心肌梗死的急救與護(hù)理情景模擬

關(guān)于心肌梗死的急救與護(hù)理情景模擬第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

場(chǎng)景模擬

某晚10pm急診分診臺(tái)來了一名急性腹痛的男性病人，56歲?；颊咧髟V：“上腹部悶脹疼痛不適伴惡心，肩背部酸痛不適”?；颊呖诖矫嫔＃粑源伲闹灾骰顒?dòng)。分診臺(tái)護(hù)士予腹部觸診發(fā)現(xiàn)：劍突下壓痛（+），無反跳痛，腹平軟。經(jīng)詢問患者既往史有：高血壓、冠心病和膽結(jié)石病史。第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四場(chǎng)景模擬護(hù)士將患者送入搶救室先請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師診視病人。測(cè)生命體征：BP188/112mmHg，HR113次/分，

SPO295%。醫(yī)囑予急查ECG，示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，T波倒置。急查心肌酶檢查：肌紅蛋白增高，快速CK-MB,TnI均示異常。第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四此時(shí)你考慮患者是何疾??？在搶救室應(yīng)立即做哪些急救措施？？

第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四考慮的診斷

急性下壁心梗高血壓Ⅲ期第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四隱匿性冠心病猝死缺血性心肌病心肌梗塞心絞痛15432

傳統(tǒng)的冠心病診斷分類第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四PPT模板下載：/moban/

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穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合癥

（AcuteCoronarySyndrome）心力衰竭無痛性心肌缺血猝死現(xiàn)代冠心病診斷分類（新概念）第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四不穩(wěn)定性心絞痛ST段抬高性心梗非ST段抬高性心梗132

急性冠脈綜合征現(xiàn)代概念第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四急性心梗概念（AMI)

在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四急性心梗的病因冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓是AMI的主要發(fā)病原因，>90%經(jīng)冠脈造影顯示斑塊破裂-裂隙-形成血栓。栓塞形成越早，血管開通越早，效果越好，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。早期溶栓可降低AMI的死亡率。第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四血栓形成的圖片第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四急性心梗診斷（新概念）歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)EurHearlJ2000：21典型血肌鈣蛋白升高和降低過程或加上心梗系列化標(biāo)記CK-MB迅速升高和降低動(dòng)態(tài)變化過程，并至少合并一項(xiàng)：

1）缺血癥狀2）心電圖出現(xiàn)病理性Q波3）缺血性心電圖改變（ST-段抬高或下移）4）冠心病介入治療第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四急性心梗診斷（新概念）有下列之一可確診為心肌梗死

1）心電圖系列觀察出現(xiàn)新的病理性Q波患者可有或無癥狀心肌壞死標(biāo)記物可正常（與采血時(shí)間有關(guān)）

2）已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改變。第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四診斷要點(diǎn)2特異心電圖2典型臨床表現(xiàn)2實(shí)驗(yàn)室檢查第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)先兆：發(fā)病前有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，心絞痛發(fā)作較以前頻繁、性質(zhì)劇烈、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差。癥狀：胸痛（典型；不典型；無痛型：一開始即心衰、休克，多見于老年人、糖尿病人）

全身癥狀（發(fā)熱、心動(dòng)過速、WBC升高血沉增快）

胃腸道癥狀

心律失常（24小時(shí)內(nèi)多見，以室性最多見）

低血壓和休克心力衰竭第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四胸痛高?；颊叩湫托赝醇蛹毙孕墓；蚣毙孕募∪毖男碾妶D改變；典型胸痛，心電圖正常合并低血壓，心力衰竭或伴有二種危險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等)；年齡＞30歲，胸痛、壓迫感、頸肩放射痛伴消化不良、惡心、嘔吐或氣促大汗，頭暈，意識(shí)喪失，心電圖在癥狀出現(xiàn)時(shí)呈ST段抬高或壓低，T波改變。第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四急性胸痛輔助檢查4血清標(biāo)志物3心肌放射性核素顯像1ECG系列動(dòng)態(tài)變化2運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四PPT模板下載：/moban/

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特異心電圖變化病理性Q波ST段弓背向上抬高T波倒置第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四知識(shí)回顧（正常心電圖）第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四知識(shí)回顧（正常心電圖）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題。PR間期：代表心房除極開始至心室開始除極，故其時(shí)間延長(zhǎng)可見于房室傳導(dǎo)阻滯。QRS波群：心室除極全過程。出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)。ST-T：心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過程。第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四知識(shí)回顧（正常心電圖）P波時(shí)間應(yīng)<120ms，若延長(zhǎng)和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mg，若增高，注意有無右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；PR間期應(yīng)120-200ms，若>200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若<120，看看有無預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)<200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長(zhǎng)，>500ms，要看是否QT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。

第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四危重心電圖（急性心梗）典型表現(xiàn)定位V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，是廣泛前壁心梗；V3-V5就是前壁心梗；V7-V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若異常，則是前間壁心梗。V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)時(shí)，就是右室心梗。II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四嚴(yán)重快速型心律失常室性心動(dòng)過速

