心肌酶和心肌蛋白的檢測

關(guān)于心肌酶和心肌蛋白的檢測第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四概述

心臟是人體最重要的器官之一，它與血管組成人體的血液循環(huán)系統(tǒng)。擔(dān)負(fù)著氧、二氧化碳、營養(yǎng)物質(zhì)、中間代謝產(chǎn)物、激素等物質(zhì)的運輸。心血管疾病是發(fā)達(dá)國家的第一位死因。心肌損傷是指伴心肌細(xì)胞壞死的疾病，包括急性心肌梗死（心內(nèi)膜下心肌梗死，穿透性心肌梗死，非Q波性壞死）、不穩(wěn)定性心絞痛，心肌炎。急性心肌梗死（AMI）是最常見的疾病之一，且發(fā)病率呈逐年增加的趨勢。因此急性心肌梗死的早期診斷對于治療是非常重要的。第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四

有著1000萬常住人口的武漢市急性心梗死亡率在十萬分之五點三左右，意味著平均每天就有14人死于急性心梗。第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四U.S.A.RussiaEastEuropeWestEuropeChinaIndiaAustraliaSoutheastAsiaAfrica50403020100%ofalldeaths心血管疾病的死亡率AHASupplement19942004第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四美國人死亡原因分析圖LeadingCausesofDeathforAllMalesandFemalesUnitedStates:2000ATotalCVDB CancerC AccidentsDChronicLowerRespiratoryDiseasesE DiabetesMellitusF InfluenzaandPneumoniaAHA資料第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四動脈粥樣硬化暫時性腦缺血(TIA)

缺血性中風(fēng)嚴(yán)重腿部缺血不穩(wěn)定心絞痛(UA)血栓急性心肌梗死(AMI)急性冠脈綜合征(ACS)腦血管疾病外周血管疾病(PAD)斑塊形成穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行心血管疾病:

一個連續(xù)漸進的過程Adaptedfrom:

StaryH.C.Circulation.1995;92:1355-1374

FusterV.VascMed.1998;3:231-239

RossR.NEJM.1999;340:115-126心力衰竭心肌損傷斑塊第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心肌損傷標(biāo)志物CK/CK-MB集中在胞核、線粒體；cTn在肌漿中是細(xì)絲的一部分；Mb散在分布肌漿中。心肌細(xì)胞

第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四10理想的心肌損傷標(biāo)志物條件高敏感性和高特異性；主要或僅存在于心肌組織（特異），在心肌中有較高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷（敏感）能檢測早期心肌損傷，且窗口期長；能估計梗死范圍大小，判斷預(yù)后；能評估溶栓效果；檢測方法簡便快速；其應(yīng)用價值已由臨床所證實第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四11急性心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物一、傳統(tǒng)的心肌酶譜二、心肌蛋白第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四一、傳統(tǒng)的心肌酶譜第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四131、乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶

（1）

分布

細(xì)胞的胞漿和線粒體中

H4(LD1)，MH3(LD2)，M2H2(LD3)，M3H(LD4)，M4(LD5)；肝臟和骨骼肌所含LD以LD4和LD5為主心臟、腎臟和紅細(xì)胞所含的LD同工酶以LD1和LD2為主；LD的半壽期為57～170h，第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四（2）參考值總LD活性104-245U/L同工酶LD1(32.7±4.60)%LD2(45.1±3.53)%LD3(18.5±2.96)%LD4(2.90±0.89)%LD5(0.85±0.55)%LD1/LD20.45～0.7；第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四（3）臨床意義LDH增高主要見于AMI、充血性心衰和心肌炎；還見于病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、梗阻性黃疸、肌肉損傷、肌萎縮、某些惡性腫瘤（白血病，結(jié)腸癌……）等。AMI在常測酶中，LDH升高最慢（8～10h），但升高時間最長（5～10d），峰值可達(dá)10倍正常上限。在LDH同工酶中LDH1＞LDH2，并可持續(xù)到兩周（部分病例總LDH正常）。第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四162、肌酸激酶（CK）及其同工酶細(xì)胞胞質(zhì)由M和B兩種亞單位組成的二聚體CKBB(CK1)存在于腦組織中，CKMB(CK2)和CKMM(CK3)存在各種肌肉組織中；CKMB可分為MB1和MB2（為主）兩種異型

CK-MB占心肌總CK的l5%～25%（骨骼肌中為1~2%）。CK半壽期：10～12h（1）

分布第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四17CKMB的質(zhì)量檢測：1985年，單克隆抗體法，其診斷AMI較酶法更敏感、更穩(wěn)定、更快（10～40min），且可以自動化。

CK同工酶亞型：常用高壓電泳分離（快速、敏感）（2）檢測第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四18（3）臨床意義（CK及其同工酶）較早期診斷AMI、估計梗死范圍大小或再梗死。（1）％CK-MB：CK-MB/總CK（測酶活性）

總CK＞100U／L，CK-MB＞15U／L％CKMB＜6％，多考慮肌肉疾病；％CKMB在6％～25%，AMI診斷可成立；％CKMB＞25％，有CK–BB或巨型CK存在。（2）觀察再灌注的效果：溶栓后幾小時內(nèi)，

CK-MB繼續(xù)升高，然后下降（沖洗現(xiàn)象）。

第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四19CK-MB2＞1.0U/L且CK-MB2/CK-MB1＞1.5。

