干眼診斷和治療

關(guān)于干眼診斷和治療第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四2干眼的定義稱謂——干眼、干眼癥、干眼病、干燥性角膜結(jié)膜炎和“淚液功能障礙綜合征”（dysfunctionaltearsyndrome）等NEI(1995)由于淚液缺乏或蒸發(fā)過強導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和瞼裂部眼表損害，伴隨眼部各種不適癥狀I(lǐng)nternationalDryEyeWorkShop(2005)多種因素所致的一種淚液和眼表疾病，包括眼表不適癥狀、視力變化和淚膜不穩(wěn)定并具有潛在眼表損害，伴隨淚液滲透壓升高和眼表炎癥BehrensA,etal.Dysfunctionaltearsyndrome:aDelphiapproachtotreatmentrecommendations.Cornea.2006;25:900–907.DogruM,etal.ChangingTrendsintheDefinitionandDiagnosisofDryEyes.AmJOphthalmol,2005,104:e1-e4.第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四干眼涉及淚腺支配神經(jīng)、淚腺/副淚腺、眼表上皮細胞和淚道系統(tǒng)多病因疾病——獨立疾??？其它眼表疾病的伴發(fā)癥狀原因——年齡、糖皮質(zhì)激素/藥物應(yīng)用、感染免疫、營養(yǎng)缺乏、外傷或手術(shù)、神經(jīng)營養(yǎng)等干眼的危害——降低患者生活質(zhì)量，一般不致失明3第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四4

淚液產(chǎn)生基礎(chǔ)淚腺黏液腺杯狀細胞；Henle腺；Manz腺神經(jīng)、細胞因子、維生素A參與調(diào)節(jié)粘液分泌漿液腺Kruse腺；Wolfring腺副交感神經(jīng)、性激素、多肽如VIP、a-MSH、ACTH等調(diào)節(jié)脂質(zhì)腺瞼板腺；Moll腺；Zeis腺交感、副交感和感覺神經(jīng)、ACh,VIP和神經(jīng)多肽Y反射淚腺：眶瞼部淚腺第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四5粘蛋白層生理作用構(gòu)成由粘蛋白和無機鹽組成眼表粘蛋白亞型作用角膜上皮具有疏水親脂的特性粘蛋白具有親水核親脂兩個部分，當其親脂部位被角膜上皮細胞吸附后，可保護上皮細胞的微絨毛，同時提供新的親水表面包裹角膜表面的異物顆粒使易被排除降低淚液的表面張力，使之分布均勻第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四6淚膜(水液層)生理功能構(gòu)成水、電解質(zhì)、多肽、維生素微量元素、乳鐵蛋白、溶菌酶、免疫球蛋白、EGF、TGF-β、bFGF

和激素含無機鹽、具抗菌和免疫作用機械性沖洗清潔作用作用潤濕眼表，維持角膜透明性潤滑瞼球結(jié)膜界面，利于瞼球運動構(gòu)成光滑的光學(xué)界面營養(yǎng)角結(jié)膜上皮細胞層，供應(yīng)氧和葡萄糖第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四7淚膜(脂質(zhì)層)生理功能構(gòu)成相對厚的外層，由非極性脂質(zhì)如蠟酯、甾醇酯、碳氫化合物、甘油三酯構(gòu)成薄的極性內(nèi)層，主要由磷脂組成

作用極性脂質(zhì)在親水的水粘蛋白層和

疏水抗蒸發(fā)非極性脂質(zhì)層間構(gòu)成

一個有效表面活性劑層，防止淚液過度蒸發(fā)極性脂質(zhì)層結(jié)構(gòu)缺陷，造成非極性脂質(zhì)層漏和蒸發(fā)性干眼第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四8干眼分類脂質(zhì)不足型水液不足型混合型特殊型角膜接觸鏡——角膜知覺降低、反射淚液減少、瞬目減少導(dǎo)致蒸發(fā)提高等維生素A缺乏——杯狀細胞發(fā)育障礙和淚腺損害Sj?gren綜合征——主要是一種水液缺乏，但是meibomian腺損害導(dǎo)致蒸發(fā)過強也是一種因素第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四9水液性淚液不足（ATD）伴有Sjogren綜合征（SS）ATD

