慢病工作計劃七篇

第頁慢病工作計劃七篇慢病工作安排篇1

隨著經濟的發(fā)展，生活方式的變更和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直

接關系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)要充分相識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的考核目標，創(chuàng)建支持性的環(huán)境，走防治結合，預防為主的道路。依據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作安排。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和限制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立**區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院幫助診斷、個體化治療、供應技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教化和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及大眾宣揚，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學問，限制各種危急因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調查率大于40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教化記錄。

三、高血壓工作目標

1、發(fā)覺并至少登記高血壓患者101名;

2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓限制率≥60%;

3、發(fā)覺并至少登記高危人群20名;

4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;

5、對高危人群的干預有記錄及效果評價;

6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;

7、居民高血壓防治學問知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標

1、發(fā)覺并至少登記糖尿病患者30名;

2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖限制率到60%;

3、發(fā)覺并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;

4、高危人群防治學問知曉率達60%;

5、對高危人群和一般人群進行健康教化有記錄和效果評價。

五、實施安排

建立慢病網絡直報系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防限制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

(一)、利用現(xiàn)有的網絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

(二)、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將全部信息錄入相關的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集具體的病史，進行必要的體格檢查和試驗室檢查，依據(jù)《高血壓防治基層好用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層好用規(guī)范》中規(guī)定的情形時剛好轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)接著治療、隨訪。幫助患者制定自我管理安排，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者須要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診狀況的病情時，剛好轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回

社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)接著治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理安排，對糖尿病患者進行自我管理支持。

(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

根據(jù)高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群實行群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教化以變更不良的生活方式，通過健康教化提高高危人群對高血壓、糖尿病相關學問及危急因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

(四)、社區(qū)一般人群的健康促進

依據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治學問宣揚，提倡健康的生活方式，激勵社區(qū)人群變更不良的生活方式，削減危急因素，預防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治學問宣揚櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治學問宣揚單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學問講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治學問的宣揚陣地，擺放各種宣揚資料。

4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

六、培訓

根據(jù)《高血壓防治基層好用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

七、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展狀況，雙向轉診執(zhí)行狀況，35歲患者首診測血壓開展狀況，就診者的滿足度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治學問知曉率，高血壓、糖尿病相關危急行為的變更率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖限制狀況和藥物規(guī)范治療狀況。

八、督導和考核

(一)、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核看法剛好反饋到被檢單位，以便剛好改進工作。

(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)要制定內部的工作制度，工作流程和質量限制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

(三)、考核指標

1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;

2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;

3、社區(qū)醫(yī)務人員的培訓及培訓合格率;

4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治學問知曉率;

5、高血壓、糖尿病患者生活方式變更率;

6、高血壓、糖尿病限制率;

7、工作制度制定和實施狀況;

8、各種活動的記錄和歸檔狀況。

慢病工作安排篇2

慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有很多疾控中心布置的臨時性工作。

(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理：

主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預料劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案依據(jù)區(qū)域劃分進行安排，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜尋，提高健康檔案的利用率，主動主動利用電子健康檔案。

1.規(guī)范化管理工作：依據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，限制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，限制率為25%，，每個社區(qū)服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診詢問，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強限制質量，每個月進行一次考核。

2.宣揚詢問講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日(6)10月29日腦卒中日宣揚，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普學問宣揚等開展宣揚活動。同時與健康教化活相結合，充分利用健康教化與健康促進活動廣泛開展慢病宣揚工作。

3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務站建立網絡系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。

4.接著完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。

(二)居家養(yǎng)老工作：

1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，20xx年將接著為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)覺疾病剛好轉診，發(fā)覺可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。

2、20xx年接著收集完善和更新老年人群基礎資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的主動協(xié)作，收集60歲以上老人名單，六種特別老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

3、老年人慢病健康教化工作：20xx年接著與社區(qū)健康教化相結合，仔細完成果效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教化大課堂活動。

(三)家庭醫(yī)生式服務

依據(jù)家庭醫(yī)生式服務工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數(shù)量和指標，并納入中心的績效考核中。剛好完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務的宣揚。

(四)、高血壓自我管理工作

依據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在XX年**創(chuàng)示范區(qū)，接著完成高血壓自我管理工作。

慢病工作安排篇3

隨著經濟的發(fā)展，人們生活方式的變更及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴峻影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞干脆關系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領導小組暨技術指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順當完成和慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。依據(jù)上級慢病防治相關文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作安排：

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)。利用計算機管理，對我院慢病示范區(qū)對應服務人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。

2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，

早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和限制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理學問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。

4、以我院為基礎，從群體防治動身，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

5、加強健康教化和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及大眾宣揚，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學問，限制各種危急因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔目標

