兒童嚴重過敏反應(yīng)

兒童嚴重過敏反應(yīng)第1頁/共34頁主要內(nèi)容現(xiàn)狀和流行病學診斷標準治療第2頁/共34頁第3頁/共34頁第4頁/共34頁定義歐洲變態(tài)反應(yīng)學及臨床免疫學會指南（2007）：嚴重、危及生命的全身超敏反應(yīng)WAO指南（2011）：嚴重、危及生命的全身超敏反應(yīng)，或迅速發(fā)生的可能導(dǎo)致死亡的嚴重過敏反應(yīng)

第5頁/共34頁診治現(xiàn)狀對過敏性休克認識的局限性和治療的滯后性：導(dǎo)致部分患者死亡最近十年其發(fā)病增加已超過任何一種過敏性疾病90%因過敏性休克死亡的患者未使用腎上腺素北美21個急診室治療食物過敏性休克的調(diào)查：72%首選抗組織胺藥物，48%首選靜脈輸入皮質(zhì)激素類藥物，僅有16%首選腎上腺素我國各地已發(fā)生的部分突發(fā)藥物不良反應(yīng)致死事件，多數(shù)與未能及時正確使用腎上腺素有關(guān)無高質(zhì)量詢證醫(yī)學證據(jù)第6頁/共34頁流行病學北美、歐洲和澳大利亞：過敏性休克生存期發(fā)病率約為0.05-2%美國（2002-2003）普通人群流調(diào)資料過敏性休克影響1.21%美國人的生活，有1100萬人曾經(jīng)經(jīng)歷過危及生命的過敏性休克反應(yīng)成人過敏性休克的發(fā)生率為每年3-360次事件/10萬人危及生命的過敏性休克發(fā)生率為每年5-15次/10萬人英國對比1990年和2004年的住院病人，過敏性休克的發(fā)生率增加了7倍，其中因食物過敏誘發(fā)者增加了5倍第7頁/共34頁流行病學澳大利亞數(shù)據(jù)：食物、藥物和昆蟲是兒童嚴重過敏反應(yīng)的主要因素，分別占56%、5%、5%。其他：不明原因0.65%-2%的嚴重過敏反應(yīng)是致命的，其中96%發(fā)生嚴重支氣管痙攣第8頁/共34頁藥物過敏性休克英國：死于過敏性休克者50%藥物誘發(fā)，平均死亡時間為用藥后5分鐘美國醫(yī)院每年有55萬例嚴重藥物過敏反應(yīng)，每年600人死于抗生素過敏性休克，500人死于放射造影劑過敏性休克中國1988-2003報告272例魚腥草注射液不良反應(yīng)，其中52例為嚴重病例，06年報告44人因魚腥草注射液過敏性休克死亡第9頁/共34頁食物過敏性休克食物過敏在西方國家兒童中的發(fā)病率2-8%，成人1-2%美國：每年因食物過敏誘發(fā)死亡150-200人，90%由花生或堅果誘發(fā)因食物導(dǎo)致過敏性休克死亡者50%死于窒息，大多數(shù)在進食30分鐘之內(nèi)發(fā)作第10頁/共34頁過敏性休克的病理生理主要機制：過敏原觸發(fā)肥大細胞集中釋放組織胺等炎性介質(zhì)（IgE介導(dǎo)），使血管通透性↑，支氣管痙攣血管中35%的液體迅速滲到組織（10min內(nèi)）—皮膚、喉頭、肺水腫大量液體外滲使全身血容量驟降，血壓↓過敏性休克致死的原因：支氣管痙攣導(dǎo)致急性呼吸道阻塞（59％），循環(huán)系統(tǒng)衰竭（15%）第11頁/共34頁過敏性休克的危險人群有嚴重過敏反應(yīng)發(fā)作病史者食物過敏藥物過敏哮喘合并食物過敏嚴重哮喘蜂毒過敏正在接受過敏原特異性免疫治療的哮喘患者無以上高危因素并不說明是低危群體第12頁/共34頁第13頁/共34頁第14頁/共34頁

