心律失常緊急處理專家共識(shí)

關(guān)于心律失常緊急處理專家共識(shí)第1頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心律失常緊急處理的總體原則第2頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定：一、識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙進(jìn)行性低血壓、休克的癥狀及體征、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、意識(shí)障礙等。不應(yīng)苛求完美的診斷流程、應(yīng)追求搶救治療的效率；異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止。；嚴(yán)重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療相對(duì)穩(wěn)定者,可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷,選擇相應(yīng)治療措施。

第3頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心律失常與血液動(dòng)力學(xué)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可以是心律失常造成，也可以是在有基礎(chǔ)疾病的情況下發(fā)生心律失常所致急性心肌梗死時(shí)發(fā)生多形室性心動(dòng)過速在穩(wěn)定的慢性心功能不全的基礎(chǔ)上出現(xiàn)惡性心律失常原發(fā)性室性心律失常：如原發(fā)性室顫，先天性長(zhǎng)QT綜合征，短聯(lián)律間期室速，兒茶酚胺敏感性室速等。第4頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心律失常本身的原因：心室率過快心室停搏或無有效收縮嚴(yán)重心動(dòng)過緩合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心功能不全雖然心律失常頻率并不十分快但可造成嚴(yán)重缺血或心功能障礙加重心律失常產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)障礙的原因第5頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心律失常種類與血液動(dòng)力學(xué)之間并無明確的關(guān)系室性心律失常出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定較多多見于合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病室性心動(dòng)過速本身影響心室收縮時(shí)相室性心律失常頻率一般較快室上性快速心律失常也可產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)改變心房撲動(dòng)1:1下傳預(yù)激合并房顫合并于肥厚梗阻新心肌病的房顫不應(yīng)以有無血液動(dòng)力學(xué)障礙來判斷心律失常的性質(zhì)心律失常種類與血液動(dòng)力學(xué)第6頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四急性心律失常識(shí)別流程第7頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四二、基礎(chǔ)疾病和誘因的治療基礎(chǔ)疾病器質(zhì)性心臟病心肌缺血心力衰竭

常見誘因電解質(zhì)紊亂血?dú)夂退釅A平衡紊亂藥物因素內(nèi)分泌疾病心律失常診斷采集病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查既往有無心臟??？既往有無類似發(fā)作？本次發(fā)作的情況和時(shí)間目前用藥情況？第8頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)病情的輕重危急程度，采取不同的策略心律失常病情危急，程序需簡(jiǎn)單化，以搶救心律失常為主了解既往有無心臟病了解本次發(fā)作的時(shí)間，癥狀體檢主要是了解有無血液動(dòng)力學(xué)障礙心律失常病情較穩(wěn)定，可以較詳細(xì)地詢問病史，進(jìn)行體檢和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)疾病的診斷第9頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四基礎(chǔ)疾病和誘因的治療基礎(chǔ)疾病不但決定心律失常的預(yù)后而且決定不同的治療策略有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南的推薦進(jìn)行基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因第10頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四基礎(chǔ)疾病與治療策略第11頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四基礎(chǔ)疾病與糾正心律失常的關(guān)系第12頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四三、衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比危及生命的心律失常非威脅生命的心律失常采取積極措施加以控制追求治療的有效性考慮治療措施的安全性避免過度治療第13頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四如何處理治療矛盾心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如平時(shí)心動(dòng)過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面第14頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四如何處理治療矛盾－治療策略選擇第15頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四四、兼顧治療與預(yù)防心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議：射頻消融或起搏治療第16頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四治療與預(yù)防復(fù)發(fā)短期使用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，要考慮心律失常和藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)室性心動(dòng)過速較易于復(fù)發(fā)，尤其合并器質(zhì)性心臟病者，常需藥物維持預(yù)防房顫不易終止，有時(shí)僅可控制心室率，需要藥物維持治療若需治療室性早搏或短陣室速，往往也需要維持治療多數(shù)抗心律失常藥靜脈注射半衰期短，無法維持長(zhǎng)時(shí)間的療效，因此需要在負(fù)荷量后給靜脈滴注維持，直至口服抗心律失常藥發(fā)揮作用第17頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四五、心律失常本身的處理第18頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四對(duì)心律失常本身的處理終止心律失常:惡性的心律失常和有可能發(fā)展到惡性的心律失常，如室顫，持續(xù)單形室速。癥狀明顯的心律失常，如室上性心動(dòng)過速改善癥狀和血液動(dòng)力學(xué)：

