膽道疾病概論

膽道疾病2020/11/31常見(jiàn)膽道疾病

膽道蛔蟲(chóng)急性膽囊炎慢性膽囊炎膽石癥急性梗阻性化膿性膽囊炎2020/11/32第一節(jié)解剖生理概要2020/11/33第一節(jié)解剖生理概要肝內(nèi)膽管：毛細(xì)膽管→肝段、葉膽管→左右肝管肝外膽管：肝總管→膽總管及膽囊膽總管：0.6～0.8cm，大于1cm為增粗。膽囊：分頸、體、底部膽囊三角：膽囊管，肝總管，肝下緣。2020/11/342020/11/35第一節(jié)解剖生理概要

肝細(xì)胞：每天分泌800～1000ml膽汁膽管：膽管內(nèi)壓2.94kPa(30mmHg)膽囊：膽汁的濃縮和貯存膽汁的排出膽囊的分泌功能2020/11/362020/11/37第二節(jié)特殊檢查2020/11/38B超診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)＞90％；肝外膽管70％左右；肝內(nèi)膽管＞60％。鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸＞90％診斷其他膽道疾病術(shù)中B超：引導(dǎo)穿刺、取石2020/11/39X線檢查腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石

；口服膽囊造影：現(xiàn)已少用；靜脈膽管造影：現(xiàn)已少用。2020/11/310CT、核磁共振檢查術(shù)中、術(shù)后膽管造影檢查術(shù)中、術(shù)后膽道鏡檢查和取石2020/11/311膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石2020/11/312經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）

經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流(PTCD)

診斷：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)，了解肝內(nèi)外膽道的情況注意并發(fā)癥：出血、膽漏。治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。2020/11/313PTC模式圖PTCD檢查和治療2020/11/314內(nèi)窺鏡逆行性胰膽管造影ERCP診斷：自下而上了解膽道及胰管情況治療：a.Oddi括約肌切開(kāi)取石，治療膽道狹窄及結(jié)石；b.行鼻膽管引流，治療膽管炎和胰腺炎。注意并發(fā)癥：急性胰腺炎；急性膽管炎。2020/11/315T管造影：左肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張T管造影：膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽總管下段通而不暢2020/11/316第三節(jié)膽道先天性畸形先天性膽道閉鎖先天性膽管擴(kuò)張癥2020/11/317先天性膽道閉鎖

病因尚未闡明。①先天性發(fā)育畸形學(xué)說(shuō)②病毒感染學(xué)說(shuō)按閉鎖部位可分為三型：①肝內(nèi)型②肝外型③肝內(nèi)外混合型若梗阻不能解除，晚期將發(fā)展為膽汁性肝硬化。2020/11/318臨床表現(xiàn)

黃疽:梗阻性黃疸是本病突出表現(xiàn)。常在生后1～2周后出現(xiàn)，持續(xù)性存在，呈進(jìn)行性加深。營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育不良:發(fā)病3—4個(gè)月后都有營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育不良表現(xiàn)。肝脾腫大:是本病特點(diǎn)。隨病情發(fā)展而呈進(jìn)行性腫大。2020/11/319診斷

凡生后1～2月仍持續(xù)存在的黃疽，陶土色大便和肝腫大者應(yīng)懷疑本病。B超；MRCP；出生4周黃疸仍進(jìn)行性加重；血清膽紅素持續(xù)上升，而且以直接膽紅素升高為主，等。2020/11/320治療

手術(shù)治療是唯一有效的方法，并且宜在生后2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)赿晚，預(yù)后赿差。手術(shù)方式：膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)；閉鎖膽管切除后對(duì)端吻合術(shù)；肝移植術(shù)。圍手術(shù)期處理重點(diǎn)是改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，控制感染和糾正出血傾向，術(shù)后還注意防治水鹽；代謝和酸堿失衡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療各種并發(fā)癥。2020/11/321先天性膽管擴(kuò)張癥病因尚未闡明：①先天性胰膽管合流異常；②先天性膽道發(fā)育不良；③遺傳因素根據(jù)膽管擴(kuò)張的部位、范圍和形態(tài)分五種類(lèi)型。2020/11/322臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疸三聯(lián)癥。癥狀多呈間歇性發(fā)作。2020/11/323診斷

