心力衰竭及心肌梗死的護(hù)理

關(guān)于心力衰竭及心肌梗死的護(hù)理第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的定義心力衰竭是指在足夠靜脈回流的前提下，心臟的收縮功能下降，心排出量減少，組織器官灌注不足，不能滿足機(jī)體代謝需要，伴肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的臨床病理生理綜合癥，按心力衰竭的速度分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的誘因

1、感染，是最主要的誘因，如呼吸道感染常見，其次感染性心內(nèi)膜炎。

2、心律失常：特別是快速性心律失常如心房顫動(dòng)，快速型心率失常。

3、血容量增加，鈉鹽攝入過多，妊娠、過多過快的輸液、等可增加心臟負(fù)荷。

4．過度的體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)，可增加心臟負(fù)荷。

5．其他，嚴(yán)重貧血、大量失血、用藥不當(dāng)。

第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四慢性心力衰竭的癥狀1、左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)和心排血量降低癥狀：呼吸困難、咳嗽咳痰、疲倦、軟弱無力、嗜睡或失眠心悸、發(fā)紺。2、右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血癥狀：食欲不振、惡心、乏力疲倦頭暈、心慌、低垂部位水腫、頸靜脈充盈怒張、肝頸靜脈返流征陽性。第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：有心臟病體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)不引乏力、心悸呼吸困難或者心絞痛等癥狀。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限制，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀，休息后很快緩解Ⅲ級(jí)：患者體力活動(dòng)明顯受限，輕度日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀，休息較長時(shí)間后癥狀方可緩解Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀，體力活動(dòng)后加重。第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四一般護(hù)理1、休息與活動(dòng)：Ⅰ級(jí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，Ⅱ級(jí)限制活動(dòng)，Ⅲ級(jí)嚴(yán)格限制活動(dòng)Ⅳ級(jí)絕對(duì)臥床休息2、飲食適當(dāng)限制水鈉攝入、少食多餐、避免過飽、飲食清淡、易消化、富營養(yǎng)、多食蔬菜、水果、戒煙、戒酒3、保持大便通暢，防止誘發(fā)心力衰竭使心衰加重。4、改善缺氧狀況，可給予1~2L氧氣吸入5、預(yù)防肺部感染，注意保暖第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四健康教育1、教育患者糾正不良的生活方式，保持正確的疾病觀及穩(wěn)定的心理狀態(tài)2、注意避免可導(dǎo)致心力衰竭的誘發(fā)因素，如感染、過度勞累、情緒過激、鈉鹽攝入過多3、嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用藥物，隨意減量可使心力衰竭復(fù)發(fā)或加重，隨意加量可導(dǎo)致藥物中毒，告知常用藥物不良反應(yīng)，尤其是洋地黃藥物，以便患者自我監(jiān)測4、定期門診隨訪第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四急性心力衰竭癥狀呼吸窘迫、強(qiáng)迫體位、發(fā)紺、可大量粉紅色泡沫痰、兩肺布滿濕羅音和哮鳴音血壓早期可升高，隨后下降嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。、咳喘有窒息感，易產(chǎn)生瀕死恐懼心理。第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理要點(diǎn)取端坐體位心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度，予6~8L高流量吸氧，并通過50%乙醇濕化降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫消散，增加氣體交換面積。嗎啡鎮(zhèn)靜快速強(qiáng)心、利尿擴(kuò)血管保暖，穩(wěn)定情緒第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【心肌梗死的病因及發(fā)病機(jī)制】

心肌梗塞的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣）所致。當(dāng)急性心梗發(fā)生后，常伴有不同程度的左心功能不全和血流動(dòng)力學(xué)改變，主要包括心臟收縮力減弱，心排出量下降，血壓下降，心率增快或伴有心律失常，外周血管阻力有不同程度的增加，動(dòng)脈血氧含量降低等。

