慢性腎臟病的一體化治療

關(guān)于慢性腎臟病的一體化治療1第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2

慢性腎臟病(CKD)

CKD是全球范圍內(nèi)普遍存在的一個健康問題，CKD早期患病率是腎衰竭患病率的100倍，在美國累及11%成年人

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據(jù)統(tǒng)計，中國大約有100多萬名尿毒癥患者，并以每年12萬人的速度遞增，面對這支龐大的隊伍，我們該如何做。第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四4我國CKD替代治療人數(shù)呈快速上升趨勢66,70040,02243,52047,45853,02058,970第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四5CKD定義CKD（ChronicKidneyDisease）腎損害≥3個月，伴/不伴GFR的降低，表現(xiàn)為下列之一有病理異常或有腎損害的指標(biāo)，包括血、尿檢查異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四6慢性腎臟?。–KD）定義及其分期0.2％(30萬）0.2％（40萬）4.3％（760萬）4％（710萬）5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球濾過率ml/min/1.73m25.9％（1050萬）發(fā)生率％（人群）ESRDAJKD.2002

中國：40歲以上8％第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四7終末期腎病

一體化治療的概念

1、及時、早期診斷慢性腎臟疾病;2、保護殘余腎功能,延緩病情發(fā)展；

3、適時開始腎替代治療；

4、防治尿毒癥并發(fā)癥；

5、使ESRD患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡可能恢復(fù)其勞動能力。第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四8一、及時和早期診斷慢性腎臟病普及腎臟病知識；讓基層醫(yī)師、全科醫(yī)師提高對腎病及可能引起腎臟損害的疾病的認(rèn)識,一旦發(fā)現(xiàn)有腎臟病變進展,就將患者轉(zhuǎn)診到腎臟專科治療。第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四9早期轉(zhuǎn)入專科就診的優(yōu)點殘余腎功能肌酐清除率(ml/min)適時透析?253020101550早期轉(zhuǎn)診晚期轉(zhuǎn)診第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四10二、保護殘余腎功能,延緩病情發(fā)展對于慢性腎衰竭或慢性腎臟病患者,給予早期治療、教育、指導(dǎo),以延緩慢性腎衰竭的發(fā)展。第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四111、可逆性尿毒癥GFR%正常水平Scr促使腎功能惡化的因素（可逆因素）100502575第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四122、可逆因素(1)血容量不足:(2)感染:(3)腎毒性藥物:(4)急性應(yīng)激狀態(tài):(5)尿路梗阻:(6)高血壓控制不良:(7)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào):第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四13

盡管慢性腎病患者可能已經(jīng)進入到腎功能不全的不同階段,但某些慢性腎衰的原發(fā)疾病是有治療價值的,如:狼瘡性腎炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、過敏性血管炎、韋格納肉芽腫、惡性高血壓、腎盂腎炎、腎結(jié)核等疾病。3、治療基礎(chǔ)腎臟疾病第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四14

當(dāng)其病變活動時均可引起或加重腎功能衰竭,應(yīng)根據(jù)病變活動情況,給予及時恰當(dāng)?shù)闹委?。治療后即使患者腎臟病理損害的改善是輕微的,但其腎功能將會發(fā)生一定程度的好轉(zhuǎn)。第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四15三、完善腎替代治療前的準(zhǔn)備

教育患者及其家屬,使他們了解腎臟替代療法的必要性及各種療法的優(yōu)勢和缺點,從心理上、生理上準(zhǔn)備并接受替代療法,是提高生存率和保持較好生活質(zhì)量的關(guān)鍵。第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四16四、有計劃地建立透析通路

對于準(zhǔn)備血液透析的患者,利用患者自身的血管建立透析用血液通路是最理想的方法。要盡最大可能保護患者手臂的靜脈。自體血管內(nèi)瘺形成術(shù)1個月后進行穿刺應(yīng)用較為理想。準(zhǔn)備腹膜透析者,最好在植管術(shù)后2～4周再開始透析，可以減少腹水滲、漏的發(fā)生率,減少出口與隧道的感染和腹膜炎的發(fā)生率。第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四17五、適時開始腎替代治療

腎替代治療開始時間,國外學(xué)者提出“適時、較健康時開始”的概念,即在患者出現(xiàn)明顯尿毒癥癥狀前即開始腎替代治療,目的是提高患者的健康狀況,減輕因尿毒癥引起的并發(fā)癥。第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四18臨床指標(biāo)是確定腎臟替代治療開始時機的決定因素(1)病人有明顯的尿毒癥癥狀,如乏力、惡心、嘔吐等;(2)有明顯的水鈉潴留,如浮腫、血壓升高、高容量性心力衰竭征兆;(3)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂應(yīng)開始透析治療。(不能僅憑肌酐、尿素氮值來決定是否應(yīng)該開始透析!!!