——不終止心律失常但減慢心室率，如快速房顫，可以減輕癥狀，減少因快速心率所致的缺血或心功能不全。第19頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四抗心律失常藥物的應(yīng)用原則藥物的選擇依據(jù)基礎(chǔ)疾病心功能狀態(tài)心律失常性質(zhì)療效不滿意時(shí)建議選擇非藥物的方法：電復(fù)律或食管調(diào)搏不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物第20頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于聯(lián)合藥物治療序貫抗心律失常藥物治療的作用：在前一藥物的作用尚未完全消失的情況下使用另一種藥物，實(shí)際是聯(lián)合用藥等待前一藥物的消除再使用后一種藥物，將延緩治療的時(shí)間，病情有可能發(fā)生變化藥物的消除再不同患者中可以有很大差別聯(lián)合抗心律失常藥物治療的作用：聯(lián)合治療有可能有抗心律失常的協(xié)同作用聯(lián)合治療也可能無效，但副作用有可能疊加，產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)或傳導(dǎo)系統(tǒng)的損害第21頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于聯(lián)合藥物治療序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物適用于室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)頑固性心律失常，其他治療措施無效或不能使用需要聯(lián)合藥物治療的患者一般病情較重，情況較復(fù)雜，一定要考慮綜合治療措施（如改善一般狀態(tài)，改善內(nèi)環(huán)境，IABP,血運(yùn)重建等），不能只依賴抗心律失常藥物聯(lián)合藥物治療一定要注意安全性，注意副作用的觀察第22頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心律失常爭(zhēng)診處理總結(jié)1個(gè)穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)3個(gè)糾正基礎(chǔ)疾病誘因心律失常3個(gè)兼顧預(yù)防效益與風(fēng)險(xiǎn)藥物的選擇應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)第23頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四各種心律失常的緊急處理一、竇性心動(dòng)過速病因：心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、內(nèi)分泌功能失調(diào)等；治療要點(diǎn)：病因治療是關(guān)鍵、使用對(duì)基礎(chǔ)疾病以及竇速均有作用的藥物、病因沒根本糾正前，不應(yīng)追求心率降至正常范圍、無明顯誘因而有癥狀可適當(dāng)使用β－blocker第24頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四二、室上性心動(dòng)過速分為廣義與狹義室上速。特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)陣發(fā)性室上速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止一般有反復(fù)發(fā)作史，發(fā)作時(shí)多為規(guī)則的窄QRS心動(dòng)過速，R-R間期絕對(duì)均齊。首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動(dòng)過速的鑒別第25頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四室上性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn)在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于與房撲的鑒別。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對(duì)心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速，易與室性心動(dòng)過速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助。第26頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四室上性心動(dòng)過速的處理首先采用刺激迷走神經(jīng)的方法：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好Valsalva法鴨舌板刺激咽部致惡心