典型“三聯(lián)癥”及反復(fù)發(fā)作膽管炎B超檢查；核素掃描；PTC；ERCP；膽管造影2020/11/324MRCPCT2020/11/325治療手術(shù)是唯一有效的治療方法，確診后應(yīng)盡早手術(shù)。常用術(shù)式是囊腫切除后膽管空腸吻合術(shù)。病情危篤者可先行囊腫造瘺外引流術(shù)，待情況改善后再行二期囊腫切除和膽腸內(nèi)引流術(shù)。局限性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，可行病變肝切除術(shù)。廣泛性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，可考慮肝移植術(shù)。2020/11/326第四節(jié)膽石病膽囊結(jié)石膽管結(jié)石2020/11/3272020/11/328膽色素結(jié)石膽固醇結(jié)石2020/11/329膽囊結(jié)石

結(jié)石成因復(fù)雜，多為綜合性因素所致。約20％～40％的膽囊結(jié)石病人可終生無(wú)癥狀，稱為靜止性膽囊結(jié)石。多數(shù)病者在病程過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)癥狀，稱為癥狀型膽囊結(jié)石。2020/11/330病因（一）代謝改變

1.膽固醇過(guò)飽和：膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過(guò)飽和時(shí)析出結(jié)晶。2．膽紅素增高癥：（二）膽囊排空障礙胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。2020/11/331病理（一）急性膽囊炎膽囊管梗阻↓內(nèi)壓升高↓粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎↓波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎2020/11/332(二)慢性膽囊炎膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作膽囊纖維組織增生↓膽囊管閉塞慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)↓

膽囊積水膽囊萎縮2020/11/333臨床表現(xiàn)及診斷（一）急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作1．癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛常于進(jìn)食油膩飲食后，可放射至右肩背部，可伴惡心、嘔吐2．體征：右上腹壓痛，肌緊張，MurPhy征陽(yáng)性，右上腹可及腫大膽囊3．輔助檢查：WBC:早期：正常后期：升高B超：膽囊增大，壁增厚，雙層2020/11/334（二）慢性膽囊炎1．癥狀：典型者多有膽絞痛病史不典型者：腹脹、噯氣、隱痛，有時(shí)右季肋部、腰背部隱痛，易與胃病相混。2．體征：可有右上腹深壓痛，不適感3．B超：可明確診斷2020/11/335診斷病史和臨床表現(xiàn)可為診斷提供有益線索，但確診需依靠影像學(xué)檢查。B超檢查是首選方法，診斷膽囊結(jié)石的正確率在96％以上。CT、MRI等檢查較少采用。2020/11/3362020/11/3372020/11/338治療（一）急性膽囊炎2．手術(shù)治療：非手術(shù)治療后癥狀加重者(1)膽囊切除術(shù)：發(fā)病72h以內(nèi)(2)膽囊造瘺術(shù)：發(fā)病>72h或術(shù)中解剖不清(3)膽總管探查、T管引流：疑有膽總管結(jié)石者1．非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、抗炎治療等2020/11/339膽總管探查指征：a．有黃疸病史b．術(shù)中捫到膽總管結(jié)石c．術(shù)前、術(shù)中造影見(jiàn)膽總管結(jié)石d．術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張>1.5cm，或狹窄、炎癥者e．胰腺有急性、慢性炎癥病變f．膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬2020/11/3401．手術(shù)治療：腹腔鏡膽囊切除、膽囊切除2．非手術(shù)治療：無(wú)癥狀或有手術(shù)禁忌癥者(1)低脂飲食(2)利膽(3)溶石：鵝脫氧膽酸、熊去氧膽酸(4)超聲碎石治療

(5)中醫(yī)治療：排石治療（二）慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石2020/11/341治療膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，效果確切。癥狀性膽囊結(jié)石都建議切除。靜止性膽囊結(jié)石合并下列情況應(yīng)手術(shù)治療：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過(guò)2～3cm；③合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)；④老年人和(或)有心肺功能障礙者。2020/11/342治療切除膽囊同時(shí)探查膽總管的指征腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和禁忌證。2020/11/3432020/11/3442020/11/345膽囊多發(fā)結(jié)石2020/11/346膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石2020/11/347原發(fā)性膽管結(jié)石（PrimaryCholeithes）2020/11/348病因

膽道感染和膽汁淤滯:基本因素（一）寄生蟲(chóng)感染：1．致膽道感染2．蟲(chóng)卵、蟲(chóng)體殘骸成為結(jié)石核心（二）膽道感染：膽道感染→大腸桿菌繁殖結(jié)合膽紅素↓↓產(chǎn)生β-葡萄糖脫酸酶膽色素結(jié)石←游離膽紅素+鈣（三）膽汁淤滯：2020/11/349病理