1、建立基層居民健康檔案，服務人民。

2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教化記錄。

三、實施安排

建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預防限制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。

1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。

2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)覺高血壓、糖尿病患者。

3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集具體的病史，幫助患者制定自我管理安排，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群實行群體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教化以變更不良的生活方式，通過健康教化提高高危人群對高血壓、糖尿病相關學問及危急因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。

6、一般人群的健康促進：依據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治學問宣揚，提倡健康的生活方式，激勵基層人群變更不良的生活方式，削減危急因素，預防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治學問宣揚刊欄，每個季度更換一次內容。

（2）在我院慢病示范區(qū)域內每季度舉辦一次慢病學問講座，健康生活方式講座及義診等活動。

（3）院內開展免費測量血壓。

四、培訓及評估

根據(jù)《高血壓防治基層好用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

評估時根據(jù)慢病建檔動態(tài)管理狀況、隨訪管理開展狀況、雙向轉診執(zhí)行狀況、35歲首診血壓開展狀況、就診者的滿足度等，慢病學問知曉率、相關危急行為的`變更率及慢性病的藥物規(guī)范治療狀況，綜合評估。

慢病工作安排篇4

房縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作安排為進一步落實基本公共衛(wèi)生服務均等化項目工作在我縣全面開展，遵循突出重點，分級管理的原則，以規(guī)范化建設管理為標準，以創(chuàng)建“慢病綜合防治示范區(qū)”、“健康湖北”、“疾控工作強基工程”為契機，結合我縣慢病防治實際狀況，努力推動湖北省全民健康生活方式行動，逐步開展示范創(chuàng)建等健康促進活動，加強業(yè)務培訓，為我縣慢病綜合防治的開展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作安排。

一、工作目標

（一）全面實施基本公共衛(wèi)生均等化項目服務慢性非傳染性疾病管理工作，以《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（20xx年版）為依據(jù)和標準，全力做好慢性病相關的基本公共衛(wèi)生均等化項目服務的工作落實。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達到101%（紙質和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達到60%及以上，規(guī)范化管理率達到60%及以上，血壓、血糖限制率達到45%及以上。

（二）重點做好慢性病綜合防治工作，以城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔為支撐，主動探究以人群分類管理為基礎，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點的慢病防治工作方法與途徑。

（三）主動開展慢性病限制工作。促進縣級以上醫(yī)療機構死因監(jiān)測、網絡報告工作及腫瘤監(jiān)測工作的進一步實施。督導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔工作任務的落實，加強質量限制，提高數(shù)據(jù)質量。

（四）主動推動全民健康生活方式行動，以示范創(chuàng)建工作為重心，指導全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關的健康宣揚、健康促進活動。

二、工作措施

（一）全面落實居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關的基本公共衛(wèi)生均等化項目服務工作。

1、以建立居民健康檔案為基礎，慢性病健康教化為重點，探究疾控機構指導基層公共衛(wèi)生開展慢病防治的方法與模式。

2、做好業(yè)務指導與培訓，推廣國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范和湖北省慢病社區(qū)綜合防治技術，舉辦慢性病綜合防治培訓班，加強慢病防治隊伍實力建設。

3、每季度開展居民健康檔案、慢病管理狀況的督導、統(tǒng)計和評估，并在全縣進行信息通報。每月剛好上報、審核公共衛(wèi)生信息報表。

（二）做好慢性非傳染性疾病相關的死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測工作。

（1）在縣直醫(yī)療機構開展死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測工作，做好常規(guī)死因網報審核及分析工作。

（2）加強死因、腫瘤監(jiān)測工作督導，提高死因、腫瘤監(jiān)測工作質量。

（3）舉辦死因監(jiān)測培訓班，提高專業(yè)人員業(yè)務素養(yǎng)和工作實力。

（三）慢性病人隨訪管理

1、通過居民健康體檢對發(fā)覺的慢性病進行登記、管理，重點做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，主動推廣患者自我管理模式。

2、督促落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄區(qū)內的高血壓病人、糖尿病病人進行一年不低于四次面對面隨訪工作，落實對老年人進行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關項目檢查，做好隨訪記錄、填寫存檔備查并保證信息的真實性、精確性。同時做好服務券的督導、管理工作。

（四）開展健康教化和健康促進活動

1、實行多種形式開展慢性非傳染性疾病相關學問的宣揚健康教化活動、充分利用廣播電視進行宣揚慢性病防治學問。

2、組織專業(yè)技術人員對慢性病人進行慢性病防治學問講座。

（五）主動推動全民健康生活方式行動。

1、根據(jù)省衛(wèi)生廳《湖北省全民健康生活方式行動實施方案》的要求，幫助衛(wèi)生行政部門在全市開展全民健康生活方式行動，重點開展全民健康生活方式示范創(chuàng)建活動，有安排地在全縣建立