臨床表現(xiàn)特點（歐洲指南）90%患者癥狀出現(xiàn)在過敏原暴露數(shù)分鐘或30min之內(nèi)，10-20%在7-8小時甚至24hr早期征兆：手心、足心、頭皮瘙癢，全身皮膚潮紅、風團樣皮疹及口舌麻木感兒童嚴重過敏反應(yīng)最令人擔憂的是支氣管痙攣兒童早期很少出現(xiàn)低血壓和休克突發(fā)腹絞痛伴嘔吐/腹瀉提示可能發(fā)生嚴重過敏復(fù)發(fā)性或雙相型過敏性休克：多數(shù)在首次發(fā)作之后的4-12發(fā)生缺乏皮膚改變不代表不會進展為嚴重過敏反應(yīng)Allergy2007；62（8）857–871第15頁/共34頁臨床診斷標準滿足以下三項中任何一項，嚴重過敏反應(yīng)即為高度可能

1.急性起?。〝?shù)min至數(shù)hr），皮膚、粘膜或兩者受累（全身風團、瘙癢、潮紅、唇-舌-外陰腫脹），并有以下至少1個表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)受累（如呼吸困難、支氣管痙攣、哮鳴、低氧血癥）心血管受累（如低血壓、循環(huán)衰竭）Allergy2007；62（8）857–871第16頁/共34頁臨床診斷標準2.暴露于可疑變應(yīng)原后迅速（數(shù)分鐘至數(shù)小時）出現(xiàn)以下2個或更多表現(xiàn)皮膚粘膜受累（如全身風團、瘙癢、潮紅、腫脹）呼吸系統(tǒng)受累（如呼吸困難、支氣管痙攣、哮吼、低氧血癥）心血管受累（如低血壓、循環(huán)衰竭）持續(xù)胃腸道癥狀（如腹部絞痛、嘔吐）Allergy2007；62（8）857–871第17頁/共34頁臨床診斷標準3.暴露于已知變應(yīng)原數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)低血壓兒童低血壓定義：

1月-1歲：收縮壓<70mmHg1歲-10歲：收縮壓<70mmHg+年齡×211歲-17歲：收縮壓<90mmHgAllergy2007；62（8）857–871第18頁/共34頁WAOJ,2011;4:13-37第19頁/共34頁分度皮膚胃腸呼吸心血管神經(jīng)系輕度突發(fā)鼻眼癢、蕁麻疹、潮紅、血管性水腫口腔癢、麻、輕度唇腫、惡心嘔吐、輕微腹痛鼻充血及/或噴嚏、流涕、咽癢、喉緊、輕哮喘心動過速，心率↑>15次/分活動程度改變伴焦慮中度任何上述表現(xiàn)任何上述表現(xiàn)腹絞痛、腹瀉、反復(fù)嘔吐任何上述表現(xiàn)聲嘶、犬吠樣咳嗽、吞咽困難、哮喘、呼吸困難、輕度喘憋同上頭暈、大禍臨頭感重度任何上述表現(xiàn)任何上述胃腸道失控表現(xiàn)任何上述表現(xiàn)紫紺、氧飽和度<92%、呼吸暫停低血壓或/和循環(huán)衰竭、心律不齊、嚴重心動過緩和/或心臟驟停意識模糊、喪失嚴重過敏反應(yīng)的分級第20頁/共34頁治療（歐洲指南）首選肌肉注射腎上腺素（A）早期使用可改善預(yù)后（C）液體、吸氧、呼吸支持、吸入2－激動劑（嚴重氣道痙攣無法吸入時腎上腺素仍是首選）、抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素均為輔助治療（D）Allergy2007；62（8）857–871WAOJ,2011;4:13-37第21頁/共34頁急診處理終止可能的過敏原迅速評估氣道、呼吸和循環(huán)（A）心肺驟停按標準搶救程序處理沒有達到臨床穩(wěn)定前需反復(fù)使用腎上腺素有呼吸道癥狀或體征至少監(jiān)控6-8h（C）出院前教患兒家長如何使用腎上腺素筆及避免接觸過敏原（C）告知遲發(fā)反應(yīng)的危險第22頁/共34頁腎上腺素應(yīng)用方法適應(yīng)癥：①有呼吸和/或循環(huán)系統(tǒng)癥狀②多次以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的嚴重過敏者接觸同一過敏原并出現(xiàn)腹痛時③有哮喘史者接觸過敏原出現(xiàn)嚴重哮喘時劑量：IM：0.01mg/kg,單次最大劑量：成人

