的適應證⒈根治性放療★★★★⒉姑息性放療⒊術前放療⒋術后放療⒌術中放療⒍腔內(nèi)放射治療第96頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四六、放射治療

㈢放射治療的適應證⒈根治性放療★★★★適用范圍：手術禁忌或拒絕手術的Ⅰ、Ⅱ病例或病灶范圍局限在150cm2的ⅢA期病例。照射范圍：包括原發(fā)灶、雙側肺門及縱隔淋巴結，必要時包括同側或雙側鎖骨上區(qū)淋巴結。原發(fā)灶范圍包括腫瘤及其周圍正常組織1～2cm。根治劑量：小細胞癌50～60Gy鱗癌55～70Gy腺癌60～70Gy第97頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四六、放射治療

⒉姑息性放療⑴積極姑息性放療減輕痛苦、延長生命、提高生活質(zhì)量。⑵減癥姑息性放療疼痛、出血、氣急、壓迫、癱瘓等。姑息性放療劑量：35～45Gy第98頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四六、放射治療

⒊術前放療⑴優(yōu)點：照射可使腫瘤縮小，減少手術野內(nèi)癌細胞的污染，允許手術切除范圍小些，提高手術切除率，降低癌細胞的生命力可能減少播散。缺點：缺乏病理指導，延遲手術。⑵手術與放療結束的時間間隔一般為4～6周。⑶放療劑量：35～50Gy第99頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四六、放射治療

⒋術后放療⑴優(yōu)點：大部分腫瘤已被切除，有手術及病理指導放射治療。缺點：損傷了血運可能造成殘存的癌細胞乏氧而不敏感。⑵手術前估計不足，手術切除腫瘤不徹底的病例。術中應對切緣及局部殘留病灶放置銀夾標記，以便作放療劃時準確定位。⑶放療劑量：40～60Gy第100頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四六、放射治療

⒌術中放療⑴優(yōu)點：直視下進行照射，靶區(qū)清楚，可很好保護正常組織。缺點：只能照射1次，不符合分次照射原則。⑵適用范圍：用于非根治性手術或探查術中，病灶侵及范圍清楚，病理提示為放射敏感性或中度敏感性腫瘤時用之。第101頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四六、放射治療

⒍腔內(nèi)放射治療⑴優(yōu)點：給予局部腫瘤高劑量照射，而周圍正常組織受照劑量小。缺點：有效照射范圍有限。⑵外照射的補充加量照射，主要用于氣管、支氣管腔內(nèi)腫瘤阻塞引起的肺不張或阻塞性肺炎，足量外照射后大支氣管原發(fā)灶殘留腫瘤，以及術后支氣管殘端陽性或殘端復發(fā)的病人。⑶放療劑量：30Gy第102頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四肺癌放療定位技術布野原則

肺癌放療可分為根治性、姑息性、術前、術后等形式。根治性和姑息性放療主要包括：

原發(fā)灶、已知的轉移淋巴結和受侵的臨近組織。術前、術后放療和預防照射范圍包括：

殘瘤床，殘留的腫瘤以及需要預防照射區(qū)域。盡量保護正常的肺組織，脊髓受量越小越好。第103頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四肺癌放療定位技術垂直定位方法1.患者仰臥：根據(jù)X線片上腫瘤的位置，把模擬機燈光野中心放在胸部體表相應的位置上，對好源皮距100cm。2.通過模擬機透視，設定野的位置及大小。根治性放療原發(fā)病灶的照射野，上界一般在胸骨切跡水平，下界到氣管隆突下5～6cm，野的兩邊患側在腫瘤外側1cm，健側在過體中線2cm左右。如有鎖骨淋巴結轉移，上界到環(huán)甲膜，然后沿鎖骨下畫兩條線，兩側上到鎖骨頭與原發(fā)病灶的照射野連成一個野。放療劑量達40Gy以后，為減少脊髓受量，改為斜野或側野水平照射，也可改為等中心照射。3.根據(jù)情況把照射野范圍內(nèi)需要保護的部分劃出來，簡稱“擋鉛”。方法是用鉛絲在照射野中適當?shù)奈恢蒙?，通過透視調(diào)整所擋范圍，認為滿意后與所定照射在皮膚上一同畫出。記錄下野的寬和長。4.如果是前后對穿野，讓患者俯臥，步驟同前，一般患者俯臥后，后野的寬度較前野略寬些，長度較前野略短些。第104頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四肺癌放療定位技術斜野等中心定位方法