ShirmerⅡ/Ⅰ均為低分泌或無分泌染色（+），重度上皮鱗狀化生非SSATDShirmerⅠ低分泌或無分泌

ShirmerⅡ部分保留染色（±），輕度上皮鱗狀化生第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四10脂質(zhì)性淚液不足（LTD）特點淚膜破裂時間短淚液蒸發(fā)速率高（約0.43ml/分，正常0.14ml/分）淚液滲透壓高淚液清除遲緩（DTC）第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四11干眼的診斷病史引致角膜緣干細胞缺失眼疾、外傷、手術(shù)、接觸鏡、放療及嚴重感染用藥史長期服用全身藥物如抗高血壓、抗抑郁藥物等長期應(yīng)用各種滴眼液藥物過敏史工作性質(zhì)、環(huán)境（大樓空調(diào)、電腦）全身狀況、自身免疫性疾病第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四12干眼的診斷癥狀干澀、刺疼、磨砂樣感異物感疼痛感癢感眨眼頻率增加畏光視物模糊，可以隨眨眼暫時性明亮眼紅、粘性分泌物不能耐受角膜接觸鏡流淚—角膜刺激所致反射淚液第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四13干眼的診斷檢查

外眼檢查：結(jié)膜——色澤、充血、瘢痕、乳頭、瞼球粘連角膜——光澤、點染、絲狀物、角化、角膜表面粘性分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜緣新生血管瞼緣——充血、變形、腺口分泌物淚河高度——≤0.35mm第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四14淚河檢查淚河彎曲面的曲率半徑

正常（R1）＞干眼（R2）正常為＞0.5～1.0mm干眼為0.35mm第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四15臨床常用檢查方法淚液容量和分泌SchirmerⅠ(基礎(chǔ)）>10mm/5minSchirmerⅡ(反射）>10mm/5min（鼻粘膜刺激）酚紅棉絲試驗淚膜穩(wěn)定性BUT>10sec（熒光素、藍色激發(fā)光、黃色濾光片）第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四16酚紅棉絲試驗標準70ｍｍ酚紅棉絲置于下瞼穹隆部，被檢者前視15s，變紅色部分<9ｍｍ/15s為陽性置棉絲120秒鐘后取出測濕長美國人正常值為23.9±9.5ｍｍ/120ｓ日本人18.8±8.6ｍｍ/120ｓ此檢查比SchirmerTest刺激小，故結(jié)果更為可靠淚液分泌量的檢查第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四淚液質(zhì)量（粘蛋白）檢查淚液羊齒狀物試驗(MFT)用毛細滴管從下穹隆部淚河中取2－3μl淚液吹入載玻片，在室溫下干燥10-20分鐘，光學(xué)顯微鏡下觀察分級標準Ⅰ級：出現(xiàn)均勻、致密的羊齒狀分支結(jié)晶圖，分支間的空間間隔很?、蚣墸撼霈F(xiàn)的羊齒狀結(jié)晶圖的分支數(shù)量較少、形態(tài)較小，分支間的空間間隔增大Ⅲ級：結(jié)晶圖分支明顯減少，分支間的空間間隔顯著增大，增大的間隔足以形成新的結(jié)晶Ⅳ級：幾乎觀察不到羊齒狀的結(jié)晶圖，只能看見少量、不定型的結(jié)晶Ⅰ、Ⅱ級為淚膜功能正常，Ⅲ、Ⅳ級為淚膜功能異常（提示淚液中粘液成分缺乏）正常干眼患者第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四18淚液滲透壓的測定微量淚液收集管從淚河取0.1μｌ的淚液滲透壓測量儀檢測≥312mmosm/Ｌ為陽性淚液質(zhì)量的檢查第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四19淚液更新率5微升熒光素滴入結(jié)膜囊10,20,30min標準Schirmer濾紙1min，濾紙上熒光素染色長度正常：20分鐘后熒光素消失角結(jié)膜上皮損害熒光素染色虎紅染色麗絲胺綠臨床常用檢查方法第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四20眼表上皮狀態(tài)監(jiān)測熒光素染色提示角膜上皮細胞層的完整性被破壞注意:干眼最早出現(xiàn)眼表損害是發(fā)生于結(jié)膜，而不是角膜第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四21虎紅染色外眼像1（下球結(jié)膜）外眼像2（內(nèi)眥）上皮細胞缺乏粘蛋白覆蓋第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四22眼表上皮狀態(tài)監(jiān)測麗絲胺綠染色

失活變性的角結(jié)膜上皮細胞著染第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四23實驗室檢查淚液乳鐵蛋白(Lactoferrin)含量測定