0.5mg，兒童0.3mg

需要時5～15min重復(fù)，IV:0.1ug/kg.min首選股外側(cè)肌IM（B），IM無效者靜脈給藥腎上腺素的作用消失后癥狀可能重現(xiàn)(IM后血清腎上腺素水平維持約1h)，所有患者應(yīng)至少嚴密觀察4～6hAllergy2007；62（8）857–871WAOJ,2011;4:13-37第23頁/共34頁腎上腺素的副作用任何途徑推薦劑量用藥后都可短暫出現(xiàn)其藥理作用反應(yīng)：包括蒼白、顫抖、焦慮、頭暈、頭痛—提示達到治療劑量超劑量的嚴重副作用：室性心律失常、高血壓危象、肺水腫、甚至導(dǎo)致死亡—多發(fā)生在靜脈注射過快、劑量錯誤、或使用1:1000濃度WAOJ,2011;4:13-37第24頁/共34頁液體支持起始量：20ml/kg，10-20min輸入，前5~10min成人5~10ml/kg,兒童10ml/kg>40ml/kg，仍低血壓多巴胺或腎上腺素最好有創(chuàng)血壓監(jiān)測注意監(jiān)測液體超負荷可能需要通氣支持（B）Allergy2007；62（8）857–871WAOJ,2011;4:13-37第25頁/共34頁吸入β2受體激動劑輔助治療嚴重過敏反應(yīng)引起的支氣管痙攣支氣管痙攣時藥物很難抵達氣道全身應(yīng)用腎上腺素仍是一線治療首選Allergy2007；62（8）857–871WAOJ,2011;4:13-37第26頁/共34頁H受體拮抗劑推薦H1受體拮抗劑及早應(yīng)用對嚴重過敏反應(yīng)的作用并未明確（B）不要延遲應(yīng)用腎上腺素理想藥物：液態(tài)、起效快、無鎮(zhèn)靜作用、作用持續(xù)時間長Allergy2007；62（8）857–871WAOJ,2011;4:13-37第27頁/共34頁皮質(zhì)激素不應(yīng)該做嚴重過敏反應(yīng)的一線藥物治療起效不夠快未證實能否降低發(fā)生遲發(fā)反應(yīng)的危險推薦使用氫考或甲強，靜脈途徑經(jīng)常不恰當?shù)奶娲I上腺素作為一線藥Allergy2007；62（8）857–871WAOJ,2011;4:13-37第28頁/共34頁預(yù)防（歐洲指南）開展社區(qū)教育對有可能發(fā)生過敏性休克的危險人群配備隨身攜帶的腎上腺素筆Allergy2007；62（8）857–871第29頁/共34頁腎上腺素筆有可能發(fā)生過敏性休克的危險人群配備隨身攜帶的腎上腺素藥物及注射裝置，教育患者在發(fā)生意外時用其自救已成為目前歐洲多數(shù)國家在第一時間搶救過敏性休克的主要方式。對加拿大Manitoba地區(qū)115萬人群5年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，0.95%人群接受了腎上腺素筆的發(fā)放，對致死性過敏性休克的發(fā)生起到了重要保護作用第30頁/共34頁Themanagementofanaphylaxisinchildhood