主動(dòng)脈瓣膜植入的介入護(hù)理辜小芳演示文稿

主(Zhu)動(dòng)脈瓣膜植入的介入護(hù)理辜小芳演示文稿第一頁，共四十二頁。重(Zhong)點(diǎn)內(nèi)容疾病簡(jiǎn)介1233445病例回顧介入護(hù)理魅力體現(xiàn)小結(jié)手術(shù)方法第二頁，共四十二頁。前(Qian)言我院心血管內(nèi)科于2011年2月23日在全軍率先開展2例經(jīng)皮導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)對(duì)重癥主動(dòng)脈瓣膜狹窄病人，外科手術(shù)治療和內(nèi)科藥物治療束手無策，采取介入微創(chuàng)手術(shù)的方法給予治療，手術(shù)獲得成功目前一名患者恢復(fù)后出院，另一名患者四月后因肺部感染，死亡第三頁，共四十二頁?，F(xiàn)狀(Zhuang)及前景全球開展TAVI技術(shù)1萬多例國內(nèi)近兩年三家醫(yī)院開展，完成9例TAVI死亡率：12-15%不久的將來，TAVI在心臟瓣膜病的治療中會(huì)占有舉足輕重的地位向傳統(tǒng)的開胸體外循環(huán)下進(jìn)行瓣膜置換提出強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)第四頁，共四十二頁。疾(Ji)病簡(jiǎn)介第五頁，共四十二頁。主動(dòng)(Dong)脈瓣主動(dòng)脈瓣：由3個(gè)半月瓣組成，每個(gè)瓣葉都在左心室內(nèi)附著于主動(dòng)脈，閉合時(shí)沿接合緣向中心互相對(duì)合，防止血液反流入心室；心室收縮時(shí)，血流將主動(dòng)脈瓣葉推離主動(dòng)脈腔中心正常瓣口的面積：3cm2，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化、畸形引起狹窄第六頁，共四十二頁。主(Zhu)動(dòng)脈瓣第七頁，共四十二頁。主動(dòng)脈瓣狹窄(Zhai)（AS）發(fā)病機(jī)制硬化的主動(dòng)脈竇壁順應(yīng)性下降主動(dòng)脈瓣葉的舒張期壓力負(fù)荷過高瓣葉鈣化臨床所見以累及瓣葉和瓣葉交接處最為嚴(yán)重第八頁，共四十二頁。主(Zhu)動(dòng)脈瓣第九頁，共四十二頁。主(Zhu)動(dòng)脈瓣狹窄（AS）分類：先天性、風(fēng)濕性、后天性。老年性AS：與年齡相關(guān)的主動(dòng)脈瓣退行性鈣化性狹窄；≥75歲的人群中，AS的發(fā)病率大于4%危險(xiǎn)因素：糖尿病、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥等可分為輕、中、重度。（按瓣口面積、跨瓣壓差、峰值血流速度）第十頁，共四十二頁。主動(dòng)脈瓣狹(Xia)窄--病理生理瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無明顯跨膜壓差；瓣口面積≤1cm2左室收縮壓明顯升高，跨膜壓差顯著。左室射血阻力增加，左室肥厚，室壁順應(yīng)性下降，后期引起左心功能不全。左室射血時(shí)間增加（心肌灌注時(shí)間減少）第十一頁，共四十二頁。主動(dòng)脈瓣(Ban)狹窄（AS）第十二頁，共四十二頁。主(Zhu)動(dòng)脈瓣狹窄--臨床表現(xiàn)

有較長潛伏期，代償期可無癥狀后期主要癥狀：呼吸困難心絞痛暈厥活動(dòng)后氣急心力衰竭一旦出現(xiàn)心絞痛、暈厥平均生存時(shí)間1-3年第十三頁，共四十二頁。手(Shou)術(shù)方法第十四頁，共四十二頁。TAVI適應(yīng)(Ying)癥手術(shù)指征有：年齡>70歲瓣口面積<0．7cm瓣口壓力差>64mmHg心功能Ⅳ級(jí)無外科手術(shù)指征時(shí)采用TAVI手段是解決心衰的有效方法第十五頁，共四十二頁。并發(fā)(Fa)癥(1)介入器材相關(guān)并發(fā)癥：瓣周漏(最為常見)支架瓣膜脫落冠狀動(dòng)脈口堵塞等(2)介入操作相關(guān)并發(fā)癥：