——反映淚液分泌功能正常值：1.460.32mg/ml

異常：69歲1.04mg/ml70歲0.85mg/ml干眼癥患者乳鐵蛋白濃度下降隨病情惡化而持續(xù)下降乳鐵蛋白僅出現(xiàn)在反射性淚液中，對輕、中度干眼癥及淚腺功能尚好者診斷價值有限第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四24實驗室檢查淚液2球蛋白：淚腺淋巴細胞浸潤分泌血清學(xué)：查自身抗體——對SS較重要結(jié)膜印跡細胞學(xué)（ImpressionCytology)

檢查——了解眼表上皮細胞表型第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四25眼表上皮狀態(tài)監(jiān)測結(jié)膜印跡細胞學(xué)檢查取材正常結(jié)膜印跡細胞干眼結(jié)膜印跡細胞中度角化，核固縮表麻后吸干下穹隆淚液--0.2um孔徑醋酸纖維素膜輕壓顳側(cè)角膜緣2mm外結(jié)膜--60g壓力持續(xù)6秒--10%甲醛固定--PAS染色--二甲苯透明-中性樹膠封片--鏡下觀察第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四26

正常結(jié)膜上皮細胞+杯狀細胞（箭頭）第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四27KCS(脂)上皮散在，無杯狀細胞第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四28正常下方球結(jié)膜正常上皮細胞+大量杯狀細胞第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四29儀器檢查干眼儀淚膜干涉成像儀（Tearfilminterferonietry)——了解淚膜脂質(zhì)分布波前像差

總像差和高階相差增加角膜地形圖

——了解角膜表面規(guī)則性表面規(guī)則性指數(shù)SRI

表面不對稱指數(shù)SAI干眼癥均增高第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四30干眼儀檢查0級1級1級2級3級4級4級第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四31第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四32角膜地形圖檢查表面規(guī)則指數(shù)0.63睜眼10S后表面規(guī)則指數(shù)0.84正常人表面規(guī)則指數(shù)1.4睜眼10S后表面規(guī)則指數(shù)6.28干眼患者第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四33干眼的基本診斷步驟問診（自覺癥狀、患病背景：VDT、CL、LASIK）功能性視力（睜開眼注視10～20秒檢查）瞬目狀態(tài)（瞬目頻率、眼瞼閉合狀態(tài)）確定上下眼瞼位置Schirmer試驗淚河高度觀察淚膜中有無過多的碎屑和粘液BUT檢查特殊染色檢查眼表上皮有無損害其它（印記細胞、淚液結(jié)晶、乳鐵蛋白、自身抗體等）裂隙燈檢查第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四診斷方法的特異性和敏感性

棉線法SchirmerBUT淚膜鏡問卷調(diào)查特異性

85%

59%90%

83%95%敏感性

50%

89%66%

76%92%LowtherP.Dryness,TearsandContactlens.1997;pp71~81第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四35水液缺乏性干眼的治療

原則治療-------------------------------------------------

補充淚液人工淚液，自家血清保存淚液淚點封閉，膠原/硅膠塞子減少蒸發(fā)遮蓋，增加脂質(zhì)層（口服四環(huán)素或強力霉素）減少暴露增加瞬目次數(shù)，瞼緣縫合減輕炎癥CsA,糖皮質(zhì)激素增加淚液分泌性激素等-------------------------------------------------第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四36膠原塞硅膠塞第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四LTD與瞼緣炎前瞼緣炎—鱗屑性、潰瘍性、眥部后瞼緣炎—繼發(fā)于MGD，可合并葡萄球菌感染瞼板腺功能障礙(Meibomianglanddysfunction,MGD)

導(dǎo)致瞼緣炎的各種瞼板腺異常的不同臨床表現(xiàn)

脂溢性

高分泌型阻塞性

低分泌型阻塞性合并干眼第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四38第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四39第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四瞼板腺油脂的細菌培養(yǎng)藥敏試驗細菌培養(yǎng)結(jié)果眼(n)（％）無細菌生長3643.9表皮葡萄球菌2429.3金葡球菌1619.5棒狀桿菌67.3王穎，張文華，潘志強.慢性瞼緣炎與蒸發(fā)過強干眼癥的臨床觀察.中華眼科雜志，2006；42（2）：162-5.第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四藥敏試驗第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四瞼板腺油脂的細菌培養(yǎng)藥敏試驗細菌培養(yǎng)結(jié)果眼(n)（％）無細菌生長3643.9表皮葡萄球菌2429.3金葡球菌1619.5棒狀桿菌67.3第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四藥敏試驗第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四44LTD的治療治療瞼板腺功能障礙清潔眼瞼緣、熱敷、瞼板腺按摩治療瞼緣不規(guī)整、戴接觸鏡，繃帶包扎甾體、非甾體激素類抗炎藥局部抗菌素，如有細菌感染治療螨蟲感染——甲硝唑全身應(yīng)用四環(huán)素等治療全身性疾?。喝琊畀?、酒糟鼻、脂溢性皮炎、Sj?gren綜合征等脂質(zhì)替代療法第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四MGD的治療局部熱敷按摩口服強力霉素50mg，2次/日局部抗生素及脂質(zhì)替代物第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四46常見人工淚液及眼表潤滑劑

