尿石癥分析課件

尿石癥

Urolithiasis

四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科唐科仕第一節(jié)

概述

Introduction

尿路結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一。是腎、輸尿管、膀胱和尿道結(jié)石的總稱。發(fā)病率男性多于女性，約3：1。結(jié)石形成的機(jī)制尚不完全清楚，有多種學(xué)說。還沒有好的預(yù)防方法，復(fù)發(fā)率很高，10年約為50%復(fù)發(fā)。發(fā)病有地區(qū)性，我國(guó)多見于長(zhǎng)江以南，北方相對(duì)少見。上尿路結(jié)石〔腎和輸尿管結(jié)石〕約70%見于20-50歲的青壯年，下尿路結(jié)石〔膀胱和尿道結(jié)石〕多發(fā)生在10歲以下的兒童。上尿路結(jié)石在富裕地區(qū)比較常見，而下尿路結(jié)石多見于貧窮地區(qū)，主要與飲食結(jié)構(gòu)、營(yíng)養(yǎng)狀況和衛(wèi)生條件有關(guān)。半個(gè)世紀(jì)以來，我國(guó)上尿路結(jié)石發(fā)病率增多，下尿路結(jié)石發(fā)病率明顯減少。上下尿路結(jié)石發(fā)病率之比約為5：1。近10多年來，尿路結(jié)石的治療方法開展迅速，約90%左右的尿路結(jié)石可以不再用傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療。一、尿路結(jié)石的形成機(jī)制結(jié)石形成的部位：腎、膀胱。結(jié)石形成的機(jī)制尚不完全清楚：上尿路結(jié)石的形成與代謝因素和感染有關(guān)。三種根本學(xué)說：成核作用結(jié)石基質(zhì)晶體抑制物質(zhì)尿中形成結(jié)石晶體的鹽類：草酸鹽、尿酸性、磷酸鹽呈超飽和狀態(tài)，尿中抑制晶體形成物質(zhì)：枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、鎂等的減少和核基質(zhì)的存在是形成結(jié)石的主要因素。二、病因：比較復(fù)雜，可分為個(gè)體因素和環(huán)境因素兩大類〔一〕個(gè)體因素1、尿路感染：感染性結(jié)石是由于尿中的變形桿菌分解尿液中的尿素而產(chǎn)生氨，使尿液堿化，尿中磷酸鹽及尿酸銨等處于相對(duì)過飽和狀態(tài)，發(fā)生沉積所致。細(xì)菌、感染產(chǎn)物及壞死組織亦為形成結(jié)石的核心。2、尿路梗阻：3、異物：晶體附著于異物形成結(jié)石。4、代謝紊亂：甲旁亢：高血鈣、高尿鈣、低血磷痛風(fēng)：嘌呤代謝紊亂、高血尿酸、高尿尿酸、尿酸易沉淀。尿酸鹽結(jié)石與痛風(fēng)有關(guān)。5、營(yíng)養(yǎng):兒童缺乏動(dòng)物蛋白，產(chǎn)生膀胱結(jié)石。動(dòng)物蛋白、維生素D過多,纖維素過少，發(fā)生上尿路結(jié)石。6、長(zhǎng)期臥床：〔二〕環(huán)境因素：1氣溫；2飲食；3藥物：二、尿結(jié)石的成份和性質(zhì)

尿結(jié)石的主要組成物質(zhì)可分為三局部：基質(zhì)：所有結(jié)石的基質(zhì)成分根本相同63%蛋白，13%糖族、4%已糖胺等。晶體：根據(jù)結(jié)石所含晶體定性、分類。核：結(jié)石最初形成的局部、大部份結(jié)石由多種成份組成而以一種為主。尿結(jié)石的成分和性質(zhì)

結(jié)石種類所占比例%X線顯影程度外觀尿酸堿度尿路感染草酸鈣結(jié)石80-84佳常呈?？盃罨蛐菭钔黄稹⒋植?、不規(guī)則、棕褐色、質(zhì)硬。酸性或中性尿中形成常無感染磷酸鈣、磷酸氨鎂混合結(jié)石6-9尚佳可見分層表面粗糙不規(guī)則、灰白色、黃色或棕色、鹿角形、易碎。堿性尿中形成有感染尿酸結(jié)石6-10純的不顯影光滑或不規(guī)則、園形或卵園形、多發(fā)、黃色或棕紅色、質(zhì)硬。酸性尿中形成常無感染胱氨酸結(jié)石1-2不顯影光滑、臘樣、淡黃、黃棕色。酸性常無感染四、病理生理

尿石癥引起的危害有：〔一〕直接損傷〔二〕梗阻〔三〕感染結(jié)石、梗阻和感染三者互為因果關(guān)系少數(shù)結(jié)石可引起繼發(fā)惡性變。第二節(jié)

腎及輸尿管結(jié)石

Renal&ureteralcalauli

一、臨床表現(xiàn)：腎和輸尿管結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛?！惨弧程弁矗弘[痛或鈍痛：絞痛：不同部位結(jié)石，放射部位不同?！捕逞颍号c運(yùn)動(dòng)有關(guān)的血尿?！踩衬撃颉菜摹称渌喝聿“Y、無尿等。二、診斷、鑒別診斷〔一〕病史和體檢〔二〕實(shí)驗(yàn)室檢查1．尿常規(guī)〔運(yùn)動(dòng)前、后尿〕2．尿細(xì)菌培養(yǎng)3．血鈣、血磷、尿鈣等的測(cè)定4．腎功測(cè)定Bun.Cr.〔三〕影像學(xué)檢查1.超聲：能顯示陰性、陽性結(jié)石，顯示結(jié)石梗阻引起的腎積水、腎萎縮，是無創(chuàng)檢查，適合于孕婦、兒童、腎功能不全和對(duì)造影劑過敏的所有患者檢查。是影像學(xué)檢查首選。2.X線檢查：①KuB平片:95%顯影；按其顯影滿意度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、含鈣尿酸結(jié)石顯影。純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石不顯影。②IVU；③逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影檢查，屬有創(chuàng)檢查，不作首選。④疑有甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，應(yīng)作骨攝片。