原發(fā)性膽管結(jié)石↙↘急性膽管炎化膿性膽管炎↙↘膽管潰瘍敗血癥、中毒性休克↙↘↓膽道出血膽管狹窄肝硬化2020/11/350臨床表現(xiàn)及診斷(一)癥狀：Charcot三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱、黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎：Charcot三聯(lián)征＋休克、精神癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀：高熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸。2020/11/351（二）體征：劍突下右上腹深壓痛，可及腫大膽囊（三）輔助檢查：1．肝功：梗阻性黃疸：總膽紅素↑1′膽紅素↑尿膽紅素陽(yáng)性2．B超：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，可見(jiàn)結(jié)石3．CT：4．PTC或ERCP：肝內(nèi)膽管不顯影、狹窄、擴(kuò)張2020/11/352治療（一）急性發(fā)作期的治療原則1．手術(shù)原則：解除膽道梗阻，減壓引流膽汁2．其他：內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）

或PTCD（1）術(shù)前準(zhǔn)備：大劑量廣譜抗菌素、激素、維生素（2）手術(shù)：簡(jiǎn)單有效，以切開(kāi)減壓、引流膽汁為目的。2020/11/353（二）擇期手術(shù)的治療原則1．手術(shù)治療原則：(1)盡可能取盡結(jié)石(2)解除膽管梗阻狹窄(3)保證術(shù)后膽管引流通暢方法:(1)膽管切開(kāi)取石，T管引流，包括高位膽管切開(kāi)成型、取石。(2)內(nèi)引流術(shù)：膽管空腸Roux-Y吻合(3)肝葉部分切除術(shù)注意：可行術(shù)中膽道鏡檢或術(shù)中膽道造影，或用膽道探查、手法檢查等2020/11/3542．溶石療法：通過(guò)T管灌注溶石藥物3．機(jī)械取石方法：通過(guò)T管瘺道置入膽道鏡取石4．中西醫(yī)結(jié)合治療：2020/11/355肝外膽管結(jié)石主要病理變化：梗阻；感染；肝膿腫；胰腺炎；肝硬化。臨床表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸）。體格檢查：肝區(qū)叩痛；腹膜炎體征；膽囊腫大觸痛。2020/11/356膽總管結(jié)石2020/11/3572020/11/3582020/11/3592020/11/360肝外膽管結(jié)石

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素、堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高。影像學(xué)檢查：B超、PTC、ERCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及梗阻的部位和程度。2020/11/361診斷和鑒別診斷

根據(jù)典型的臨床癥狀、化驗(yàn)檢查結(jié)果、B超或CT檢查可獲診斷。鑒別診斷：腎絞痛；腸絞痛；壺腹癌或胰頭癌。2020/11/362治療－手術(shù)原則

取盡結(jié)石；解決狹窄或梗阻；去除病灶；通暢引流2020/11/363治療－手術(shù)方式

膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)，即膽腸內(nèi)引流術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)2020/11/364膽總管探查指征：a．有黃疸病史b．術(shù)中捫到膽總管結(jié)石c．術(shù)前、術(shù)中造影見(jiàn)膽總管結(jié)石d．術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張>1.5cm，或狹窄、炎癥者e．胰腺有急性、慢性炎癥病變f．膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬2020/11/365

左圖：膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)

右圖＆下圖：膽腸內(nèi)引流術(shù)2020/11/366肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，但與肝內(nèi)感染，膽汁淤滯，膽道蛔蟲(chóng)等因素有關(guān)。①肝內(nèi)膽管狹窄窄；②急性和慢性膽管炎；③肝膽管癌2020/11/367肝尾狀葉結(jié)石2020/11/368臨床表現(xiàn)

合并肝外膽管結(jié)石時(shí)，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。未合并肝外膽管結(jié)石者，可多年無(wú)癥狀。如發(fā)生梗阻和繼發(fā)感染，則出現(xiàn)寒戰(zhàn)或高熱，甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)

2020/11/369診斷

主要依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果。B超、PTC檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布和肝膽管的狹窄和擴(kuò)張情況，對(duì)確定診斷和指導(dǎo)治療有重要意義。CT和MRCP也有重要診斷價(jià)值，可選用。2020/11/370治療

手術(shù)治療:原則是盡可能取凈結(jié)石，解除膽道狹窄及梗阻，去除肝內(nèi)感染性病灶，建立和恢復(fù)通暢的膽汁引流和預(yù)防復(fù)發(fā)。中西結(jié)合治療殘石的處理：膽道鏡下取石，經(jīng)T管注入接觸性溶石藥物2020/11/371第五節(jié)膽道感染

按發(fā)病部位分膽囊炎和膽管炎。發(fā)病急緩和病程經(jīng)過(guò)分急性和慢性炎癥。膽道感染與膽石病互為因果關(guān)系。約95％的膽囊炎合并膽囊結(jié)石。急性膽管炎病人大多有膽道梗阻因素存在。急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段。2020/11/372急性膽囊炎