壓迫眼球（已少用）壓迫頸動(dòng)脈竇（已少用）僅在發(fā)作早期使用較好第27頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四室上性心動(dòng)過速的處理腺苷：起效快、作用消除迅速心動(dòng)過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用維拉帕米和普羅帕酮維拉帕米一般可用5mg稀釋到20ml后緩慢靜注，無效15-30分鐘再注射一次。普羅帕酮一般可用70mg稀釋到20ml后緩慢靜注，無效10-15分鐘再注射一次，總量不宜超過210mg使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過緩。上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥第28頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四食管心房調(diào)搏術(shù)可用于任何室上性心動(dòng)過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)第29頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四特殊情況下室上性心動(dòng)過速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物。伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。孕婦：需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期安全。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用第30頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四三、房性心動(dòng)過速是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動(dòng)引起可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差。房速時(shí)心率多在140-220次/分，根據(jù)其發(fā)生機(jī)制不同，分為房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速和自律性房性心動(dòng)過速。由于心房不受迷走神經(jīng)張力增高的影響，故采用刺激迷走神經(jīng)的方法不能終止心動(dòng)過速發(fā)作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露出房性P波有助于診斷。第31頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四房性心動(dòng)過速診治要點(diǎn)心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實(shí)房速的診斷。短陣房速，無明顯血液動(dòng)力學(xué)影響，可以觀察。存在引起房速的病因和誘因，應(yīng)予以處理。對(duì)持續(xù)性房速，洋地黃類和美托洛爾一般是通過不同機(jī)制延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期，增加其隱匿性傳導(dǎo)，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。部分藥物可終止房速，如普羅帕酮和胺碘酮。慢性持續(xù)性房速可造成心動(dòng)過速性心肌病，臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病，易被誤認(rèn)為心肌病引起的房速。急性處理主要以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心衰為主?？墒褂醚蟮攸S和胺碘酮控制心室率，慎用B-受體阻滯劑，可行射頻消融根治。第32頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四四、心房顫動(dòng)房顫是一種以快速、無序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。心電圖：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波；RR間期絕對(duì)不規(guī)則(房室傳導(dǎo)存在時(shí))。第33頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四病理生理AF發(fā)作時(shí)，心房的泵血功能基本喪失，可導(dǎo)致心排出量顯著下降（可達(dá)25%以上）。當(dāng)房顫的心室率持續(xù)超過130次/分時(shí)，可能導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病，其發(fā)生與心肌的能量耗竭、重構(gòu)、缺血等因素有關(guān)。AF與栓塞：AF持續(xù)48小時(shí)即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位。第34頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動(dòng)的分類首次診斷AF發(fā)作(初發(fā)房顫）陣發(fā)AF(通常小于48h)持續(xù)性AF（大于7天）長(zhǎng)程持續(xù)性AF（大于1年）永久性AF按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)分類第35頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四分類初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律長(zhǎng)期持續(xù)性(long-standingpersistent):房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但采取措施尚能重建竇性心律永久性（permanent）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期第36頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾病分類具體疾病備注急性病因可能與某些一過性的因素或急性疾病有關(guān)，如：過量飲酒、電擊、外科手術(shù)（特別是心胸外科手術(shù)）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾?。ㄈ绶蝿?dòng)脈栓塞等）、甲亢、代謝紊亂等。治療一過性因素或急性疾病，房顫可能不再出現(xiàn)心臟器質(zhì)性病變高血壓，特別是伴左心室肥大；冠心??；心臟瓣膜??；心力衰竭；心肌??；心肌腫瘤；縮窄性心包炎；肺源性心臟病和右心房特發(fā)性擴(kuò)張；等。治療這些疾病可能減少或者避免房顫的發(fā)生發(fā)展其他內(nèi)科疾病導(dǎo)致右心房壓力的疾?。涸l(fā)性/繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；內(nèi)分泌失調(diào)：如肥胖、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等；出血缺血性腦卒中等（可能通過影響神經(jīng)系統(tǒng)）。孤立性房顫無明確基礎(chǔ)疾病，機(jī)制尚不明確；其中，據(jù)推測(cè)，在老年人中，老年性心肌纖維化可能與房顫的發(fā)生有關(guān)。另外，感染致心房炎癥反應(yīng)及等可能也與房顫的發(fā)生有關(guān)。以年輕人多見家族性房顫可能與遺傳性分子缺陷相關(guān)。自主神經(jīng)的影響一般迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫更為常見，常發(fā)生在夜間或餐后，而腎上腺素能誘導(dǎo)的房顫常發(fā)生在白天或器質(zhì)性心臟病的患者。房顫發(fā)作前，反映自主神經(jīng)張力波動(dòng)的心率變異性就已經(jīng)開始出現(xiàn)變化。第37頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四臨床評(píng)估－癥狀與病史心悸、胸悶、運(yùn)動(dòng)量下降是最常見的癥狀；初發(fā)房顫中21％無癥狀。心室率超過130次/分，心排血量可減少25%以上，誘發(fā)心絞痛、急性肺水腫、急性左心衰。黑朦、暈厥。卒中。第38頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四臨床評(píng)估－體征心律絕對(duì)不整、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀。當(dāng)心室律突然規(guī)整時(shí)應(yīng)注意：恢復(fù)竇性心律演變?yōu)榉克倩蛘叻繐渫耆苑渴覀鲗?dǎo)阻滯或者交界性心動(dòng)過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。第39頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四臨床評(píng)估－心電圖心電圖：P波消失，代之以不規(guī)則的f波；頻率350－600次/分，RR間期絕對(duì)不規(guī)則(房室傳導(dǎo)存在時(shí))。第40頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四診斷要點(diǎn)快速房顫（室率超過150次/分）由于RR間期的差距較小，易被誤為室上速。較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來的f波。房顫伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過速（室速）相鑒別。若寬QRS形態(tài)一致，符合室速的特點(diǎn)，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，其前有相對(duì)較長(zhǎng)的RR，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長(zhǎng)的RR間期，以夜間睡眠時(shí)常見。若不伴有血流動(dòng)力學(xué)癥狀，其RR間期不超過5秒，無連續(xù)長(zhǎng)間歇，總體心率不十分緩慢，此種長(zhǎng)RR間期不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯，可以觀察，不做特殊處理。第41頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四房顫急性發(fā)作期的治療原則評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。處理宜個(gè)體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同?；A(chǔ)病因或誘因治療：是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略。第42頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四房顫急性的抗凝治療對(duì)所有急性房顫患者都應(yīng)評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）

