處方審核和合理用藥

靜脈藥物配置中心

處方審核與合理用藥

12020/11/30靜脈藥物配置中心

（PIVAS）

靜脈藥物配置中心是指在符合GMP標準、依據藥物特性設計的操作環(huán)境下，由受過培訓的藥學技術人員，嚴格按照操作程序，進行包括全靜脈營養(yǎng)、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，為臨床藥物治療與合理用藥提供優(yōu)質藥學服務。22020/11/30

靜脈藥物配置不僅是醫(yī)院實施輸液配置方式改革的一個平臺，也是臨床藥師積極探索合理用藥的重要舞臺。藥師通過加強審方，嚴格控制臨床不合理處方，可有效避免用藥錯誤，提高輸液質量，促進靜脈用藥的合理使用，保障患者用藥安全。32020/11/30處方審核

審核人員的要求：主管藥師及以上的藥學人員擔任。對處方的正確性和適宜性負責

處方審核的內容：處方信息完整性；藥品的名稱、規(guī)格、用法及用量；藥物相互作用、配伍合理性以及選用溶媒、載體的適宜性、相容性等。42020/11/30審核原則藥師應當認真逐項檢查處方內容是否清晰、完整，并確認處方的合法性?！短幏焦芾磙k法》第三十七條規(guī)定，藥師調劑處方必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性、對臨床診斷。52020/11/30遇到的問題醫(yī)囑數量眾多，需要快速審核，以保證充分的配置時間。涉及多種藥品，患者病情復雜，個體差異很大，需保證審核結果的正確性。審核內容很多，不能遺漏。62020/11/30審核形式

電腦審核

1電腦系統(tǒng)上的合理用藥軟件，根據審核規(guī)則，對醫(yī)囑進行批量審核

手工審核

2審方藥師再逐一對處方進行分析

全程審核

3在貼簽、調配、復核時，再次對標簽各項內容逐一審核

回顧性審核

4藥師對上次擺藥內容再次審核，避免遺漏72020/11/30臨床治療中的合理用藥是藥師的責任，我國大力培育臨床藥師，也是希望藥師走向臨床治療一線，保證臨床合理用藥。

藥師在處方審核中發(fā)現(xiàn)不適宜的處方或不合理用藥應及時聯(lián)系臨床醫(yī)師或主班護士，反饋并請臨床醫(yī)師修改處方。臨床醫(yī)師拒絕修改有明顯配伍禁忌或嚴重不合理用藥和違反有關法律法規(guī)規(guī)定的處方，審方藥師應拒絕放行，登記并向藥學部門主任報告。82020/11/30溶媒選擇不當配伍禁忌給藥頻次不當溶媒劑量錯誤給藥劑量不當不合理用藥的表現(xiàn)形式需單獨使用的藥物92020/11/30溶媒選擇不當表阿霉素據有關報道，表阿霉素在5%葡萄糖中的下降速度較快，1小時后的平均下降率大于5%,放置12小時后，剩余百分含量僅為原含量的50%~56%。102020/11/30溶媒選擇不當多烯磷脂酰膽堿說明書中明確規(guī)定：嚴禁用電解質溶液（0.9%氯化鈉溶液、林格液等）稀釋。若要配置靜脈輸液，必須用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋。112020/11/30溶媒選擇不當環(huán)磷腺苷葡胺說明書要求60～180mg環(huán)磷腺苷需溶于250~500ml5%葡萄糖注射液中奧扎格雷、阿糖腺苷盡量避免與含鈣的輸液混合使用例如乳酸鈉林格注射液甘露醇注射液20%甘露醇注射液為過飽和溶液，加入其它藥物時容易析出結晶，不能作為溶媒使用。122020/11/30溶媒選擇不當建議用糖做溶媒的藥物：乙酰谷酰胺、水溶性維生素、氨茶堿、異甘草酸鎂、利福霉素、促干細胞生長素、多巴胺、地塞米松、復方丹參、環(huán)磷腺苷葡胺、吡柔比星、奧沙利鉑和卡鉑等。建議用生理鹽水做溶媒的藥物：阿莫西林克拉維酸鉀、泮托拉唑、捷療素、硫辛酸、依達拉奉、阿糖腺苷、依托泊苷、長春瑞賓、多西他賽、骨肽和復方骨肽等。132020/11/30配伍禁忌輔酶A維生素A維生素B6肌酐穩(wěn)定性和療效下降142020/11/30配伍禁忌維生素B6+地塞米松混合后可產生混濁或沉淀，同時地塞米松可拮抗維生素B6或增加維生素B6的排泄，可引起貧血或神經炎，二者應避免同時應用。氨基糖苷類+β內酰胺類混合時可導致相互失活而降低療效;同時這兩類藥聯(lián)合?？墒鼓I毒性增加。維生素C+維生素K維生素C具有較強的還原性，與醌類藥維生素K合用會發(fā)生氧化還原反應，使維生素K被破壞而失效維佳林+氯化鉀電解質（氯化鈉、氯化鉀）會使水溶性維生素中某些成分失效；同時強電解質又可產生同離子效應和鹽析作用，使水溶性維生素中的有機酸鹽和堿鹽溶解度降低自溶液中析出。152020/11/30青霉素氨茶堿、碳酸氫鈉等堿性藥物合用時，使混合液的pH＞8，青霉素可因此失去活性