第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四（二）癥狀1、疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但多無明顯誘因，常發(fā)生在安靜時(shí)，程度更為劇烈，呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣疼痛，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，服用硝酸甘油類藥物無效。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而出現(xiàn)誤診的情況2、全身癥狀有發(fā)熱，體溫可升高至38℃左右，常在發(fā)病后的2-3天出現(xiàn)，可持續(xù)約1周。第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四（二）癥狀3、胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹部脹痛，亦會(huì)出現(xiàn)腸脹氣。4、心律失常見于75%-95%的病人，多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，尤以24h內(nèi)在多見。以室性心律失常多見，尤其是室性早搏易出現(xiàn)。下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四（二）癥狀5、休克主要是心源性休克。因心肌廣泛壞死，心排出量急劇下降所致。主要的臨床表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。6、心力衰竭主要表現(xiàn)為急性左心功能衰竭，可在起病的最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在梗死演變期出現(xiàn)。其發(fā)生率約為32%-48%左右，尤其是患有其他臟器疾病或老年人身上出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等。重者出現(xiàn)肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【體征】1、心臟體征心臟濁音界可正常至中度增大，心率可增快也可減慢。心律不齊，心尖部第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律，部分病人在心前區(qū)可聞收縮期雜音或喀嚓音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致。亦有部分病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音。2、血壓除急性心肌梗死早期血壓可升高外，幾乎所有病人都有血壓降低。3、其他當(dāng)伴有心律失常、休克、心力衰竭時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】2、血液檢查在發(fā)病1周內(nèi)白細(xì)胞可有所上升，中性粒細(xì)胞多在75%-90%。另外，會(huì)出現(xiàn)血沉增快。3、血清酶測定血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）發(fā)病6h內(nèi)出現(xiàn)。24小時(shí)達(dá)高峰，48～72小時(shí)后消失，陽性率為92.7%。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）發(fā)病后6～12小時(shí)升高，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～6天后降至正常。乳酸脫氫酶（LDH）發(fā)病后8～12小時(shí)升高，2～3天達(dá)高峰，1～2周才恢復(fù)正常。4、血肌紅蛋白測定血清肌紅蛋白的升高出現(xiàn)時(shí)間較CK出現(xiàn)時(shí)間略早，在4小時(shí)左右，高峰消失較CK快，多數(shù)24小時(shí)即恢復(fù)正常。第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【治療要點(diǎn)】（一）一般治療1、休息急性期臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。2、吸氧一般急性期給予持續(xù)吸氧，病情緩解后可間斷給氧，氧流量2-3L/分。3、心電監(jiān)護(hù)此類病人需收住重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）。監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度等。（二）解除疼痛盡快解除病人疼痛，常用藥：鹽酸哌替啶、嗎啡、硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。（三）再灌注心肌1、溶栓療法在起病6h內(nèi)使用纖溶酶激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓。常用藥物有尿激酶、鏈激酶。給藥的途徑可有靜脈給藥或冠脈給藥。2、急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【心梗病人的護(hù)理】（一）休息與環(huán)境1、急性期病人需絕對(duì)臥床休息1周，一切日常生活如進(jìn)食、翻身、洗漱、擦身、排便等均由護(hù)理人員協(xié)助解決。從第2周開始，無并發(fā)癥可鼓勵(lì)病人床上作四肢活動(dòng)，防止下肢血栓形成。2周后可扶病人坐起、病情穩(wěn)定病人可逐步離床，在室內(nèi)緩慢走動(dòng)。2、保持病室安靜，禁止大聲喧嘩，減少人員探視，避免不良刺激。3、夜間可關(guān)閉房間大燈，開床頭燈?？勺襻t(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)靜安神類藥物應(yīng)用。第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【心梗病人的護(hù)理】（二）疼痛的護(hù)理①臥床休息，限制探視，減少干擾，安慰病人，注意穩(wěn)定病人的情緒。告訴病人這樣做的目的，防止病情加重。②急性期可持續(xù)給予氧氣，病情穩(wěn)定后可間斷給氧，氧流量2-3L/分。③遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶或嗎啡止痛，并應(yīng)用硝酸酯類藥物。用藥注意：滴速不宜過快，根據(jù)藥品種類不同，滴速為15-30滴/分。

密切觀察病人的血壓、心率變化，詢問病人胸痛是否減輕，是否出現(xiàn)其他不適感。第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【心梗病人的護(hù)理】(三)病情觀察1、及早發(fā)現(xiàn)病情變化。如心絞痛發(fā)作規(guī)律變化，或突發(fā)嚴(yán)重的心律失常，或ST段一過性上升或明顯下降，T波倒置或增高都應(yīng)立即通知醫(yī)師，并加以嚴(yán)密觀察、搶救。2、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，加強(qiáng)病房巡視，詢問病人用藥后的反應(yīng)。3、觀察合并癥。注意有無心律失常、心源性休克、心力衰竭及其他并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率的變化。一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。