第43頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四房顫急性的抗凝治療考慮復(fù)律患者，均應(yīng)抗凝治療，若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，繼續(xù)華法林治療。若未使用口服抗凝藥，應(yīng)予低分子肝素抗凝治療。房顫＜48小時(shí)，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需要長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝，（銜接方法見后）。無危險(xiǎn)因素者，不需要長(zhǎng)期抗凝。房顫＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，前三后四。房顫＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療至少4周（INR2-3）第44頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四房顫急性的抗凝治療若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)抗凝的患者若有使用華法林的指征，盡早取血查基礎(chǔ)INR，轉(zhuǎn)復(fù)后保持肝素抗凝，并開始服用華法林（一般3mg/日）。復(fù)查INR并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)達(dá)到2-3，可立即停肝素所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，無論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應(yīng)在急性期開始行房顫的抗凝治療。2周后視情況并請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診后確定抗凝治療的策略。第45頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四

危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2評(píng)分

2010ESC房顫指南/2012ESC房顫指南更新CHA2DS2VASc評(píng)分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69非瓣膜性房顫卒中危險(xiǎn)分層老新根據(jù)CHA2DS2VASc積分，≥2分需要抗凝藥物治療，1分可阿司匹林或者抗凝治療。0分不需抗栓。

第46頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四急性心房顫動(dòng)的治療心房顫動(dòng)的心臟復(fù)律心房顫動(dòng)發(fā)作<48小時(shí)常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素停用抗凝藥物長(zhǎng)期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長(zhǎng)期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周如無栓塞危險(xiǎn)因素，在心臟復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險(xiǎn)因素或醫(yī)有血栓存在，建議長(zhǎng)期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動(dòng)常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素第47頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動(dòng)的處理

節(jié)律控制還是室率控制合理的抗栓治療節(jié)律控制室率控制長(zhǎng)期、持續(xù)性癥狀持續(xù)節(jié)律控制無效陣發(fā)性持續(xù)性永久性臨床評(píng)估第48頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四房顫控制室率治療心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80～100次/分不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者：首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。第49頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四房顫的復(fù)律治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。無論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的原則進(jìn)行抗凝治療，并評(píng)價(jià)復(fù)律后的抗凝治療指征。復(fù)律后確定是否需要長(zhǎng)期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長(zhǎng)期抗心律失常藥。第50頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四房顫的復(fù)律指征伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰，合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)。

第51頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。無效十五分鐘后重復(fù)。最大可用280mg。器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定：胺碘酮:靜脈負(fù)荷，5mg/kg靜注60min（不要快?。┚S持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，持續(xù)使用至轉(zhuǎn)復(fù)，一般靜脈用藥24－48小時(shí)，若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。第52頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四近期發(fā)作的心房顫動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急診擇期直流電復(fù)律患者/醫(yī)生的選擇器質(zhì)性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(≥1.4cm)時(shí)，不應(yīng)使用伊布利特在不同臨床情況，評(píng)估患者用藥的安全性是否直流電有無藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫的復(fù)律治療第53頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）發(fā)作時(shí)藥物治療總體效果不甚理想預(yù)激合并心房顫動(dòng)心電圖需與室性心動(dòng)過速鑒別。相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷?；颊呷粲酗@性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動(dòng)。預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)第54頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓）。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。鈣通道阻滯劑復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療