一般在肺癌垂直照40Gy后，為減少脊髓受量，改為斜野照射。一般原則：照射野避開脊髓，通過轉機架角，左右平移床找出滿意的射野角度，源皮距對好100cm后不要再升降床。1.患者仰臥，把模擬機的燈光指示野與垂直照射時皮膚上所畫的照射野對好，源皮距l(xiāng)00cm。2.通過透視，根據(jù)情況重新定好上下界，有些用原來的上下界，有些需要縮短。3.轉機架，一般5°～30°均可，野的內(nèi)界在患側脊髓的旁邊，照射野包括原發(fā)灶及縱隔淋巴結，外界在腫瘤外側1cm處，并要盡量少包括肺組織，當機架角超過±7°時，目前的治療機不能擋鉛。一般患者仰臥時機架要向患者的健側轉，俯臥時機架角在患者患側，但是在取近背部在脊椎橫突以后的腫瘤，仰臥時定位的機架角與上述情況相反，具體可以根據(jù)CT片的情況定機架角方向。4.根據(jù)燈光野在皮膚上畫出照射野，記錄野長寬和機架角。5.患者俯臥位定位時，機架角度，定位方法同仰臥位，可平移床使源皮距為100cm。如果只定后野位，注意俯臥時機架在患者的患側，如不注意會出現(xiàn)錯誤。第105頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四肺癌放療定位技術側野等中心水平定位方法

患者仰臥在床上，雙手交叉放在額前，因為是垂直照射后改為側野水平照射，所以一般以原來照射野的上下界為側野的上下界，通過透視把照射野中心放在體中線上。轉機架到+90°或者-90°，通過調(diào)整床的高度，使照射野的后界壓錐體的1／3～1／2或椎體的前線，前界到包括病灶及淋巴區(qū)域，一般野的寬度為5～6cm。記錄下機架角、機頭角和此處的腫瘤深度，腫瘤深度＝100cm-此時源皮距。定對側的照射野，轉機架到對側，小機頭也轉到相應的角度，方法同前。然后機架和機頭回到0°，在患者皮膚上畫激光中心，記錄升床高度，升床高度＝100cm-此時源皮距。如腫瘤靠近胸壁，可考慮用一垂直野和一水平野加楔形濾片等中心照射。第106頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四肺癌放療擺位技術準備工作①按病人治療需要，準備好固定裝置及填充物等物品，以便使用或避免漏用。②將治療機機架角及床轉角都恢復至0°位，并將治療床降至最低位，便于病人上床。③病人進入治療室后，讓病人脫去上衣，將照射野全部暴露。病人平臥于治療床上，頭部位于機架一端。第107頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四肺癌放療擺位技術體位——仰臥位：A.病人平臥，擺正頭部，兩側外耳孔連線與床面水平，頸部處于正常位。B.雙肩放松，左右肩高度一致，肩部及背部盡量平貼于治療床上。雙臂自然放松，貼近于身體兩側，雙腿并攏伸直。C.全身整體躺正，體中線與治療床縱軸中線重合，如有激光定位燈，應使體中線與激光燈縱軸重疊。D.為了保持病人每次照射時體位重復性好，仰臥位時均不墊枕頭。第108頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四肺癌放療擺位技術體位——俯臥位：俯臥位要求與仰臥位基本相同。俯臥位胸部不易擺水平，需注意病人身體左右、頭部與腳部保持在同一平面?；颊吒┡P位時，鼻、口與床面接觸會影響呼吸，因此頭部擺位時要求患者下頦部著床，以便呼吸通暢。有時照射時間較長，病人難以維持體位不變，可采用俯臥枕，使病人體位固定得好并舒適。第109頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四肺癌放療擺位技術體位——鎖骨上野體位：基本要求同仰臥位雙側鎖骨上野照射時，要求病人頭部稍后仰，伸長頸部。需要肩部墊枕將頸部全部展開時，應注意使用固定型號墊枕，以使后仰角度一致，體位重復性好。單側鎖骨上野照射時，要求患者頭面部稍向健側。第110頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四肺癌放療擺位技術方法——調(diào)整燈光野：患者固定體位后，按照標記的體表照射野對燈光野。A.胸部不規(guī)則照射野

首先對準射野中心的“十”字標記，升降床調(diào)整源皮距，

然后調(diào)節(jié)準直器核對燈光野。B.斜野

機架垂直位調(diào)整源皮距及燈光野，再轉動機架至要求角度。C.側野照射、等中心照射機架垂直位調(diào)整燈光野，再升高治療床，然后轉動機架至要求角度。第111頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四肺癌放療擺位技術方法——擋鉛A.胸部照射野

：根據(jù)病變部位不同，需用鉛擋不同部位肺組織。B.鎖骨上照射野：單側鎖骨上野需擋掉射野內(nèi)的肱骨頭和喉部，雙側鎖骨上區(qū)野需擋去雙側肱骨頭、喉部和脊髓。C.胸部野與鎖骨上區(qū)野相鄰應間隔1cm，或用鉛塊擋掉一個射野的散射區(qū)或重要器官的散射區(qū)，如脊髓等。D.胸部與鎖骨上聯(lián)合的整體大野擋鉛較為復雜，需用鉛擋雙側正常肺和喉部等。第112頁，共130頁，2023年，2月20日，星期四肺癌放療擺位技術注意事項：①患者體位應舒適規(guī)范，與定位時體位一致，每次擺位重復好，照射中病人體位固定，不能移動，必要