示范社區(qū)，示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等，進一步調動廣闊居民的主動性，逐步提高居民健康素養(yǎng)。

2、在城關、紅塔、軍店、化龍等重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展全民健康生活方式行動的健康教化和行為干預試點。規(guī)范和完善健康促進活動內容，為全面推動全民健康生活方式行動探究和閱歷收集，并做好全民健康生活方式行動信息上報工作。

三、工作進度

1、指導各鄉(xiāng)鎮(zhèn)制定本年度慢性病防治工作安排，制定完成每季度督導安排和方案

2、制定完成“5、31”世界無煙日、“9、20”全國愛牙日、“10、8”全國高血壓日、“11、14”世界糖尿病日等相關慢性病宣揚日安排、方案，指導開展好宣揚活動，并完成宣揚總結工作。。

3、全年開展“腫瘤監(jiān)測”、“死因監(jiān)測”、“全民健康行動”工作，并做好報表、年報分析、統(tǒng)計總結工作。

4、12月份整理資料，迎接上級有關部門的年終檢查和考評工作。

慢病工作安排篇5

慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有很多疾控中心布置的臨時性工作。

（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理

主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預料劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案依據(jù)區(qū)域劃分進行安排，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜尋，提高健康檔案的利用率，主動主動利用電子健康檔案。

1。規(guī)范化管理工作：依據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，限制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，限制率為25%每個社區(qū)服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診詢問，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強限制質量，每個月進行一次考核。

2。宣揚詢問講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣揚，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普學問宣揚等開展宣揚活動。同時與健康教化活相結合，充分利用健康教化與健康促進活動廣泛開展慢病宣揚工作。

3。居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務站建立網絡系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。

4。接著完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。

（二）居家養(yǎng)老工作

1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，XX年將接著為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)覺疾病剛好轉診，發(fā)覺可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。

2、XX年接著收集完善和更新老年人群基礎資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的主動協(xié)作，收集60歲以上老人名單，六種特別老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

3、老年人慢病健康教化工作：XX年接著與社區(qū)健康教化相結合，仔細完成果效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教化大課堂活動。

（三）家庭醫(yī)生式服務

依據(jù)家庭醫(yī)生式服務工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數(shù)量和指標，并納入中心的績效考核中。剛好完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務的宣揚。

（四）、高血壓自我管理工作

依據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，接著完成高血壓自我管理工作。

慢病工作安排篇6

依據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務站7315人)的基本狀況，結合《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務基本項目績效考核方法》中慢病管理的目標任務，特擬定工作安排如下：

一、服務對象：

轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。

二、慢病管理服務流程：

（全科4、5診室）

三、服務內容：

（一）、高血壓患者管理

對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導（在門診登記中反映）。

按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務標準任務，20xx年全年應完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務站591人）。

（二）、隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要供應至少4次面對面的隨訪。

（1）測量血壓并評估是否存在緊急狀況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識變更、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等緊急狀況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診狀況。

（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMI）。

（4）詢問患者疾病狀況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽狀況等。

（5）了解患者服藥狀況。

（三）分類干預

（1）對血壓限制滿足（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓限制不滿足，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓限制不滿足或藥物不良反應難以限制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診狀況。

（4）對全部的患者進行有針對性的健康教化，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告知患者出現(xiàn)哪些異樣時應馬上就診。

（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測推斷。詳細內容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。

（一）、糖尿病患者管理

對工作中發(fā)覺的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿?。┻M行有針對性的健康教化，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導（在門診登記中反映）。

按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務標準任務，20xx年全年應完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*9.7%*40%≈20xx人（中心1838人；服務站244人）

（二）隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者，每年供應4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

慢病工作安排篇7

為仔細實行慢性病防治工作總體要求，主動參加創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結合學校教化的特點，落實與加強慢性病防治學問的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，實行健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務入手，仔細組織實施慢性病干預項目，特制定20xx年工作安排。

一、建立組織、完善網絡、落實責任

為加強對慢性病綜合防治工作的領導，我校特地成立了慢性病防治工作領導小組，負責全校慢性病綜合防治工作的組織領導、工作協(xié)調；責成特地科室負責項目工作的組織落實。開展綜合防治工作詳細支配、業(yè)務指導、人員培訓、質量限制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教化等工作納入學校工作安排，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責與任務，從而建立起了上下貫穿、各司其職、協(xié)調聯(lián)動的慢性病防治網絡和工作隊伍。

二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實施干預管理。

為了實現(xiàn)對慢性病患者的干預與管理，實行多種途徑發(fā)覺慢病