預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)第55頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四四、寬QRS波心動(dòng)過速寬QRS波心動(dòng)過速是指QRS波時(shí)限≥120ms，心率>100bpm的心動(dòng)過速起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%室上性心動(dòng)過速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，占15%預(yù)激性心動(dòng)過速即逆向型房室折返性心動(dòng)過速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦?，預(yù)激性心動(dòng)過速約占總病例的5%。寬QRS波心動(dòng)過速是心血管病常見的重癥和急癥，需要緊急做出診斷并給予有效的治療，是急診心電圖領(lǐng)域重中之重的內(nèi)容第56頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四QRS波起始為R波時(shí)診斷室速，否則進(jìn)入第二步。QRS波起始r波或q波的時(shí)限>40ms為室速，否則進(jìn)入第三步。以QS波為主波時(shí)，起始部分有頓挫為室速，否則進(jìn)入第四步QRS波的Vi/Vt值≤1為室速，Vi/Vt值>1為室上速aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程鑒別寬QRS波心動(dòng)過速主要依據(jù)aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始除極向量的方向，以及起始和終末除極速度的差別而鑒別。第57頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四Brugada四步法第一步:觀察全部心前導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形,如果沒有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈RS型者,判斷為室性心動(dòng)過速。第二步:有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的R2S間距(指從R波的起點(diǎn)至S波的谷底之間的距離)。>100ms者,判斷為室速,否則進(jìn)行下一步。第三步:觀察是否有房室分離,有房室分離者判斷為室速,否則進(jìn)行下一步。第四步:觀察V1和V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài),以判斷是室速還是室上性心動(dòng)過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯。V1和V6室速的圖形為:

如呈右束支傳導(dǎo)阻滯型時(shí),V1呈R型、QR型、RS型;前耳較大的左突耳征;V6呈QS、QR或RS型,R/S<1。如呈左束支傳導(dǎo)阻滯型時(shí),V1或V2的R波時(shí)間增寬并>30ms;S波前支鈍挫,R2S間期>60ms;V6呈RS、QR型,R/S<1。第58頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四右3左1特征右3左1特征右胸和左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的圖形特點(diǎn)第59頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四寬QRS波心動(dòng)過速的治療首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過速處理。第60頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四非持續(xù)性室性心動(dòng)過速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間<30s。診治建議:無器質(zhì)性心臟?。海刺匕l(fā)性室速）

沒有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理應(yīng)注意評(píng)價(jià)是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等）。詳見多形室性心動(dòng)過速的處理。器質(zhì)性心臟病患者：很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。效果不佳且室性心動(dòng)過速發(fā)作頻繁，可以按持續(xù)性室性心動(dòng)過速應(yīng)用抗心律失常藥。第61頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四NSVT診治流程圖第62頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速定義：發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過速不間斷室性心動(dòng)過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過速第63頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動(dòng)力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持

，靜脈應(yīng)用一般3-4天，病情穩(wěn)定后逐漸減量。但減量過程中，若室性心動(dòng)過速復(fù)發(fā)，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可靜脈或口服再負(fù)荷，并適當(dāng)增加維持量。利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥伴器質(zhì)性心臟病的

持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速的治療第64頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速第65頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心室率大多為60~80次/分，很少超過100次/分。常見于急性心肌梗死再灌注治療也可見于洋地黃過量心肌炎高血鉀外科手術(shù)完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因加速性室性自主心律第66頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病加速性室性自主心律治療第67頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理多形性室性心動(dòng)過速第68頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長(zhǎng)，沒有短——長(zhǎng)——短特征患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速的特點(diǎn)第69頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四病因治療缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù)不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速第70頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四多形性室性心動(dòng)過速處理流程先天性獲得性多形性室性心動(dòng)過速Q(mào)T間期延長(zhǎng)(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速)QT間期正常多形性室性心動(dòng)過速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器去除誘因硫酸鎂補(bǔ)鉀植入臨時(shí)起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑第71頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四包括以下四種心律失常：心室顫動(dòng)無脈性室性心動(dòng)過速無脈電活動(dòng)（PEA）心臟停搏（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù)心臟驟停第72頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四室顫/無脈性室速是心臟驟停的常見形式。盡早實(shí)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇，高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要依據(jù)。盡早電復(fù)律一旦取得除顫器，立即予以最大能量（雙向波200J，單向波360J）非同步直流電復(fù)律，電復(fù)律后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個(gè)周期的按壓與通氣（30：2）后，再判斷循環(huán)是否恢復(fù)，確定是否再次需要電復(fù)律。實(shí)行至少1次電復(fù)律和2分鐘CPR后室顫/無脈室速仍持續(xù)時(shí)，可考慮靜脈腎上腺素，之后再次電復(fù)律。對(duì)CPR，電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時(shí)，可快速靜注胺碘酮，之后再次電復(fù)律，在無胺碘酮或不適用時(shí)，可靜注硫酸鎂室顫/無脈搏的室速第73頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持第74頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)僅以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用第75頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期測(cè)定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）第76頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮的應(yīng)用

用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量合計(jì)累計(jì)劑量心率血壓QTc備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣3/119806001580354068102/580.44第77頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群

器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常

第78頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。室性心動(dòng)過速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過速，頻率<180次/分且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，