瓣膜損傷血管損傷主動(dòng)脈破裂出血腦卒中

心包填塞心律失常第十六頁，共四十二頁。手術(shù)(Shu)步驟平臥位，常規(guī)消毒鋪巾全麻穿刺左股靜脈，置入臨時(shí)心臟起搏器，調(diào)試工作正常；穿刺左側(cè)股動(dòng)脈，插入6Ｆ動(dòng)脈鞘，置入黃金標(biāo)豬尾切開右股動(dòng)脈，置入18F動(dòng)脈鞘，分別換用J型導(dǎo)絲、直頭J型及supperstiff導(dǎo)絲等進(jìn)入左心室沿導(dǎo)絲送入20*40mmNUMED球囊，成功擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣沿導(dǎo)絲置入Corevalve26mmaorticvalve測(cè)量左室到主動(dòng)脈壓力階差消失手術(shù)后縫合右側(cè)股動(dòng)脈，帶左側(cè)鞘管及臨時(shí)起搏器回病房第十七頁，共四十二頁。關(guān)鍵點(diǎn)(Dian)同時(shí)也是關(guān)注點(diǎn)(Dian)擴(kuò)張球囊時(shí)，心室表面臨時(shí)起搏器快速起搏，170～220次/min，停止前向血流注意血壓保持80mmHg以上，以免血流動(dòng)力學(xué)惡化將瓣膜支架固定在瓣環(huán)上，退出球囊，釋放瓣膜第十八頁，共四十二頁。手(Shou)術(shù)步驟COREVALVEVIDEOs\CoreValve.exe第十九頁，共四十二頁。CoreValve植入(Ru)步驟BeforeannularcontactAfterannularcontactBeforedevicerelease第二十頁，共四十二頁。FullValveFunctionPriortoFinalReleaseEnablesEvaluationandAdjustmentNormalbloodpressurebeforeannularcontactReducedbloodpressureonlybetween1/3&2/3ofthedeploymentAt2/3point,BPreturnstonormalandvalveisstillrepositionable第二十一頁，共四十二頁。第二十二頁，共四十二頁。介紹瓣膜支架的準(zhǔn)(Zhun)備CoreValve生物瓣附著于自膨脹鎳鈦記憶合金支架需要鞘管固定只能逆行法經(jīng)鞘管置入是第三代帶瓣膜主動(dòng)脈支架第二十三頁，共四十二頁。主動(dòng)脈支架及裝(Zhuang)置預(yù)裝瓣膜Loading_Nov11.wmv第二十四頁，共四十二頁。病(Bing)例1回顧患者，女性，70歲主訴：間斷性胸悶6年，加重4個(gè)月主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄支氣管哮喘30年高血壓5年，以收縮壓升高為主，血壓最高達(dá)180/60mmHg，糖尿病病史20余年第二十五頁，共四十二頁。病例(Li)1回顧心臟超聲檢查提示：主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全左室舒張功能輕度減低第二十六頁，共四十二頁。醫(yī)療診(Zhen)斷心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高血壓2級(jí)（極高危）

2型糖尿病支氣管哮喘第二十七頁，共四十二頁。TAVI手術(shù)成(Cheng)功2-18入院2-23行TAVI手術(shù)3-09出院第二十八頁，共四十二頁。病(Bing)例2回顧患者，女性，83歲入院原因：休息時(shí)自覺胸悶，數(shù)分鐘后自行緩解，無胸骨后疼痛，癥狀發(fā)作與既往心絞痛癥狀不同。2010-12-13日行冠狀造影+支架植入術(shù)，術(shù)中于右冠植入支架一枚。第二十九頁，共四十二頁。病例(Li)2回顧既往史：高血壓病史30余年，最高180/100mmHg，血壓控制尚可；高血脂病史30余年；2型糖尿病8年查體：心尖部可聞及收縮早期Ⅲ級(jí)雜音，雙下肢輕度對(duì)稱性凹陷性水腫第三十頁，共四十二頁。病例2回顧--術(shù)前心(Xin)臟超聲

主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全左房擴(kuò)大二、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流肺動(dòng)脈壓中度升高左室舒張功能輕度減低，下腔靜脈稍寬第三十一頁，共四十二頁。醫(yī)(Yi)療診斷1、心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全肺動(dòng)脈壓中度升高心功能Ⅱ級(jí)2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛右冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后3、慢性腎功能不全4、高血壓病3級(jí)（極高危）5、心律失常（房性早搏）6、2型糖尿病7、高甘油三酯血癥8、貧血第三十二頁，共四十二頁。術(shù)(Shu)中情況