3．CT：

平掃CT：能發(fā)現(xiàn)平片、IVP和超聲檢查不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結(jié)石。增強(qiáng)CT能顯示腎積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度。4.內(nèi)鏡檢查：包括經(jīng)皮腎鏡、輸尿管硬、軟鏡和膀胱鏡檢查，可明確診斷和進(jìn)行治療。三、治療：〔一〕保守治療：cm，cm，光滑的結(jié)石，90%能自行排出?！?〕注意排尿有無結(jié)石排出；〔2〕大量飲水，保持每天尿量在2000ml以上，至尿液清亮無色或微黃為宜，飲水2500～4000ml/d?！?〕服中成藥：腎石通丸、腎石通顆粒、金錢草沖劑等。2．腎絞痛的處理：及時(shí)就診，診斷明確后，輸液、止痛、解痙、控制感染等。疼痛緩解后，根據(jù)結(jié)石情況，選用相應(yīng)的治療方法?！捕丑w外沖擊波碎石〔ESWL〕平安有效，大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用此法，但結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻，妊娠，出血性疾病，嚴(yán)重心、腦血管病，安置心臟起搏器者，血肌酐≥250μmol/L，急性尿路感染，育齡婦女下段輸尿管結(jié)石，不宜使用ESWL治療。過于肥胖、腎位置過高、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、結(jié)石定位不清等，由于技術(shù)性原因而不宜采用此法。〔三〕手術(shù)治療：1．非開放性手術(shù)：〔1〕輸尿管鏡取石或碎石術(shù)〔URC〕：經(jīng)尿道輸尿管鏡插入膀胱，沿輸尿管直視下采用套石或取石。假設(shè)結(jié)石較大可用超聲、液電、激光或氣壓彈道碎石，適用于中下段輸尿管結(jié)石?！?〕經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)〔PCNL〕或碎石術(shù)；適用于輸尿管上段結(jié)石及合并腎盂及某些腎盞的結(jié)石?！?〕腹腔鏡、輸尿管取石，適用于輸尿管結(jié)石大于2cm。原準(zhǔn)備做開放手術(shù)或經(jīng)ESWL治療、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者，一般不作首選。2．開放性手術(shù)：〔1〕輸尿管切開取石術(shù)〔術(shù)日術(shù)前照KUB片定位〕〔2〕腎盂切開取石術(shù)；〔3〕腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)；〔4〕腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)；〔5〕無萎縮性腎切開取石術(shù)；〔6〕腎局部切除術(shù)；〔7〕疑塊法腎盂切開取石術(shù)；〔8〕腎切除術(shù)等。3．雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原那么〔1〕雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先取嚴(yán)重的一側(cè)，條件許可，同時(shí)取出雙側(cè)輸尿管結(jié)石；〔2〕一側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎結(jié)石，先取輸尿管結(jié)石；〔3〕雙側(cè)腎結(jié)石，先取易取和平安的一側(cè)?！?〕雙上尿路結(jié)石或獨(dú)腎結(jié)石急性梗阻無尿時(shí)的處理。在診斷明確后，假設(shè)全身情況允許，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療；假設(shè)病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管或置雙J管引流，或經(jīng)皮腎造瘺，透析治療等，待病情好轉(zhuǎn)后再處理。四、上尿路結(jié)石的預(yù)防?！惨弧扯囡嬎?；使24小時(shí)尿量保持在2000ml以上?！捕辰獬Ｗ枰蛩?；〔三〕積極治療尿路感染；〔四〕鼓勵(lì)長(zhǎng)期臥床病人活動(dòng)，減少脫鈣，利于尿液通暢；〔五〕甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)者應(yīng)手術(shù)治療；〔六〕飲食調(diào)節(jié)和藥物預(yù)防。根據(jù)結(jié)石成份、代謝狀態(tài)、調(diào)節(jié)食物構(gòu)成。高鈣攝入者應(yīng)減少含鈣食物的攝入量，少用牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果類食品。高尿酸的病人應(yīng)防止高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、尿PH保持在。草酸鹽結(jié)石病人，宜少吃富含草酸的食物如波菜、土豆、紅茶、豆類等，口服VitB6減少尿中草酸鹽的排出，服氧化鎂增加草酸鹽的溶解度等。第三節(jié)膀胱結(jié)石

VesicalCalculi

原發(fā)性膀胱結(jié)石，我國(guó)發(fā)病率已下降，多見于男孩，與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石多見于膀胱出口梗阻(如BPH),膀胱憩室，神經(jīng)原性膀胱、異物及長(zhǎng)期留置尿管者。腎結(jié)石排至膀胱亦為原因之一。一、臨床表現(xiàn)：排尿中斷、疼痛、放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，有排尿困難和膀胱刺激病癥。二、診斷(一〕病史和體征；(二)X光片檢查；〔三〕“B〞超；〔四〕膀胱鏡檢；〔五〕直腸指檢。三、治療〔一〕經(jīng)膀胱鏡采用機(jī)械、液電效應(yīng)、超聲、彈道氣壓碎石，取石術(shù)。〔二〕恥骨上膀胱切開取石術(shù)，小兒應(yīng)同時(shí)作膀胱造瘺術(shù)。第四節(jié)

尿道結(jié)石

Urethralcalculi

一、臨床表現(xiàn)：急性尿潴留伴會(huì)陰部劇痛，排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿痛。二、診斷：