盡量用生理鹽水配制

青霉素在偏酸性的葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，長時間靜滴過程中會發(fā)生分解，不僅療效下降，而且更易引起過敏反應。不可與大環(huán)內脂類如紅霉素等合用。因為紅霉素是快效抑菌劑，當使用紅霉素后，細菌生長受到抑制，使青霉素無法發(fā)揮殺菌作用，從而降低藥效。162020/11/30青霉素不可與維生素C混合靜滴，維生素C具有較強的還原性，可至青霉素分解破壞，使其降效或失效。不可與含醇的藥物合用，如氫化可的松等以乙醇為溶媒，乙醇能加速β-內醚胺環(huán)水解，而使青霉素降效。青霉素與輔酶A、維生素B6等藥混合后，可發(fā)生沉淀、混濁或變色，應禁忌混合靜滴。

172020/11/30氨茶堿氟康唑萬古霉素葡萄糖酸鈣PH變化、降解混濁頭孢曲松沉淀沉淀182020/11/30阿洛西林維生素B6沉淀氨甲苯酸沉淀192020/11/30頭孢噻肟碳酸氫鈉紅色配伍禁忌相互增加毒性5%葡萄糖注射液白色混濁氟康唑延遲混濁、變色202020/11/30配伍禁忌氨茶堿的配伍禁忌：胞磷膽堿輔酶A西咪替丁維生素C維生素B6甲強龍葡萄糖酸鈣門冬氨酸鉀鎂212020/11/30配伍禁忌地塞米松的配伍禁忌：硫酸鎂鹽酸精氨酸維生素B6酚磺乙胺葡萄糖酸鈣輔酶A222020/11/30配伍禁忌輔酶A的配伍禁忌：酚磺乙胺肌苷氨茶堿葡萄糖酸鈣地塞米松232020/11/30配伍禁忌硫酸鎂的配伍禁忌：奧美拉唑維生素K1氨苯甲酸地塞米松氨茶堿甲強龍葡萄糖酸鈣242020/11/30配伍禁忌葡萄糖酸鈣的配伍禁忌：胞磷膽堿硫酸鎂氨茶堿甲氧氯普胺輔酶A維生素B6地塞米松甲強龍252020/11/30配伍禁忌維生素B6的配伍禁忌：氨茶堿肌苷地塞米松甲強龍葡萄糖酸鈣262020/11/30配伍禁忌酚磺乙胺的配伍禁忌：輔酶A肌苷地塞米松西咪替丁的配伍禁忌：甲氧氯普胺呋塞米氨茶堿272020/11/30配伍時易產生沉淀/混濁阿昔洛韋+門冬氨酸鉀鎂→白色絮狀沉淀復方丹參+維生素B6→混濁肌苷+沐舒坦→混濁碳酸氫鈉+西咪替丁→混濁282020/11/30給藥頻次不當除羅氏芬和頭孢曲松鈉外,大部分的β-內酰胺類抗生素的血清半衰期都很短,如果每天一次給藥,致使藥物在很長時間內不能作用于細菌,而不能發(fā)揮應有的療效。大環(huán)內酯類（紅霉素）和喹諾酮類（左氧氟沙星）藥物多數有濃度依賴性，一天一次。292020/11/30溶媒劑量有些藥物由于本身穩(wěn)定性的原因，需要短時間輸注。奧美拉唑靜脈滴注時40mg應溶于100ml0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液中，并且在30min左右滴完。林可霉素

600mg至少用液體量為200ml，如果輸液量過小、濃度過大，輸注快，會增加對神經肌肉接頭的毒性，抑制呼吸

蔗糖鐵注射液只能與0.9%生理鹽水混合使用，5ml本品最多稀釋到100ml302020/11/30給藥劑量說明書中有關規(guī)定阿米卡星成人一日不超過氨茶堿成人極量一次，一日1g七葉皂苷一日不得超過20mg312020/11/30需單獨使用的藥物抗菌藥物

1生物制品

2

中藥制劑

3

抗腫瘤藥物

4322020/11/30抗菌藥物抗菌藥物多數性質不穩(wěn)定，為保證4小時以上的穩(wěn)定時間，要求單用?？咕幬飸x擇單一的溶媒：Ns、5%Gs，禁止在同一輸液中與其他藥物配伍，包括氯化鉀等藥物。332020/11/30生物制品例如腦蛋白水解物等生化藥物，一般建議單獨使用。342020/11/30中藥注射劑使用衛(wèi)生部規(guī)定的中藥注射劑使用七原則指出：中藥注射劑需單獨使用，嚴禁與其他藥品混合配伍使用，更不能兩種中藥注射劑同瓶靜脈滴注。352020/11/30中藥注射劑燈盞花素參麥

復方丹參

痰熱清

苦碟子

生脈

銀杏達莫舒血寧

血栓通

血塞通362020/11/30抗腫瘤藥物替加氟依托泊苷米托蒽醌環(huán)磷酰胺卡鉑順鉑氟尿嘧啶紫杉醇