術(shù)中心跳驟停，給予CPR、電除顫復(fù)蘇成功；心包填塞給予升壓藥物，同時(shí)沿導(dǎo)絲置入Corevalve26mmaorticvalve，血壓改善不明顯，立即置入IABP，同時(shí)劍突下小切口行心包穿刺引流，引流出血性積液300ml，病人生命體征平穩(wěn)，測(cè)量左室到主動(dòng)脈壓力階差消失。G:\CreaLifeDicomViewer.exe

第三十三頁，共四十二頁。TAVI并(Bing)發(fā)癥急性左心衰瓣膜損傷冠狀動(dòng)脈損傷心包壓塞外周血管夾層、穿孔、破裂嚴(yán)重心律失常栓塞中風(fēng)或短暫性腦缺血術(shù)后30d主要不良事件

心包壓塞、腦卒中、心律失常、尿毒癥和不明原因死亡第三十四頁，共四十二頁。護(hù)理魅力(Li)體現(xiàn)準(zhǔn)備階段，第一通過醫(yī)生和廠家的講解，從中撲捉護(hù)理方面的需要，邊聽邊記錄，課講完，初稿寫出上網(wǎng)查相關(guān)資料，收尋與手術(shù)有用的信息，了解更多的主動(dòng)脈病變等知識(shí)術(shù)前充分了解患者的病情和需求，參加術(shù)前討論親自寫出手術(shù)預(yù)案：包括臺(tái)上臺(tái)下可能發(fā)生的情況經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜置入術(shù)預(yù)案（暫定）.xls經(jīng)皮介入主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)臺(tái)上物品準(zhǔn)備及手術(shù)配合.doc第三十五頁，共四十二頁。術(shù)(Shu)前準(zhǔn)備召集護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備：洗手護(hù)士一名負(fù)責(zé)準(zhǔn)備臺(tái)上物品和意外時(shí)需要的急救器械，巡回護(hù)士兩名，分主次巡回工作，分工后分別進(jìn)行準(zhǔn)備臺(tái)下供應(yīng)所需的物品讓外籍專家對(duì)所準(zhǔn)備的各種物品一一進(jìn)行過目，檢查，并讓專家提前了解手術(shù)的環(huán)境第三十六頁，共四十二頁。手術(shù)配(Pei)合術(shù)前準(zhǔn)備的過程，鋪臺(tái)與常規(guī)的不同點(diǎn)，環(huán)境布置的要求病人的準(zhǔn)備麻醉的配合橈動(dòng)脈有創(chuàng)的建立、連接；導(dǎo)尿消毒鋪單食道超聲第三十七頁，共四十二頁。術(shù)(Shu)中過程-股動(dòng)脈切開-臨時(shí)起搏器植入-升主動(dòng)脈造影-預(yù)裝的方法第三十八頁，共四十二頁。體(Ti)會(huì)具備手術(shù)室護(hù)士的能力、搶救能力周密細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)突發(fā)和并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理措施：球囊擴(kuò)張后等血壓回升時(shí)，血壓不但未升，反而變低，40/20mmHg,影像看到心臟收縮無力，判斷有穿孔和填塞的可能，外科醫(yī)生上臺(tái)后切開心包引流出血液，心臟收縮逐漸恢復(fù)，血壓逐漸回升，專用的胸前閉式引流，用藥：多巴胺、腎上腺素急搶救用藥、急救車、IABP植入等措施。第三十九頁，共四十二頁。臺(tái)上IABP插管快臺(tái)下護(hù)士準(zhǔn)備機(jī)器快，只用了2分鐘時(shí)間，IABP泵上。打開心包手術(shù)快，醫(yī)生、護(hù)士就位快；引流及時(shí)快：切開后出血很快得到引流，避免危險(xiǎn)發(fā)生多(Duo)學(xué)科協(xié)調(diào)能力：本科、血管外科、心外科、超聲科、麻醉科、廠家、外籍專家等手術(shù)間的協(xié)調(diào)能力：臺(tái)上、臺(tái)下、手術(shù)臺(tái)、預(yù)裝臺(tái)、各管路的管理第四十頁，共四十二頁。展(