CK-MM3/CK-MM1＞0.5也可作為AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。（3）MB2/MB1和MM3/MM2的比值升高(正常人＜1)均可作為診斷AMI的標(biāo)準(zhǔn)之一。第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四

急性心肌梗死后心肌酶的時相變化對單純性急性心肌梗死病人第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四

心肌酶的生理變異在應(yīng)用心肌酶對AMI進行診斷時，需考慮生理因素對檢測結(jié)果的影響。1．性別：LDH在出生時為成人兩倍，隨著年齡增長逐漸下降，到14歲時達(dá)成人水平。2．年齡：3．運動：血清CK在男性明顯高于女性。升高程度和運動量及持續(xù)時間有關(guān)，也與運動者是否經(jīng)常鍛煉有關(guān)，訓(xùn)練有素的運動員，其心肌酶升高幅度小。第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四

血清心肌酶的測定對急性心肌梗死的診斷存在的不足之處：

③特異性較差①酶活性升高出現(xiàn)較晚②持續(xù)時間短第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四23二、心肌蛋白檢測肌紅蛋白心肌肌鈣蛋白脂肪酸結(jié)合蛋白第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四24（一）肌紅蛋白（myoglobin，Mb）生物化學(xué)特性Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于各種肌肉中（特異性不高），約占肌肉中所有蛋白的2％。

Mb分子量小，僅17.8kD，位于胞質(zhì)中，故AMI發(fā)生后出現(xiàn)較早釋放入血。CK-MB（84kD）LD（134kD）當(dāng)AMI病人發(fā)作后0.5～2h即升高。5～12h達(dá)高峰，18～30h恢復(fù)至正常水平。第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四25臨床應(yīng)用與評價在急性心肌梗死發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的急性心肌梗死標(biāo)志物。能用于判斷再灌注是否成功。是判斷再梗死的良好指標(biāo)：Mb消除很快在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，Mb陰性可排除急性心肌梗死（Mb的陰性預(yù)測價值為100％）。第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四26Mb與碳酸酐酶Ⅲ聯(lián)用可提高早期診斷AMI的特異性。第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四27（二）心肌肌鈣蛋白檢測肌鈣蛋白TnC：與鈣離子結(jié)合部分TnI：含抑制(ATP酶)因子部分TnT：與原肌球蛋白結(jié)合部分Tn(troponin)

cTn(cardiactroponin)：為心肌細(xì)胞所特有。1.肌鈣蛋白(Tn)的特性第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四TroponinT(39.7kD)連接肌鈣蛋白復(fù)合物至原肌球蛋白細(xì)絲TroponinC(18kD)結(jié)合鈣離子使肌肉收縮

TroponinI(22.5kD)在靜止?fàn)顟B(tài)抑制收縮

肌鈣蛋白(Troponin，Tn)第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四292.檢測方法通過cTn的特異性單克隆抗體利用化學(xué)發(fā)光及電化學(xué)發(fā)光的方法進行定量檢測利用單克隆抗體制備的免疫層析法進行定性檢測第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四303.cTnT的臨床意義用于AMI的診斷，發(fā)生6h后，敏感性達(dá)90％以上（可達(dá)5天以上）；應(yīng)用cTnT對不穩(wěn)定心絞痛病人監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)一些輕度和小范圍心肌損傷；cTnT還可用于評估溶栓療法的成功與否，觀察冠狀動脈是否復(fù)通；（雙峰的出現(xiàn)）cTnT與CK-MB均常用于判斷急性心肌梗死大?。粚τ谛募⊙?、不穩(wěn)定性心絞痛診斷，cTnT是比CK-MB敏感。評估腎功能衰竭透析者的預(yù)后升高者預(yù)后差第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四314.cTnI的臨床意義

cTnI是一個十分敏感和特異的AMI標(biāo)志物，心肌損傷后46h釋放入血；和cTnT一樣，cTnI可用于溶栓后再灌注的判斷，

cTnI可敏感地測出小灶性可逆性心肌損傷存在：不穩(wěn)定心絞痛和非Q波MI。

目前檢測的cTnI多以復(fù)合物形式存在：在AMI中90％是cTnI–cTnC復(fù)合物，5％的cTnI–cTnT。比cTnT具有更高的心肌特異性第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四32心梗發(fā)作后cTn、CK、Mb的診斷敏感度敏感性cTnCKMb癥狀發(fā)作后時間(小時)第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四33心梗后灌注成功與未再灌注病例cTnT的變化未再灌注灌注成功第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四345.心肌肌鈣蛋白的評價（優(yōu)點）cTn的敏感度及檢測特異性均高于CK，而且能檢測微小損傷（如UA、心肌炎）；有較長的窗口期，有利于診斷遲到的AMI、UA和心肌炎的一過性損傷（cTnT長達(dá)7天，cTnI長達(dá)10天，甚至14天）；雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否；與心肌損傷范圍大小相關(guān)，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療；胸痛發(fā)作6h后，血cTn濃度正?？膳懦鼳MI。符合理想的心肌損傷的標(biāo)志物條件第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四35（三）脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）

FABP是小分子量(14～l5kD)胞漿蛋白，心肌內(nèi)FABP含量（0.46mg/g心肌,）比骨骼肌組織內(nèi)豐富許多。

FABP診斷早期AMI的敏感性和特異性和Mb相近，比CK-MB高。第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四36糖原磷酸化酶（GP）三種同工酶：腦和心臟的GPB