室早室速（連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早）

室撲、室顫室上性心動(dòng)過速

包括房性和交界性

心室率絕對(duì)整齊，心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若有房性P波，則為房速。

第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四室早、室速心電圖第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四室上性心動(dòng)過速心電圖第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四致死惡性心電圖（室撲、室顫）

第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四致死惡性心電圖（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四致死惡性心電圖（預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率

）PR期間<120ms（正常是120-200）QRS起始部粗鈍。若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。

第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查起病24～48h后白細(xì)胞可增加，中性粒細(xì)胞增多，血沉增快。血心肌壞死標(biāo)記物檢查：肌紅蛋白2h內(nèi)增高，12h達(dá)高峰，24～48h內(nèi)恢復(fù)正常

肌鈣蛋白3～4h后升高，11～24h達(dá)高峰，7～10天降至正常。肌酸激酶同工酶（CK-MB)4小時(shí)內(nèi)升高，16－24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常．第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四院前急救50%在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)于院外猝死.(致命性心律失常)基本任務(wù):幫助安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡早開始再灌注治療；重點(diǎn):縮短患者就診延誤時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間。院前急救（患者）：患者停止任何活動(dòng)；立即舌下含服硝酸甘油片，若無效則應(yīng)撥打“120”。院前急救（醫(yī)護(hù)）：心電圖、血壓監(jiān)測(cè)、硝酸甘油、吸氧、靜脈通道、急救藥物，必要時(shí)除顫和CPR。盡量識(shí)別AMI高危患者如有低血壓（SBP<100mmHg）、心動(dòng)過速（HR>100bpm）、或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)醫(yī)院。第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四安置心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察病情協(xié)助相關(guān)檢查遵醫(yī)囑用藥建立靜脈通道37654

8心理護(hù)理吸氧（高流量持續(xù)吸氧）絕對(duì)臥床休息21院內(nèi)急救護(hù)理第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四PPT模板下載：/moban/

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處理重點(diǎn)10min完成臨床檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)門—溶栓“少于30min”第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四常用急救藥物鎮(zhèn)靜止痛藥：哌替啶50-100mg肌注或嗎啡5-10mg皮下注射，安定10mg肌注。擴(kuò)管類藥物：硝酸甘油舌下含服0.3-0.6mg后靜脈滴注；消心痛5-10mg舌下含服或靜脈滴注；硝普鈉靜脈滴注。控制心衰藥:可達(dá)龍,速尿血小板聚集抑制劑：阿司匹林150-300mg嚼服。溶栓藥物第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四PPT模板下載：/moban/

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溶栓治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)

（PTCA）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG)再灌注治療第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四溶栓治療適應(yīng)癥：

持續(xù)性胸痛〉30分鐘相鄰2個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高〉2mm

發(fā)病〈6h（大于12h仍可以溶栓）

年齡〈70歲（大于70歲仍可以溶栓）溶栓藥物：

尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑方法：靜脈內(nèi)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)禁忌癥：年齡〉75歲，有出血傾向第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)代心梗再灌注治療

（三聯(lián)療法TripleTherapy）心梗聯(lián)合療法（藥物+PTCA+Stent）AMI溶栓（半量）血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑介入治療（PTCA+Stent)第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于PTCA的建議AMI的再灌注仍以溶栓為主；對(duì)溶栓禁忌或不適宜溶栓患者以及對(duì)升壓藥無反應(yīng)的心源性休克患者應(yīng)首選直接PTCA；對(duì)無溶栓禁忌證的高危患者1）年齡≥70歲；

2）既往有AMI史；3）廣泛前壁心肌梗(收縮壓<100mmHg,心率>100次/分,Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí))

最好選擇直接PTCA第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病情觀察并發(fā)癥的觀察:BP↓P↑→休克脈律改變→心律不齊呼吸頻率太慢→嗎啡中毒如發(fā)現(xiàn)以下征象立及通知醫(yī)生收縮壓>170mmHg或<100mmHg

脈搏>110次/分或<60次/分出現(xiàn)心律不齊呼吸>24次/分或<12次/分體溫>38.5℃

心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室早第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心理護(hù)理心梗病人的心理特點(diǎn)：緊張，恐懼（劇烈的心絞痛；儀器；禁止探視）焦慮（陌生環(huán)境；顧慮）煩躁，易恕（生理功能紊亂，自控能力下降）消極，憂郁（心臟病史；家庭負(fù)擔(dān)；對(duì)治療沒信心）第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心理護(hù)理心梗病人的心理護(hù)理：建立良好的護(hù)患關(guān)系。安慰患者，進(jìn)行疾病介紹，用藥指導(dǎo)，及其相關(guān)儀器的必要說明。病室環(huán)境。應(yīng)當(dāng)安靜、整潔、溫馨，減少各種機(jī)器的噪音；護(hù)士在操作中動(dòng)作輕柔、迅速，有條不紊，給病人一種信任感。護(hù)士的素質(zhì)。提高護(hù)士的儀表素質(zhì)和專業(yè)知識(shí)水平，耐心回答患者的問題，給予及時(shí)解答，鼓勵(lì)患者表述自己內(nèi)心的感受，給予心理支持。做好