第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【心梗病人的護(hù)理】（四）飲食護(hù)理飲食宜低脂、低膽固醇、產(chǎn)氣少、富含纖維素、維生素、清淡、易消化的飲食，注意少量多餐，禁煙酒，避免飲牛奶、豆?jié){、濃茶、咖啡等刺激性食物。伴心力衰竭者應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽。發(fā)病的前1～3天應(yīng)給予半量清淡流質(zhì)為主的飲食，以后隨病情的緩解逐漸過渡到半流食、軟食、普食。（五）排便護(hù)理1、患者臥床不習(xí)慣用便盆，易產(chǎn)生便秘及排尿困難。應(yīng)鼓勵(lì)病人多吃水果和疏菜，可指導(dǎo)病人順時(shí)針揉腹，必要時(shí)應(yīng)用緩解劑，以防排便用力過猛加重心臟負(fù)擔(dān)。2、出現(xiàn)排尿困難，可讓患者聽流水聲、熱敷或輕輕按摩下腹部，促進(jìn)病人排尿。

第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【心梗病人的護(hù)理】（六）心理護(hù)理患者發(fā)病時(shí)露出焦慮、恐懼是一種應(yīng)激產(chǎn)生的情緒反應(yīng)。在搶救時(shí)，要?jiǎng)幼髅艚荩p、穩(wěn)、準(zhǔn)、快、穩(wěn)定病人情緒，主動(dòng)關(guān)心病人起居及做好生活護(hù)理。在解釋和安慰患者時(shí)，絕不能由于自己的負(fù)性心理狀態(tài)影響病人的情緒，要言語得體，語氣和藹，體貼和關(guān)心患者，從而融洽護(hù)患關(guān)系，為病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。另外，有些病人因?yàn)榘Y狀不典型，不能很好的配合治療與護(hù)理，護(hù)士應(yīng)當(dāng)能主動(dòng)給病人講解心肌梗死此疾病的相關(guān)知識(shí)，使病人從思想上重視并積極配合，促使疾病康復(fù)。

、第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【心梗病人的護(hù)理】（七）溶栓病人的護(hù)理1、作用：早期溶栓治療能有效的縮小梗塞范圍，改善左心室功能顯著降低急性心肌梗塞病人的近期和遠(yuǎn)期病死率，已成為急性心肌梗塞治療中最重要的方法之一。2、有效時(shí)間及藥物：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑在心肌梗死6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。常用藥物：尿激酶、鏈激酶等。3、溶栓禁忌癥：如消化性潰瘍、活動(dòng)性出血、大手術(shù)或外傷史、嚴(yán)重肝、腎功能不全、血壓過高等。第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【心梗病人的護(hù)理】4、溶栓護(hù)理：溶栓中，應(yīng)注意觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過敏反應(yīng)，有無皮膚粘膜和內(nèi)臟的出血及低血壓等副反應(yīng)。溶栓后，3h內(nèi)每30分鐘復(fù)查1次ECG，注意有無再灌注心律失常.觀察有無出血、過敏情況。了解疼痛緩解情況，ECG、酶學(xué)改變情況，以判斷溶栓是否成功。5、溶栓成功的指標(biāo)：胸痛2h內(nèi)基本消失；抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時(shí)以內(nèi))，或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠狀動(dòng)脈是否再通。第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【出院指導(dǎo)】1、要保持理想體重，防止病情復(fù)發(fā)。少食或禁食動(dòng)物脂肪、肥肉、動(dòng)物腦、脊髓，內(nèi)臟、蛋黃等。多食粗糧、豆類、蔬菜，各種瓜果。每日攝鹽不超過6g。要戒煙酒。飲食有節(jié)，不宜過飽。保持大小便通暢。2、運(yùn)動(dòng)要適度，每日不超6h要做有氧運(yùn)動(dòng)，如打太極拳、保健操、練氣功等。禁止爬山、登高、劃船、游泳等?；顒?dòng)量由小變大，不能過度勞累，3～4個(gè)月后可逐漸恢復(fù)工作。如若感到不適，應(yīng)立即休息。3、堅(jiān)持系統(tǒng)服藥，禁止擅自停藥，定期門診隨訪。4、要保持良好的心態(tài)，避免情志刺激。

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