急性膽囊炎多數(shù)經(jīng)禁食禁水、消炎解痙、補(bǔ)液護(hù)肝后能夠緩解，可日后擇期手術(shù)。急診手術(shù)適用于①發(fā)病在48～72小時(shí)以內(nèi)；②非手術(shù)治療無(wú)效且病情惡化；③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)2020/11/373慢性膽囊炎

多為急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，大多數(shù)病人合并膽囊結(jié)石。膽囊常有不同程度的炎性增生，病變嚴(yán)重者可發(fā)生不同程度的膽囊萎縮。對(duì)有癥狀和有結(jié)石的慢性膽囊炎均應(yīng)行膽囊切除。對(duì)無(wú)結(jié)石、癥狀較輕，影像檢查顯示膽囊無(wú)明顯萎縮并有功能者，手術(shù)應(yīng)慎重，宜先行藥物治療2020/11/374膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊粘膜上皮呈乳頭狀增生，局部粘膜上皮脫落，腺體伸入肌層形成R－A竇，壁間血管擴(kuò)張充血伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

2020/11/375急性梗阻性化膿性膽管炎

是急性膽管炎重癥階段，即急性重癥型膽管炎。膽管梗阻后，管內(nèi)壓力會(huì)升高。細(xì)菌和毒素?fù)p害肝細(xì)胞并逆流入血。繼而造成全身性感染和多器官功能損害。多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史臨床表現(xiàn)：除有膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)。即Reynolds五聯(lián)征。實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查2020/11/376急性梗阻性化膿性膽管炎

診斷：典型的五聯(lián)征表現(xiàn)＋實(shí)驗(yàn)室＋影像檢查。治療：原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流膽汁，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。非手術(shù)治療：既是治療手段，又是術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)治療：常用膽總管切開(kāi)減壓T管引流術(shù)。非手術(shù)置管減壓引流：常用PTCD或ENAD2020/11/377第六節(jié)原發(fā)性硬化性膽管炎

是一種特發(fā)性淤膽性疾病。病因不明，可能與自身免疫和慢性腸源性感染有關(guān)。病理特征：膽管彌漫性炎癥，廣泛纖維化致管壁增厚和管腔狹窄。膽管病變可為均一性、節(jié)段性或不規(guī)則性。最終將逐漸發(fā)展致膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓癥、肝衰而死亡。2020/11/378治療

尚無(wú)特殊有效治療方法非手術(shù)治療:可選用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、消膽胺和抗生素等藥物治療。手術(shù)治療:目的是引流膽汁、膽管減壓以減輕肝損害。手術(shù)方式應(yīng)個(gè)體化?？蛇x用肝移植術(shù)。2020/11/379第七節(jié)膽道蛔蟲(chóng)癥

病因及發(fā)病機(jī)制：蛔蟲(chóng)有鉆孔、喜堿厭酸的習(xí)性，大多寄生在小腸的中下段，當(dāng)胃酸過(guò)低、妊娠、胃腸道功能紊亂時(shí)，蛔蟲(chóng)就會(huì)上下竄動(dòng)鉆進(jìn)膽道。機(jī)械性刺激膽道的oddis括約肌產(chǎn)生劇烈的絞痛

2020/11/3802020/11/3812020/11/382臨床特點(diǎn)

膽道內(nèi)的蛔蟲(chóng)多為不完全性的梗阻，故多不引起黃疸，感染也較輕。若主胰管發(fā)生梗阻則可引起急性胰腺炎。B超檢查具有診斷價(jià)值，是首選方法。ERCP具有診斷和治療膽道蛔蟲(chóng)的雙重作用。劇烈的腹部絞痛與輕微的腹部體征是本病的特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)，結(jié)合B超和ERCP檢查可明確診斷2020/11/383

膽石癥

急性胰腺炎

急性腸梗阻

胃十二指腸穿孔鑒別診斷2020/11/384

非手術(shù)治療：解痙止痛；利膽驅(qū)蛔；防治感染；ERCP取蟲(chóng)。

手術(shù)治療的指征。

手術(shù)方式：膽總管探查取蟲(chóng)、T管引流術(shù)。

治療2020/11/385第八節(jié)膽道疾病及膽道

手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥

膽囊穿孔膽道出血膽管狹窄膽源性肝膿腫膽源性胰腺炎2020/11/386第九節(jié)膽道腫瘤

膽囊息肉和良性腫瘤。膽囊癌。膽管癌2020/11/387膽囊息肉和