品名主要成分-----------------------------------------------------------淚然

右旋糖酐70，羥丙基甲基纖維素(HPMC-2910),硼酸鈉，PolyQuad倍然

右旋糖酐70，羥丙基甲基纖維素，

(HPMC-2910),硼酸鈉潤舒玻璃酸鈉，氯霉素,氯化芐烷胺愛麗0.1-0.3%透明質(zhì)酸鈉，氯化芐烷胺亮視0.5%羧甲基纖維素鈉(CMC),水,電解質(zhì)瀟萊威1%羧甲基纖維素鈉(CMC),水,電解質(zhì)唯地息

卡波姆940，鹽溴棕三甲銨貝復(fù)舒重組牛堿性成纖維細胞生長因子，卡波姆，氯化芐烷胺易貝重組人表皮細胞生長因子等睿保特小牛血去蛋白提取物眼凝膠___________________________________________________________第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四人工淚液選擇目的第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四（約６０％）C14（約３０％）C16（約１０％）最佳C12（約１００％）參天的選擇第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四◆方法投與液：0.001%-0.03%BAKC12,0.001%-0.03%BAKCmix,0.005%and0.03%BAKC14

動物：雄性日本白色兔＜9～10周,2.01～2.26kg＞投與：間隔30分鐘給予投與液50μL，點眼10次觀察：最后投與后１～２小時做角膜掃描電鏡觀察（n=3）◆結(jié)果:每只眼的平均得分BAK濃度0.001%0.003%0.005%0.01%0.03%BAKC120000.32.7BAK

Cmix03.3角膜上皮BAKC14nottestednottested1.3nottested3.3BAKC1200000BAKCmix00000角膜內(nèi)皮BAKC14nottestednottested0nottested0-對角膜上皮的損害：BAKC12<BAKCmix<BAKC14-對角膜內(nèi)皮的損害：任何一種試驗對象都沒有1;微絨毛輕度減少、細胞間隙破壞2;微絨毛顯著減少、30%以下的表層細胞剝離3;30%～70%的表層細胞剝離4;70%以上的表層細胞剝離5;第2層和第3層細胞的重度障礙評分BAK對兔角膜上皮和內(nèi)皮細胞的作用數(shù)據(jù)來源：參天制藥奈良眼科研究所第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四幾種玻璃酸鈉滴眼液的角膜上皮安全性的對比研究報告數(shù)據(jù)來源：北京市藥品檢驗所2006年

本實驗采用MTS法，以SV40不死性人體角膜上皮細胞的活性為指標，在相同條件下進行兩次實驗。細胞存活率（%）=供試品組實測值（ABS）/空白對照組實測值（ABS）×100%第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四愛麗點眼的安全性高來源:PMS數(shù)據(jù)第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四免疫抑制劑美國CsA的III期臨床試驗表明

（Restasis）局部滴用0.05%CsA，1天2次，使用6m干眼癥患者眼表面炎癥標志物IL-6、CD11a及HLA－DR的表達明顯降低杯狀細胞密度明顯增加SmithOculSurgNewsInt1998∶50SabbaghEyeWorld1998∶12第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四53角膜結(jié)膜干燥癥第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療腮腺導(dǎo)管移植

1951年Filato與Chevaljev首先將腮腺導(dǎo)管移植到結(jié)膜下穹窿部，行涎管-結(jié)膜顯微吻合治療重癥干眼

國內(nèi)張汗承總結(jié)了40例的腮腺導(dǎo)管移植術(shù)

缺點

腮腺分泌量大

手術(shù)技術(shù)性困難

分泌的液體與內(nèi)源性淚液在成分上存在較大差異——腮腺只分泌漿液，而真正的淚液是漿、黏液混合物第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療自體舌下腺移植：舌下腺位于口底舌下，為最小的一對大唾液腺，分泌液主要為黏液，含有少量漿液，每日分泌量約15～25ml1986年Murube5例患者進行舌下腺移植，將自體舌下腺移植到淚腺窩

結(jié)果：2例移植舌下腺壞死，3例存活的患者中1例患者Schirmer試驗由0mm增加到2mm，其余2例存活腺體無功能第55頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療