)第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四19六、腎替代治療的方法

血液透析腎移植

血液凈化療法腹膜透析第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四20血液透析療法是利用半透膜原理，將患者血液與透析液分隔于半透膜的兩邊，進行物質(zhì)交換。具有短時高效的特點,能將體內(nèi)累積的大部分小分子毒素以及一部分中、大分子毒素排出體外。腎替代治療的方法1、血液透析－原理第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四21血液透析圖

第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四22第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四23

血液透析－存在問題

①對大分子量溶質(zhì)的清除不充分;②透析中存在血壓的不穩(wěn)定,對殘余腎功能保護較差;③透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染的感染率較高;④血管通路的建立對血流動力學(xué)和心功能的影響較大。第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四24腎替代治療的方法

2、腹膜透析－原理利用患者的腹膜作為半透膜,借助血漿與腹膜透析液間的溶質(zhì)濃度梯度與滲透梯度來清除毒素,糾正水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂。第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四25第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四26腹膜透析－與血透相比優(yōu)點

1、有效清除中分子物質(zhì),保護殘存腎功能,提高透析的充分性,改善了患者生活質(zhì)量；2、保持心血管功能穩(wěn)定,保證了血液透析時血管通路的建立,使患者經(jīng)多年透析后血管條件仍保持良好;3、可按殘腎功能丟失程度,逐步增加透析劑量等優(yōu)點。

第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四27腹膜透析－與血透相比缺點

腹膜透析治療的生存率目前仍低于血液透析。

1、容易并發(fā)腹膜炎；

2、最主要的因素是透析不充分（包括溶質(zhì)清除不夠和水清除不足）。第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四28腹膜透析－研究熱點

改善透析液的生物相容性、提高透析效率。目前臨床使用的含葡萄糖透析液生物相容性較差,其中高糖、高滲透壓、低pH值、乳酸鹽等成分以及糖基化終末產(chǎn)物)可損傷腹膜間皮細(xì)胞和腹膜毛細(xì)血管,最終導(dǎo)致腹膜硬化和失超濾率,同時腹腔葡萄糖很容易被吸收,易導(dǎo)致患者糖代謝紊亂。第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四29

腹膜透析－研究熱點各種新型腹膜透析液的研制；氨基酸透析液可改善患者營養(yǎng)不良狀況。這種腹膜透析液不含葡萄糖,其pH值在正常范圍;碳酸氫鹽透析液可糾正透析液的低pH值;葡聚糖透析液超濾率維持時間長,可改善腹膜透析患者的水平衡紊亂等。第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四30腎替代治療的方法

3、腎臟移植

腎臟移植是真正能夠完全代替腎臟功能,“治愈”終末期腎臟病的有效方法。對于尿毒癥患者來說,腎移植是恢復(fù)健康而有活力的最佳選擇。第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四31第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四32腎臟移植－存在問題供體的短缺；免疫抑制劑的副作用。第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四33七、腎替代治療方式的選擇

醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況和患者自身要求,結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件選擇適合患者的透析方式,根據(jù)患者情況的變化可改變透析方式,從腹膜透析改為血液透析或進行腎移植;也可以由血液透析改為腹膜透析或進行腎移植;若移植失敗還可再改回透析的一體化治療。第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四34八、加強ESRD患者并發(fā)癥的處理

1、腎性貧血；目前認(rèn)為重組促紅細(xì)胞生成素治療的靶目標(biāo)值是將血細(xì)胞比容提高到0.33～0.35。

2、腎性骨營養(yǎng)不良；對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的有關(guān)治療主要應(yīng)用磷結(jié)合劑和維生素Ｄ制劑;3、控制高血壓心力衰竭。第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四35九、加強ESRD患者的心理健康指導(dǎo)腎臟及心理?？频尼t(yī)護人員為患者提供心理指導(dǎo)。醫(yī)